A krónikus obstruktív légúti betegség

(chronic obstructive pulmonary disease – COPD)

diagnosztikája és kezelése

A Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium ajánlása, 2000.

Összeállította:

Böszörményi Nagy György dr.

a Kollégium elnöke

a Kollégium tagjai: Ajkay Zoltán dr.,Balikó Zoltán dr.,Berta Gyula dr.,Csontos Zoltán dr.,Fónay Károly dr.,Gyurkovits Kálmán dr.,Herjavecz Irén dr.,Hutás Imre dr.,Kecskés László dr.,Koncz András dr.,Kraszkó Pál dr.,Magyar Pál dr.,Ostoros Gyula dr.,Pataki Géza dr.,Prugberger Emil dr.,Strausz János dr.,Szilasi Mária dr.,Tarján Enikô dr.,Uhereczky Gábor dr., Zsiray Miklós dr.

Akrónikus obstruktív bronchitisz és emfizéma (COPD) a felnőtt lakosság 4-7%-át érinti a fejlett ipari világban. Magyarországon pontos epidemiológiai adatok nincsenek, de a becsült betegszám 400-500.000 lehet (a tüdőgondozókban nyilvántartott szám 8-10- szerese). A hazai nyilvántartás a súlyos, időnként kórházi kezelést igénylő eseteket tartalmazza, míg az enyhébb, a megelőző, ill. hörgtágító kezelés szempontjából ígéretesebb többség ismeretlen, azaz nem kezelt és gondozott beteg.

A degeneratív kardiovaszkuláris betegségek prevalenciája az ipari világban csökken vagy stagnál, míg a COPD-prevalencia meredeken emelkedik. Egyes prognózisok szerint (WHO-Világbank, 1997.) 2020- ra a COPD a leggyakoribb halálokká válhat. A COPD kezelése drága (kb. az asztma bronchiale terápiájának 2,5-szerese – Sullivan, 1999.), ugyanakkor a jelenlegi farmakoterápiás lehetőségek hatásfoka gyenge, így ebben a betegcsoportban a megelőzés különösen kiemelkedő fontosságú.

Definíció

A krónikus obstruktív légúti betegséget (COPD) lassan és fokozatosan súlyosbodó funkciózavar (emelkedő bronchiális áramlási ellenállás) jellemzi, amely túlnyomóan irreverzibilis, jóllehet hörgtágítók vagy más kezelés hatására mérséklődhet az obstrukció.

A krónikus obstruktív bronchitisz vezető tünete a legalább két egymást követő évben, évente legkevesebb három hónapon át fennálló, produktív köhögés, amely nem szív eredetű (balkamra-elégtelenség) vagy egyéb tüdőbetegség (tüdődaganat, hörgőtágulat, stb.) következménye.

Hiperszekréció, azaz produktív köhögés légúti funkciózavar nélkül is előfordulhat (egyszerű krónikus bronchitis). A nyákmirigy hiperplázia ugyanis főként a centrális hörgők falában alakul ki, míg az obstrukció helye elsősorban a periférikus, ún. kis légutak területe. Az egyszerű krónikus bronchitisz nem kezelendő ugyan, de a későbbi bronchiális obstrukció kialakulása szempontjából magas kockázatú csoport, ezért évente spirometriás vizsgálat indokolt. Így – a legalább 3 éven át megfigyelt funkciócsökkenés alapján – a veszélyeztetett csoport elkülöníthető: normális 25-30 ml/év FEV1-csökkenés helyett ilyenkor az évi térfogatveszteség meghaladja az 50 ml-t.

Az emfizémát a terminális bronchiolustól disztálisan elhelyezkedő légterek túltágulása és ezek falának pusztulása (bullózus parenchyma-degeneráció) jellemzi, és mindez nem tüdőfibrózis kísérő jelensége.

Az asztma bronchiale – definíciójának megfelelően – reverzibilis légúti obstrukciót jelent. Olyan betegek esetében, akiknél a légúti funkciózavar megszüntethető, kizárható a COPD-diagnózis. Ugyanakkor, a krónikus asztmás betegek egy részénél jelentős mértékű irreverzibilis obstrukció alakul ki, amely nem különíthető el a COPD-től (1. táblázat). A krónikus obstruktív bronchitisz és emfizéma kórfejlődése eltérő ugyan, de általában egymáshoz társulnak, és egy adott betegben a bronchitiszes vagy emfizémás elem dominanciája megállapítható. Az obstruktív bronchitis-emfizéma (COPD) tünetegyüttes időszakosan asztmás jellemzőket mutathat.

A dohányzás a legfontosabb kockázati tényező a COPD kialakulásában (A: Fletcher és Peto, 1976.), így a dohányzás abbahagyása meghatározó jelentőségű a betegség összes súlyossági fokozatában (A: Anthonisen, 1994.). A genetikus prediszpozíció jelentőségét mutatja, hogy a dohányzók csupán 15-20%- ánál alakul ki fokozatosan súlyosbodó légúti obstrukció (COPD), ugyanakkor az e betegségben szenvedők 10%-a nem dohányzott soha.

Klinikai vizsgálat

Kórelőzmény

A dohányzás kezdete, mértéke (az esetleges leszokási kísérletek), környezeti, munkahelyi kockázati tényezők, a köhögés gyakorisága, jellege, „sípoló” légzési hang, akut légúti betegségek gyakorisága, természete, a nehézlégzés súlyossága.

Tünetek

Légúti obstrukció valószínűsíthető, amikor hallgatózással sípoló légzési hang hallható, vagy az erőltetett kilégzés hossza ł6 mp. A súlyos emfizémát a mellkas túltágulása (hordó mellkas), alacsony rekeszállás, halk légzési- és szívhangok, az inspiratórikus segédizmok aktivitása, az alsó bordaközök behúzódása belégzés közben, az ajkak szűkítő hatású csücsörítése exspiriumban („pursed- lip breathing”, auto-PEEP hatás) jellemzi.

Műszeres vizsgálatok

Mellkas-röntgen

A röntgeneltérések a betegség késői tünetei, csak súlyos emfizéma esetén diagnosztikus értékűek, ill. a peribronchiális infiltrátumok, a tág pulmonális vaszkulatúra utalhat idült obstruktív bronchitiszre. Nélkülözhetetlen azonban a mellkasröntgen más, krónikus, produktív köhögést okozó szív- és tüdőbetegség kizárása szempontjából.

Spirometria (hörgtágító előtt és után)

Nélkülözhetetlen a légúti obstrukció megléte, súlyossága, reverzibilitása mértékének megállapítása céljából (3. táblázat).

RV, CO-diffúzió

Mérésük csak különleges körülmények fennállása esetén indokolt (nagy bullák láthatók a tüdőben vagy például a légúti obstrukció mértékével nem korreláló nehézlégzés fennállása esetén).

Vérgázanalízis

Enyhe formákban elvégzése szükségtelen, de a tartós oxigénterápia kezdeményezése csak a PaO2, ill. PaCO2 ismeretén alapulhat.

Alfa1-antitripszin vizsgálat

Alfa1-antitripszin hiány mutatható ki a COPD-esetek kevesebb, mint 1%-ában. A vizsgálat indokolt, ha COPD, bazális emfizéma, terápiára rezisztens „asztma” vagy egyéb okkal nem magyarázható májcirrózis tünetei alakulnak ki 50 évesnél fiatalabb, nem-dohányzó betegben.

A COPD súlyossága

Az erőltetett kilégzési másodperctérfogat (FEV1) mérésén alapul a COPD diagnózisa mellett aktuális súlyosságának és prognózisának megítélése (2. táblázat – C, 1: ATS, 1995., Siafakas, 1995.). Egyértelműen súlyos csoport a COPD-n belül az 1 liter FEV1- érték alatti, többnyire középkorú férfiak köre.

Prevenció

A dohányzásról való leszoktatás

A dohányzás abbahagyása az egyetlen beavatkozás, amely képes lefékezni a meredek légúti funkcióvesztést COPD-ben (A, 1: Anthonisen 1994.), így az összes dohányzó betegnél meg kell kísérelni a dohányzás felfüggesztését. Amennyiben a beteg erre hajlandóságot mutat, akkor hatékony orvosi segítséget kell kapnia (tanácsadás, önsegítő, tájékoztató nyomtatványok, filmek, nikotinpótló rágógumi vagy tapasz, stb.). Magyarországon a dohányzók 40%-a próbálná meg a dohányzás abbahagyását, ha megfelelő segítséget kapna (a leszoktatás 1994. óta regisztrált eredményessége a hazai, 25.000 fős csoportban 30-40% között változott).

A legtöbb leszoktató program a nikotinmegvonási tünetek csökkentésére vény nélkül kapható nikotinpótló készítményeket, valamint újabban az USA-ban egy antidepresszáns gyógyszert (bupropiont) ajánl (A, 1: Fiore, 1996., Jorenby, 1999.). Magyarországon a Nemzeti Egészségfejlesztési Intézet (NEFI) irányításával több, mint 100 intézményben (többségük tüdőbeteg- gondozó) működik dohányzásról való leszoktatást segítő rendelés.

Tájékozódni lehet a következő ingyenes telefonszámon:(06 80) 200-042.

Pneumococcus vakcináció

A nemzetközi ajánlások többsége javasolja a vakcinációt COPD-ben 5-6 évenként, jóllehet az előnyös hatás mellett a bizonyítékok gyengék (C, 2: Fine, 1994.).

Évenkéni influenza vakcináció

A súlyos COPD exacerbációinak és egyéb szövődményeinek kivédésében 30-80%-ban hatásos (C, 1 The Advisory Committee on Immunization Practices, USA, 1997.).

Immunstimulánsok

Az OM85-BV (Broncho-Vaxom) a leggyakoribb légúti kórokozók liofilizált kivonatának keveréke, amely immunmodulátor hatású (a makrofágokat aktiválja). A COPD exacerbációinak gyakoriságát és súlyosságát ritkítja, ill. enyhíti (B, 2: Collet, 1997.).

Farmakoterápia (1. ábra)

Antikolinerg és béta-2-agonista hörgtágítók

Antikolinerg hörgtágító kúraszerű alkalmazása indokolt, ha a FEV1 nem éri el a referencia-érték 60%-át, még akkor is, ha a beteg panaszmentes (B, 2: Rennard, 1996.). Ilyen mértékű légúti funkciócsökkenés ugyanis általában nehézlégzést okoz, de a betegek egy része fokozatosan alkalmazkodik az obstrukcióhoz: panaszt nem eredményező terhelési módokat választ, vagy természetesnek veszi a légszomjat a fizikai erőfeszítés adott szintjén.

A hörgtágító kúra elindítását tehát ne a beteg panasza,hanem az obstrukció objektív súlyossága vezesse. Ezzel ellentétben a gyógyszerhatás lemérése nem alapulhat a FEV1 vagy FVC változásán: az erőltetett kilégzés alatt kialakuló hörgőkollapszus miatt az inspiratórikus kapacitás (IC) vagy vitálkapacitás (IVC) érzékenyebben jelzi a légúti funkciójavulást a FEV1-nél. Úgyanígy a beteg panaszainak csökkenése, a fizikai terhelhetőség fokozódása általában fontosabb adat COPD-ben, mint a spirometria eredménye. Az utóbbi változások különböző, Magyarországon ritkán használt, módszerekkel „objektivizálhatók” (betegnaplók, életminőség kérdőívek, 6 perces séta, stb.). Amennyiben a legalább egy hónapig tartó ipratropium kúra eredménytelen, úgy rövid hatású béta-2-agonista adagoló aeroszollal egészítjük ki a kezelést (A, 1: Chapman, 1985., Rebuck, 1987., Karpel,1990.). Az ipratropium és a rövid hatású béta-2-agonista aeroszolok a szokásos adagban egyenértékű hörgtágítók (A, 1: Tashkin, 1986.), jóllehet egyes vizsgálatok szerint az ipratropium csúcshatása és hatástartama meghaladja a béta-szimpatikomimetikumokét COPD-ben (B, 2: Braun, 1989.). Hosszú hatású béta-2-agonista aeroszolra csak akkor van szükség, ha a beteg rövid hatástartamú béta-szimpatikomimetikumokat túladagolja (naponta >12 inhaláció). A rövid hatású béta-2-agonisták ugyanis – az ipratropiummal ellentétben – nagy adagban veszélyesen növelhetik az alveolo-arteriális oxigénnyomás-különbséget súlyos COPD-ben.

Xantin származékok

A teofillin közepes hörgtágító hatása mellett javítja a mukociliáris clearence-t, csökkenti a légúti gyulladást, hiperreaktivitást és nehézlégzést, javítja a légzőizmok kontraktilitását, a jobb és bal kamrai ejekciós frakciót, a fizikai terhelhetőséget, valamint csökkenti a pulmonális arteriális nyomást (B, 2: Self, 1985., Murata, 1990.). A xantin származékok analeptikus hatása miatt a PaO2 általában emelkedik és a PaCO2 csökken, de gyakran alvászavarok és gyomorpanaszok

jelentkezhetnek.

A teofillin metabolizmusa betegenként igen eltérő lehet, farmakokinetikája nem lineáris, ezért a dózis pontos megválasztásához a teofillin szérum-szint meghatározása szükséges (4., 5. táblázat).

A nyújtott hatású xantin-készítményeknek monoterápiában való alkalmazása nem ajánlott, de béta-2-agonista és antikolinerg hörgtágító aeroszolokkal való kombinációban 8-12 µg/ml szérum-szint mellett hatásos gyógyszerek és mellékhatásaik ritkán jelentkeznek.

Kortikoszteroidok

Az orális glükokortikoidokat régóta alkalmazzák a COPD akut exacerbációiban és inhalációs szteroid alkalmazását is megkísérelték COPD olyan változataiban, ahol a betegség asztmás karaktere szembetűnő (ez utóbbi csoport a COPD-esetek legfeljebb 10- 15%-a, és sok szerző ezt a betegcsoportot asztmásnak tartja).

Csak a legutóbbi időben gyűlnek a bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy a COPD egy, az előbbinél nagyobb körében az inhalációs szteroid mérsékelheti a légúti funkció csökkenését, ritkíthatja az exacerbációk gyakoriságát, enyhítheti a panaszokat, javíthatja az életminőséget (A, 1: Calverley, 1999., Pauwels, 1999., B, 2: Grunsven, 1999., Kerstjens, 1992., Pauwels, 1999). Az újabb klinikai vizsgálatok eredményei alapján megállapítható, hogy abban a betegcsoportban várható az inhalációs kortikoszteroidok kifejezett hatása, ahol a légúti hiperreaktivitás jelentős, a beteg atopiás és mérsékelten dohányzó, valamint a FEV1 a referencia-érték kb. 70%-a (3. táblázat). E betegcsoportot több szerző „krónikus, irreverzibilis asthma bronchiale”-nek nevezi és a kb. 120.000 beteget számláló magyar felnőtt asztmás-nyilvántartásban sok ezer ilyen beteg van.

Mukolitikumok

A fokozott légúti váladéktermelés a COPD egyik vezető tünete, ezért számos vegyület hatását vizsgálták annak céljából, hogy a köpetürítést megkönnyítsék és így a légúti vezetőképességet javítsák:

• a dohányzás abbahagyása a hiperszekréció csökkentésének leghatékonyabb módszere,
• az antikolinerg hatású és béta-agonista hörgtágítók, valamint a xantin-készítmények is jelentősen javítják a tüdő öntisztulását,
• az N-acetilcisztein, karbocisztein, bromhexin, ambroxol in vitro csökkenti a nyák viszkozitását, de klinikai hatásukat nem támogatják egyértelmű bizonyítékok (ugyanakkor az N-acetilcisztein erős antioxidánsként ritkítja a COPD akut exacerbációinak jelentkezését és a lefolyás súlyosságát is mérsékeli – B,2: Boman, 1983.),
• a DNS-t bontó enzim (alfadornase) hatása bizonytalan COPD-ben, miközben cisztás fibrózisban alkalmazása bizonyítottan előnyös.

A COPD akut exacerbációinak

kezelése

A krónikus bronchitisz akut exacerbációinak oka összetett: vírusinfekció vagy a légszennyezés fokozódása súlyosbíthatja a krónikus légúti gyulladást, amely viszont megkönnyíti másodlagos bakteriális infekciók kialakulását (amelyek forrása a felső és alsó légúti bakteriális kolonizáció). Az akut exacerbáció súlyos tüneteit utánozhatják a következő társbetegségek: pneumónia, pneumothorax, balkamraelégtelenség, tüdőembólia, felső légúti obstrukció, progrediáló bronchusrák, altatószer-mérgezés, cukorbetegség, éhezés, agyvérzés, stb.

Ezek kizárása legtöbbször csak kórházi-klinikai osztályon lehetséges. A COPD akut exacerbációi idején a mély légúti váladékmintákból kitenyészthető kórokozók a gyakoriság sorrendjében: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae és Moraxella catarrhalis. Az akut exacerbációk enyhe eseteinek spontán gyógyhajlama jó. Antibiotikus kezelés csak akkor indokolt, ha a következő négy tünet közül legalább kettő fennáll (B, 1: Anthonisen, 1987.):

• fokozódó mennyiségű, purulens köpet ürül,
• a tüdőfunkció romlása, a légzési panaszok súlyosbodása,
• a beteg lázas,
• leukocitózisa van.

Terápia

Jó Haemophilus influenzae elleni hatással rendelkező antibiotikum 7-10 napon át (béta-laktamáz gátlóval kombinált aminopenicillinek, szulfametoxazol/trimetoprim, orális, második generációs cefalosporinok, Pneumococcusokra is ható fluorokinolonok), (6. táblázat).

Hörgtágítók

A fenntartó kezelés módosítása szükséges, ha az obstrukció fokozódik. A legmagasabb ajánlható adag rövid hatású béta-2-agonista adagoló aeroszolból 300-400 µg 1-2 óránként, amíg a panaszok nem enyhülnek (B, 1: Karpel, 1990.). A mellékhatások (tremor, tachikardia, szívritmus-zavarok) fokozódnak a dózis emelésével. Ugyanígy a béta-szimpatikomimetikum adagjának óvatos titrálása ajánlott, ha a beteg koronária-betegségben, balkamra-elégtelenségben szenved vagy tudomásunk van korábbi aritmiás epizódokról.

Az ipratropium bromid hatása hasonló mértékű a COPD exacerbációiban a rövid hatástartamú bétaszimpatikomimetikumokéhoz, de monoterápiaként csak akkor ajánlható, ha egy beteg esetében a béta-2- agonista aeroszol effektivitása gyenge, vagy a beteg nem tolerál nagy adagokat az utóbbi gyógyszerből. Az ipratropium bromid maximális dózisa adagoló aeroszolból 3-4×20 µg 3-4 óránként (a gyógyszer csúcshatása lassabban épül fel és tovább tart, mint a béta-2-agonistáké). Az ATS (1995.) ajánlása szerint magasabb dózisok is adhatók (6-8×20 µg 3-4 óránként), mivel a szisztémás toxicitás veszélye csekély (B, 1: Rebuck, 1987., Karpel, 1990).

Az adagoló aeroszolokat ajánlott minden esetben kb. 600-800 ml köbtartalmú toldalékkal („spacer”) használni!

Az orális kortikoszteroidok alkalmazása a COPD akut exacerbációiban igen elterjedt, de ezen gyakorlat eredményességét csupán néhány klinikai vizsgálat támogatja (B, 2: Emerman, 1989., Rubini, 1994., Niewoehner, 1999., Davies, 1999.).

A következő esetekben ajánlott szisztémás hatású kortikoszteroid adása COPD akut exacerbációiban:

• a beteg röviddel az exacerbáció előtt hagyta abba a szteroid szedését,
• a betegnél korábban, hasonló helyzetben jó hatású volt a szteroid,
• az oxigén-szaturáció Ł90%,
• a csúcsáramlás (PEF) Ł100 liter/perc,
• a beteg nem reagál kellően a hörgtágító kezelésre.

Az ajánlott orális kortikoszteroid általában metilprednizolon: dózisa naponta 0,6-0,8 mg/testsúlykg.

A beteg állapotának stabilizálódását követően meg lehet kezdeni az adag óvatos csökkentését a legalacsonyabb hatásos dózisig, ill. a gyógyszer elhagyásáig.

A kórházi kezelés indikációi

A COPD exacerbációinak súlyos esetei kórházi kezelést indokolnak, amelynek kritériumai a következők:

• a beteg zavart, aluszékony,
• nyugalomban légszomja van,
• a légzésszám >25/perc,
• pulzusszám >110/perc,
• mélyülő cianózis,
• az inspiratórikus segédizmok használata.

A tudatzavar önmagában, míg a többi tünetből kettő megléte indokol kórházi beutalást (C, 2: Siafakas, 1995.). Ugyanígy kórházi beutalás ajánlott akkor, ha a COPD exacerbációjának súlyossága az előbbinél enyhébb ugyan, de a beteg otthoni ápolása, felügyelete megoldhatatlan.

A kórházi kezelés alatt is az előbb felsorolt farmakoterápiás ajánlások az irányadóak. A kompresszoros, Venturi-elven működő porlasztókból – a típustól függően – az adagoló aeroszolban alkalmazott dózis 2-12-szeresét kell a betegnek inhalálni ahhoz, hogy a légúti hatás azonos legyen. Motoros porlasztó alkalmazása csak akkor indokolt, ha a toldalékkal kombinált adagoló aeroszol használatára a beteg képtelen. Főként a koncentrált, általában 20 ml-es üvegben tárolt béta-2-agonista oldatok hígítása és adagolása veszélyes otthoni környezetben (Magyarországon nincsen forgalomban ún. dozírozott forma), így főként a ß2-receptor agonista hörgtágítók porlasztása elsősorban kórházban ajánlott (7. táblázat).

Folyamatos oxigén-kezelés

A tartós otthoni oxigén-kezelés súlyos, előrehaladott COPD okozta hipoxia esetén átlagosan 6-7 évvel megnyújtja az élettartamot (A: Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group – NOTT, 1980.). A kontrollált MRC vizsgálatban résztvevők körében a túlélés 25%-ról 41%-ra emelkedett, a naponta a 12 órát meghaladó oxigén-pótlás meggátolja a pulmonális hipertónia progresszióját, policitémia kialakulását, valamint kifejezetten javítja az életminőséget (A: Medical Research Council Working Group – MRC, 1981.).

A tartós otthoni oxigén-kezelést pulmonológus szakorvos javasolhatja – általában intézeti kezelést követően – akkor, ha a beteg klinikai szempontból kiegyensúlyozott állapotában, optimális farmakoterápia mellett ezt a PaO2 és a SaO2 értéke szükségessé teszi.

Tartós otthoni oxigén-kezelés indokolt, ha a PaO2 7,3 kPa-nál (55 Hgmm-nél) vagy a SaO2 nyugalomban 85%-nál alacsonyabb. Az otthoni oxigénkezelés javallatát nem elég egy mérés eredményére alapozni, hanem legalább két, 3 hét időkülönbséggel végzett vizsgálat eredményét kell tekintetbe venni. Jóllehet a pulzus-oximetria alkalmas arra, hogy a hipoxémia fennállását kizárjuk, a tartós oxigénterápia csak a nyugalmi PaO2 mérésén alapulhat, miután 30 percen át, nyugalomban, szobalevegőt lélegzett a beteg. A pulzus-oximetria később az oxigén-adagolás korrekciójában segíthet.

Az olyan betegek akár felénél, akiknél az oxigénpótlást hibásan, dekompenzált állapotukban kezdeményeztük, az otthoni oxigénpótlás néhány hét után feleslegessé válhat.

A dohányzás folytatása magas biztonsági kockázatot jelent otthoni oxigén-kezelés esetén, emellett a terápia előnyei általában nem érvényesülnek, ha a beteg folytatja a dohányzást és a karboxihemoglobin-szint emelkedett marad.

Amennyiben a PaO2 magasabb ugyan (7,3- 8,0 kPa vagy 55-60 Hgmm között), de ennek ellenére dekompenzált pulmonális hipertenzió tüneteit észleljük, akkor a tartós otthoni oxigénkezelés mérlegelendő. Ilyenkor a kép hátterében obstruktív alvási apnoe szindróma okozta éjszakai deszaturációk gyanúja is fel kell merüljön. Az éjszakai pulzus-oximetriás mérés általában elegendő, hogy az alvás alatti artériás oxigén-deszaturációs epizódokat kimutassuk (bizonytalan esetben poliszomnográfiás vizsgálat is szükségessé válhat).

Az általában orrszondán keresztül adagolt (O2-palackból percenként kb. 0,5-2,0 l, oxigénkoncentrátorból 2-4 liter) oxigénterápiát naponta legalább 15 órán át kell folytatni, hogy a klinikai tünetekre, túlélésre kifejtett előnyös hatások érvényesüljenek (A, 1: NOTT, 1980., MRC, 1981.). Oxigénpótlás mellett a vérgáznyomásokat gondosan ellenőrizni kell: a rotamétert úgy kell beállítani, hogy a PaO2 8 kPa (60 Hgmm), a SaO2 90% fölé emelkedjen anélkül, hogy a PaCO2 növekedése meghaladná a 2,0 kPa-t (15 Hgmm-t).

Javasolt, hogy a tartós otthoni oxigén-kezelés hatását félévente a terápiát kezdeményező orvos ambuláns vizsgálattal ellenőrizze. A legolcsóbb oxigénforrás az O2-koncentrátor, amelyet pulmonológus szakorvos vagy annak javaslatára háziorvos írhat fel. Az oxigénpalackok bérlete olcsó ugyan és a gyors palackcsere Budapesten és a nagyobb vidéki városokban megoldott, de a nagyméretű (3 m3-es) palack is, napi 15 órán át tartó oxigénadagolás mellett, 2-3 nap alatt kiürül, így a koncentrátornál sokkal drágább. A cseppfolyós oxigénellátó-rendszerek lehetővé teszik a beteg lakáson kívüli mozgását, bérletük drága, viszont csak 10-14 nap alatt ürülnek ki (jelenleg Magyarországon ezt az oxigénforrást nem támogatja az Országos Egészségbiztosítási Pénztár). A transtracheális oxigénpótlás invazív beavatkozás Európában nem terjedt el, jóllehet az orrjáratok obstrukciója vagy refrakter hipoxémia esetén hatásosabb az előbbi adagolási módszereknél.

Légzésrehabilitáció

A pulmonológiai rehabilitáció komplex folyamatában (állapotfelmérés, farmakoterápia, légzőtorna, expektorációs és inhalációs technikák, mellkasi fizioterápia, terhelési tréning, diétás tanácsadás, pszichoszociális támogatás, betegoktatás) a rendszeres dinamikus tréning csak az egyik komponens, de hatásosságát illetően az újabb bizonyítékok egyértelműek (A, 1: Casaburi, 1998., Lacasse és mtsai., 1996- 1997.). Az edzési program megtervezésének és a kardiális kockázat pontos becslésének előfeltétele az, hogy először kardiopulmonális terheléses vizsgálat történjen. Ezután a kondícionáló tréning, ellenőrzött feltételek mellett, akár egy pulmonológiai járóbeteg- rendelésen is folyhat. Már 6-8 hetes, hetente 3-5 alkalommal végzett, 30-45 perces kerékpárergométeres vagy járószalag tréning jelentősen javíthatja a fizikai terhelhetőséget anélkül, hogy a nyugalmi légzésfunkciós értékek változnának (Casaburi, 1998.). A pulmonológiai rehabilitációról külön, részletes módszertani ajánlás készül.

Irodalom

1. Agertoft L. és mtsai.: Posterior subscapular catarcts, bruises and hoarseness in children with asthma receiving long-term treatment with inhaled budesonide. Eur. Respir. J. 12, 130-5, 1998.

2. Albert R. K., Martin T. R., Lewis S. W.: Controlled clinical trial of methylprednisolone in patients with chronic bronchitis and acute respiratory insufficiency. Ann. Intern. Med. 92, 753-58, 1980.

3. American Thoracic Society: Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Care Med. 152, S77-121, 1995.

4. Anthonisen N. R., Connett J. E., Kiley J. P. és mtsai.: Effects of smoking intervention and the use of an inhaled anticholinergic bronchodilator on the rate of decline of FEV1. The Lung Health Study. JAMA 272, 1497-505, 1994.

5. Anthonisen N. R. és mtsai.: Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 106, 196- 204, 1987.

6. Aubier M. és mtsai.: Effects of administration of O2 on ventilation and blood gases in patients with chronic obstructive pulmonary disease during acute respiratory failure. Am. Rev. Respir. Dis. 122, 747-54, 1980.

7. Balter M. S. és mtsai.: Recommendations on the management of chronic bronchitis. A practical guide for Canadian Physicians. Can.Med. Assoc. J. 151 (suppl.), 5-23, 1994.

8. Berry R. B. és mtsai.: Nebulizer vs. spacer for bronchodilator delivery in patients hospitalized for acute exacerbations of COPD. Chest 96, 1241-1246, 1989.

9. Boman G., Backer U., Larsson S. és mtsai.: Oral acetylcysteine reduces exacerbation rate in chronic bronchitis: a report of a trial organized by the Swedish Society for Pulmonary Diseases. Eur. J. Respir. Dis. 64, 405-415, 1983.

10. Bone R. C., Pierce A. K., Johnson R. L.: Controlled oxygen administration in acute respiratory failure in chronic obstructive pulmonary disease: a reappraisal. Am. J. Med. 65, 896-902, 1978.

11. Bourbeau J., Rouleau M., Boucher S.: Randomised controlled trial of inhaled corticosteroids in patients with chronic obstructive pulmonary diseases. Thorax 53, 477-82, 1998.

12. Braun S. R., McKenzie W. N., Copeland C. és mtsai.: A comparison of the effect of ipratropium and albuterol in the treatment of chronic airways disease. Arch. Intern. Med. 149, 544-547, 1989.

13. Calverley P. M. A., Burge P. S., Jones P. W. és mtsai az ISOLDE Group nevében: Effect of 3 years’ treatment with fluticasone proprionate in patients with moderately severe COPD. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 159, A524, 1999.

14. Casaburi R.: Special considerations for exercise training in chronic lung disease. In ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription (pp. 334-339), Williams Williams, 1998.

15. Campbell E. J.: The J. Burns Amberson Lecture: The management of acute respiratory failure in chronic bronchitis and emphysema. Am. Rev. Respir. Dis. 96, 626-639, 1967.

16. Celli B. R., Snider G. L., Heffner J. és mtsai.: Standards for the diagnosis and care of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 152, S77-120, 1995.

17.Chapman K. R., Smith D. L., Rebuck A. S.: Hemodynamic effects of inhaled ipratropium bromide alone and combined with an inhaled beta2-agonist. Am. Rev. Respir. Dis. 132, 845-847, 1985.

18. Collet J. O., Shapiro P., Ernst P. és mtsai.: Effects of an immunstimulating agent on acute exacerbations and hospitalizations in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 156, 1719-1724, 1997.

19. Devine E. C., Rearcy J.: Meta-analysis of the effects of psycho-educational care in adults with chronic obstructive pulmonary disease. Patient Education and Counseling 29, 167-178, 1996.

20. Emerman C. L., Connors A. F., Lukens T. W. és mtsai.: A randomized, controlled trial of methylprednisolone in the emergency treatment of acute exacerbations of COPD. Chest 95, 563-567, 1989.

21. Failing L. J.: Pulmonary rehabilitation – physical modalities. Clin Chest Med 7, 599-618, 1986.

22. Fletcher C., Peto R.: The natural history of chronic airflow obstruction. Br. Med. J. 1, 1645-8, 1977.

23. Fine M. J., Smith M. A., Carson C. A. és mtsai.: Efficacy of pneumococcal vaccination in adults. A meta-analysis of controlled trials. Arch. Intern. Med. 154, 2666-77, 1994.

24. Fiore M. C., Bailey W. C., Cohen S. C. és mtsai.: Smoking cessation. Clinical practice guideline (no. 18), Rockville, Md., Agency for Health Care Policy and Research (no. 96-0692), April 1996.

25. Fletcher C., Peto R., Tinker C. és mtsai.: The natural history of chronic bronchitis and emphysema. Oxford University Press, Oxford-New York, 1976.

26. Grunsven P. M., van Schayk C. P., Derenne J. P. és mtsai.: Long-term effects of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: a meta-analysis. Thorax 54, 7-14, 1999.

27. Jorenby D. J., Leischow S. J., Mitchell A. és mtsai.: A controlled trial of sustained-release bupropion, a nicotine patch, or both for smoking cessation. N. Engl. J. Med. 340, 685-691, 1999.

28.Karpel J. P., Pesin J., Greenberg D. és mtsa.: A comparison of the effects of ipratopium bromide and metaproterenol sulfate in acute exacerbations of COPD. Chest 98, 835-839, 1990.

29.Kerstjens H. A., Brand P. L., Hughes M. D. és mtsai.: A comparison of bronchodilator therapy with or without inhaled corticosteroid therapy for obstructive airways disease. N. Engl. J. Med. 327, 1413-19, 1992.

30. Kirilloff L. H., Owens G. L., Rogers R. M. és mtsa.: Does chest physical therapy work? Chest 88, 436-444, 1985.

31.Kuhl D. A., Agiri O. A., Mauro L. S.: Beta2-agonists in the treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Pharmacother. 28, 1379-1388, 1994.

32. Lacasse Y., Wrong E., Guyatt G. H. és mtsai.: Meta-analysis of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease. Lancet 348, 1115-1119, 1996.

33. Lacasse Y., Guyatt G. H., Goldstein R. S.: The components of a respiratory rehabilitation program. A systematic review. Chest 111, 1077-1088, 1997.

34. Lloberes P., Ramis L., Montserrat J. M. és mtsai.: Effect of three different bronchodilators during an exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 1, 536-539, 1988.

35. Maguire G. P., Newman T., DeLorenzo L. J. és mtsai.: Comparison of a hand-held nebulizer with metered dose inhaler-spacer combination in acute pulmonary disease. Chest 100, 1300-1305, 1991.

36. Medical Research Council Working Group MRC: Long term domiciliary oxygen therapy in chronic hypoxic cor pulmonale complicating chronic bronchitis and emphysema. Lancet i, 681-6, 1981.

37. Murata G. H., Gorby M. S., Chick T. W. és mtsai.: Aminophylline in the outpatient management of decompensated chronic obstructive pulmonary disease. Chest 98, 1346-1350, 1990.

38. Mushlin A. L., Black E. R., Conolly C. A. és mtsai.: The necessary length of hospital stay for chronic pulmonary disease. JAMA 266, 80-83, 1991.

39. Nocturnal Oxygen Therapy Trial Group NOTT: Continuous or nocturnal oxygen therapy in hypoxaemic chronic obstructive lung disease. A clinical trial. Ann Intern Med. 93, 391-398, 1980.

40.O’Driscoll B. R., Taylor R. J., Horsley M. G. és mtsai.: Nebulized salbutamol with and without ipratorpium bromide in acute airflow obstruction. Lancet 1, 1418-1420, 1989.

41. Pauwels R. A., Löfdahl C-G., Laitinen L. A. és mtsai.: Effect of longterm inhaled budesonide in patients with mild chronic obstructive pulmonary disease who continue smoking. The EUROSCOP study. N. Engl. J. Med. 340, 1948-53, 1999.

42. Postma D. S., Steenhuis E. J., van de Weele L. Th. és mtsa.: Severe chronic airflow obstruction: can corticosteroids slow down progression? Eur. J. Respir. Dis. 67, 56-64, 1985.

43. Rebuck A. S., Chapman K. R., Abboud R. és mtsai.: Nebulized anticholinergic and sympathomimetic treatment of asthma and chronic obstructive airways disease in the emergency room. Am. J. Med. 82, 59-64, 1987.

44. Rennard S. I., Serby C. W.: Extended therapy with ipratropium is associated with improved lung function in patients with COPD: a retrospective analysis of data from seven clinical trials. Chest 110, 62- 70, 1996.

45. Rice K. L. Leatherman J. W., Duane P. G. és mtsai.: Aminophylline for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. A controlled trial. Ann. Intern. Med. 107, 305-309, 1987.

46. Rubini F., Rampulla C., Nava S.: Acute effect of corticosteroids on respiratory mechanics in mechanically ventilated patients with chronic airflow obstruction and acute respiratory failure. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 149, 306-310, 1994.

47. Saint S., Bent S., Vittinghoff E. és mtsai.: Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta-analysis. JAMA 273, 957-960, 1995.

48. Self T. H., Ellis R. F., Davies H. L. és mtsai.: Early use of oral theophylline in hospitalized chronic obstructive pulmonary disease patients: cost containment through medical education. Drug Intell. Clin. Pharm. 19, 749-53, 1985.

49. Selroos O., Löfroos A-B., Niemistö M. és mtsai.: A course of oral prednisolone does not predict the long-term response to an inhaled corticosteroid in patients with COPD. The First Independent Multidisciplinary Meeting on COPD, Birmingham, 1998.

50. Shrestha M., O’Brien T., Haddox R. és mtsai.: Decreased duration of emergency department treatment of chronic obstructive pulmonary disease exacerbations with the addition of ipratropium bromide to beta2-agonist therapy. Ann. Emerg. Med. 8, 1206-1209, 1991.

51. Siafakas N. M., Vermeire P., Pride N. B. és mtsai.: Optimal assessment and management of chronic obstructive pulmonary disease COPD. Eur. Respir. J. 8, 1398-1420, 1995.

52. Taskin D. P., Ashutosh K., Bleeker E. R. és mtsai.: Comparison of the anticholinergic bronchodilator ipratropium bromide with metaproterenol in chronic obstructive pulmonary disease: a 90 day multicenter study. Am. J. Med. 81 (suppl. 5A), 81-89, 1986.

53. Siefkin A. D.: Optimal pharmacologic treatment of critically ill patients with obstructive pulmonary disease. Am. J. Med. 100, 54S- 61S, 1996.

54. The COPD Guidelines Group of the Standards of Care Committee of the BTS: BTS Guidelines for the Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Thorax 52 (suppl. 5), S1-28, 1997.

55.Thompson W. H. és mtsai.: Controlled trial of oral prednisone in outpatients with acute COPD exacerbations. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 154, 407-412, 1996.

56. Wilson D. O., Rogers R. M., Openbrier D.: Nutritional aspects of chronic obstructive pulmonary disease. Clin. Chest Med. 7, 643-56, 1986.

57.Wrenn K., Slovis C. M., Murphy F. és mtsai.: Aminophylline therapy for acute bronchospastic disease in the emergency room. Ann. Intern. Med. 115, 241-247, 1991.

1. táblázat: Különbségek a COPD és az asztma bronchiale között

	COPD	Asztma
Tünetek	lassan progrediáló	epizódikus
Szövődmények	a súlyos esetekben cor pulmonale	cor pulmonale soha
Hörgtágító hatás (FEV1)	<12%	>12%
PEF-variabilitás	<15%	>15%
Szteroid-hatás	<12%	>12%
Gyulladás	neutrofil	eozinofil

2. táblázat: A krónikus obstruktív bronchitis és emfizéma súlyossági fokozatai European Respiratory Society, 1993, *a referencia-érték százalékában

FEV1 *		Tünetek
Enyhe
	60-80%	reggeli köhögés, a légzési panaszok minimálisak
Mérsékelt
	40-59%	mérsékelt fizikai terhelés mellett nehézlégzés, köhögés, gyengült légzési hang, időnként sípoló-ziháló légzés
Súlyos
	<40%	nehézlégzés min. fizikai terhelés mellett/nyugalomban, a tüdők hiperinflációja, sípoló légzési hang, köhögés, cianózis, ödémák, gyakran policitémia

3. táblázat: A légúti obstrukció reverzibilitásának vizsgálata

Akut* (inhalált hörgtágítóval)	Krónikus* (szisztémás hatású kortikoszteroiddal)
A tüdőfunkciós méréseket klinikai remisszióban kell elvégezni, a vizsgálatot megelőző 24 órában a beteg retard teofillint, elhúzódó hatású szimpatikomimetikumot, a mérés előtt legkevesebb 6 órával rövid hatású béta-receptor agonista hörgtágítót nem kaphat.	A spirometriás értékeket két hetes szisztémás metilprednizolon kúra (naponta 0,5-1,0 mg/testsúlykg) előtt és után kell meghatározni. Ugyanez elvégezhető 6 héten át tartó, nagy-dózisú inhalációs kortikoszteroiddal (legalább 1200 µg/nap) is.
Diagnosztikus cél az asztmás betegek elkülönítése.	Pozitív reverzibilitási próba esetén, inhalációs szteroid tartós alkalmazása indokolt.
Prognosztikus cél a hörgőtágítás után mért FEV1 dokumentálása.
Ajánlott hörgtágító adagok 2,5-5,0 mg salbutamol, 5-10 mg terbutalin inhalációban, majd 15’ múlva mérés, vagy 0,5 mg ipratropium bromid inhalációja után 30’-cel mérés. A kiindulási FEV1-értéket 12%-kal meghaladó, de legalább 200 ml-es FEV1-növekedés értékelhető reverzibilitásként.
Megjegyzés: *a reverzibilitás kritériumai akut és krónikus kísérletekben ugyanazok.

4. táblázat: A teofillin adagolási ajánlása 6 hónapnál idősebb gyermekek és felnőttek számára, ahol a teofillin-clearence feltételezhetően normális

Testsúlykg-ra számított

maximális adag

Bevezető dózis	10 mg/testsúlykg/nap maximum 300 mg/nap	jó tolerancia esetén, 3 nap múlva emelt adag
Első dózis-emelés	13 mg/testsúlykg/nap maximum 450 mg/nap	ugyanaz, mint fent
Második dózis-emelés	16 mg/testsúlykg/nap maximum 600 mg/nap	a szérum-koncentráció mérése a legmagasabb tolerált dózis után 3 nappal
Se teofillin-koncentráció	10 µg/ml-nél alacsonyabb	25%-os dózis-emelés
	10-15 µg/ml	változatlan adag
	15,1-19,9 µg/ml	10% dózis-csökkentés
	20-25 µg/ml	a következő adagot kihagyni, alacsonyabb dózissal folytatni

5. táblázat: A teofillin metabolizmusa COPD-ben

(*magas, **igen magas kockázat)

Fokozott	Csökkent
dohányzás**	artériás hipoxémia
antikonvulzív szerek	(<6,0 kPa)**
rifampicin	respiratórikus acidózis*
	pangásos szívbetegség*
	májcirrózis
	erythromycin**
	ciprofloxacin (az ofloxacin nem)
	cimetidin (a ranitidin nem)
	vírusfertőzések
	idős kor*

6. táblázat: Ajánlás a krónikus bronchitisz akut exacerbációinak antibiotikum kezelésére

Kritériumok/kockázat	Patogének	Kezelés
1. Akut tracheobronchitisz normális légúti funkció	általában vírusok	nem szükséges (tetracyclin vagy makrolid adása mérlegelendő – M. pneumoniae, C. pneumoniae?)
2. Egyszerű krónikus bronchitisz FEV1 >60% produktív köhögés (purulens köpet)	H. influenzae, M. catarrhalis S. pneumoniae (vs. béta-laktám rezisztencia)	aminopenicillin makrolid-származék
3. Szövődményes krónikus bronchitisz FEV1 <60% Purulens köpetürítés, idős kor, évente legalább 4 exacerbáció, társbetegségek	H. influenzae, M. catarrhalis S. pneumoniae (a béta-laktám laktamáz rezisztencia általános)	kinolon, penicillin + béta inhibitor, II. vagy III. generációs cefalosporin, makrolidok/azalidek
4. Krónikus bronchiális infekció 3. +folyamatos purulens köpetürítés egész éven át	lásd fent + Enterobaktériumok, Ps. aeruginosa	ciprofloxacin vagy II. vagy III. generációs fluorokinolon

7. táblázat: A COPD akut exacerbációinak kezelése porlasztott broncholitikumokkal1. Az aeroszol terápiát Venturi-elven működő porlasztóval célszerű folytatni, mivel az ultrahang-gerjesztésű aeroszol bronchospazmust okozhat. A kórházi felvételkor, majd ezt követően 4-6 óránként adagolt hörgtágítók ajánlott adagjai az alábbiakban láthatóak.

Atrovent 0,025%-os oldat

1-2 ml (0,25-0,5 mg) + 2-3 ml fiziológiás sóoldat, naponta 4×

Berodual oldat (1 ml-ben 0,25 mg ipratropium bromid + 0,5 mg fenoterol)

1-2 ml + 2-3 ml fiziológiás sóoldat, naponta 4×

Berotec2 0,1%-os oldat

0,5 ml (2,5 mg) + 4 ml fiziológiás sóoldat, naponta 4×

Ventolin2, 3 0,5%-os oldat

0,5-1,0 ml (2,5-5,0 mg) + 3 ml fiziológiás sóoldat, naponta 4×

Megjegyzés: 1100% oxigénnel hajtott porlasztók alkalmazása hiperkapniás, respirációs acidózis tüneteit mutató COPD-ben szenvedő betegeknél ellenjavallt. 2A Berotec oldat és a Ventolin kórházi, míg az Atrovent és Berodual otthoni alkalmazásra is ajánlott. 3A Ventolin oldat Magyarországon nincs törzskönyvezve, egyedi importból beszerezhető.

1. ábra: A COPD kezelési rendje a Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium 2000. évi ajánlása szerint (*az adagoló aeroszolt a betegek lehetőleg spacer-rel használják)

						Optimális állapot
						Optimális állapot
	Nincs javulás
						Optimális állapot
	Nincs javulás
							javulás
	Nincs javulás