TARTALOMJEGYZÉK
A
rhinitis definíciója
Hirschberg
Andor
A
rhinitis csoportosítása
Hirschberg
Andor
A
rhinitis differenciáldiagnosztikája
Hirschberg Andor
A rhinitis típusai
Hirschberg Andor
Allergiás
eredetű rhinitis
Szezonális
allergiás rhinitis
Perenniális
allergiás rhinitis
Fertőzéses
eredetű rhinitis
Egyéb
etiológia
Idiopathiás
rhinitis
Hormonális
rhinitis
Környezeti
ártalmak okozta rhinitis
Élelmiszer
okozta rhinitis
Atrophiás
rhinitis
Emocionális
rhinitis
Foglalkozási
rhinitis
Gyógyszer
okozta rhinitis
(rhinitis
medicamentosa)
Az orr
és melléküregek funkcionális, sebészi anatómiája és élettana
Z.
Szabó László
A rhinitis epidemiológiája
Bittera
István, Kadocsa Edit
A rhinitis patomechanizmusa
Hirschberg Andor
Allergiás
rhinitis
Nem
allergiás rhinitis
Orr-
és melléküreg-polyposis
Allergénprovokáció
Nasalis telítődés
(priming)
A rhinitis diagnosztikája
Tóta Julianna
A
rhinitis kezelése
Allergénkerülés
Mezei
Györgyi
Gyógyszeres
kezelés
Herjavecz
Irén
Antihisztaminok
Böszörményi
Nagy György
Kortikoszteroidok
Herjavecz
Irén
Kromoglikátok
Herjavecz Irén
Antikolinerg
szerek
Herjavecz
Irén
Lohasztó
orrcseppek, adrenoceptor-agonisták
Tóta Julianna
Szemcseppek
Herjavecz Irén,
Hirschberg Andor
Immunterápia
Mezei
Györgyi
Egyéb
kezelési módok
Hirschberg
Andor
A
rhinitis súlyossági fokozatai
A
rhinitis kezelésének lépcsőzetes elve
Alternatív
kezelési módok
Hirschberg
Andor, Tóta Julianna
Betegtájékoztatás
Tóta
Julianna
Speciális
vonatkozások
Rhinitis
gyermekkorban
Mezei
Györgyi
Rhinitis
időskorban
Böszörményi
Nagy György
Rhinitis
terhességben
Bittera
István
Sportolók
rhinitise
Bittera
István
Rhinitis és asthma
Herjavecz Irén
Rhinitis
Egyeztetett hazai állásfoglalás
és ajánlás a rhinitis diagnosztikájához és kezeléséhez
2001.
Szerkesztette:
Hirschberg Andor
Írták:
Bittera István
Böszörményi Nagy György
Herjavecz Irén
Hirschberg Andor
Kadocsa Edit
Mezei Györgyi
Tóta Julianna
Z. Szabó László
Lektorálta: Z. Szabó László
Az ajánlást a
Fül-orr-gégészeti
és a Pulmonológiai
Szakmai Kollégium elfogadta.
1.
Definíció
A rhinitis az orr nyálkahártyájának és submucosájának
gyulladásos folyamatokkal jellemzett elváltozása (gyulladása), amelyben az
alábbi tünetek legalább egyike hetente több napon keresztül, napi egy vagy több
órán át fennáll: orrfolyás, tüsszögés, orrdugulás, orrviszketés.
2.
Csoportosítás
2.1. Allergiás
Szezonális
Perenniális (nem szezonális)
2.2. Fertőzéses
Virális
Bakteriális
Specifikus
2.3. Egyéb etiológia
Idiopathiás (NARES)
Hormonális
Foglalkozási
Környezeti
Élelmiszer
Gyógyszer
Emocionális
Atrophiás
3.
Differenciáldiagnózis
3.1. Sinusitis
Akut
Krónikus
3.2. Orr- és melléküreg-polyposis
3.3. Strukturális és mechanikai eltérések
Orrsövényferdülés
Orrkagyló-hypertrophia, concha bullosa
Adenoid vegetatio
Az osteomeatalis egység (infundibulum) anatómiai
variációi
Idegen test
Choanalis atresia
3.4. Tumorok
Benignus
Malignus
3.5. Granulomák
Wegener
Középvonali malignus reticulosis (Midline)
Sarcoidosis
Egyéb
3.6. Liquorfisztula
3.7. Egyéb etiológia
Primer ciliaris dyskinesis
Egyéb mucociliaris transzport-rendellenesség
Cystás fibrosis
Immundefektusok
4.
A rhinitis típusai
4.1. Allergiás rhinitis
4.1.1. Szezonális allergiás rhinitis
(pollenosis, szénanátha)
Az ismert vezető klinikai triászt vizes orrfolyás, tüsszögés, orrdugulás igen
gyakran kísérik szemtünetek (rhinoconjunctivitis allergica), viszketés, könnyezés,
periorbitalis oedema formájában, valamint orr- és torokviszketés. Gyakori a
szénanátha és a különböző súlyosságú asthma bronchiale együttes előfordulása
(20%) (1). Esetenként fáradtság,
fejfájás, a koncentrálóképesség csökkenése egészíthetik ki a tüneteket. A
panaszok súlyossági foka erősen változó az enyhétől a
munkaképesség-csökkenésig.
A
szezonális allergiás rhinitis kiváltó okai különböző virágporok (pollenek) és gombaspórák
lehetnek. A nagy tömegben könnyű polleneket termelő, szélporozta növények
jelentős számú allergiás egyénnél váltanak ki
tüneteket (Thommen-szabály). A
szélporozta növények szférikus pollenszemcséi körülbelül 15-20 μm nagyságúak.
Ezek a pollenek száraz, szeles időben nagy
mennyiségben jutnak el jelentős távolságokra, és származási helyüktől igen messze
is tömeges megbetegedést váltanak ki. A magyarországi éghajlati viszonyok
között az allergiás szezon kedvező időjárás esetén már február-március
táján elkezdődhet a kora tavasszal virágzó fák (mogyoró, nyír, éger, kőris)
pollenjei miatt, jelentősebb azonban az április végétől júliusig tartó
fűszezon, amikor a füvek (komócsin- és perjefélék, csenkesz, ebír stb.) és
egyes gabonafajták (rozs, kukorica) már tartósabb és klinikailag súlyosabb
tüneteket váltanak ki. A gyomok (ürömfélék, útifű, parlagfű, csalán stb.)
augusztustól szeptember-októberig pollinálnak és tartják fenn az allergiás
szezont. Utóbbiak közül Magyarországon a parlagfű kiemelten súlyos problémát
jelent, mivel kisebb kivételektől eltekintve az egész ország területe
nagymértékben fertőzött. Nagy antigenitású, kis tömegű pollenjei milliárdszámra
szabadulnak ki összetett, füzérszerűen elhelyezkedő fészkes virágaiból, és így
a szezonban az egész országban igen magas a
parlagfűpollen koncentrációja a levegőben. Júliustól októberig a különböző
gombaspórák (Alternaria, Cladosporium) légköri koncentrációja is általában elég
magas ahhoz, hogy allergiás tüneteket váltson ki az érzékeny egyének esetében.
A
légköri pollenkoncentráció jól mérhető a pollencsapdák segítségével. A
pollenszám folyamatos regisztrációja segítséget nyújthat a betegeknek a
pollenszezon indulásának előrejelzésével, és ezáltal a
szükséges preventív gyógyszerek szezon előtti alkalmazásában. A pollenszám
későbbi szezon alatti ismerete igen hasznos segítség mind a betegek, mind a
kezelőorvos számára. Mint ismeretes, a légköri pollenkoncentráció és az egyes
betegek tünetei/panaszai súlyossága között nincs egyenes összefüggés, mivel
utóbbiakat az időjárási viszonyok (szél, esős és napsütéses órák száma,
felhőzet, hőmérséklet) jelentős mértékben befolyásolják. A pollen- és az
allergiás tüneti pontszámok egybevetése nagy segítséget jelenthet a gyógyszeres
és/vagy tudományos vizsgálatok
értékelésében. Hazánkban regionálisan és Budapesten is több pollencsapda
működik.
Bizonyos
élelmiszerek és pollenek között keresztreakciók
fordulhatnak elő: parlagfűérzékeny betegeknél allergiás tüneteket provokálhat a
dinnye és a banán, fekete üröm esetében a zeller és néhány fűszer, nyírfapollen-allergiásoknál pedig az alma, a cseresznye, a
mogyoró és az őszibarack. (2).
4.1.2. Perenniális (nem szezonális)
allergiás rhinitis
A tünetek hasonlóak, mint a szezonális formában, azzal a
különbséggel, hogy általában a gátolt orrlégzés az uralkodó, és szemtünetekkel
csak elvétve találkozhatunk. Az egész éven át tartó
náthás panaszok az allergénexpozícióval párhuzamosan gyakran intermittáló
jellegűek és mintegy az esetek egyharmadában pollenosissal is kombinálódnak. A
leggyakoribb allergének a háziporatkák (Dermatophagoides pteronyssinus és farinae) faecese, állati szőrök, hám és testnedvek
(macska, kutya, nyúl, stb.) és a gombaspórák.
Ritkábban élelmiszerek, csótány (faeces és nyál) és foglalkozási allergének is
okozhatnak perenniális tüneteket. Az atkák és a gombák (Aspergillus, Mucor,
Penicillium) a párás, meleg környezetben szaporodnak jobban, ezért ilyen
környezetben a számuk ugrásszerűen megnő. A gombaspórák kedvelik az eldugott,
nedves, rosszul szellőző helyiségeket, fürdőszobák nedves sarkait, radiátorok,
hűtőszekrények, légkondicionálók, egyes élelmiszerek felületét.
4.2. Fertőzéses eredetű rhinitis
Az akut
rhinitis általában banális víruseredetű betegség, amely spontán, illetve tüneti
kezelés hatására gyorsan gyógyul. A profúz vizes orrfolyás, a tüsszögés és a
gátolt orrlégzés a legjellegzetesebb tünetek. A lehetséges kórokozók: rhino-,
adeno-, influenza- és parainfluenza-, ECHO-, RS-, Coxsackie- és rheovírusok.
Leggyakoribb a rhinovírus okozta fertőzés, amelynek az epithelium felszínén
található ICAM-1 (intercellular adhesion molecule) intercellularis adhéziós
molekula a receptora. Másodlagos bakteriális fertőzés esetén a tünetek
elhúzódnak, az orrfolyás purulenssé válik. A krónikus rhinitist majdnem minden esetben baktériumok okozzák,
illetve tartják fenn: Haemophilus
influenzae, Streptococcus pneumoniae és pyogenes, Moraxella catarrhalis.
Jellemző a tartósan gátolt orrlégzés, purulens orrfolyás, valamint
szövődményként orrmelléküreg-gyulladás, fejfájás, szaglászavar is
társulhatnak hozzá. Elhúzódó vagy recidív purulens orrfolyás esetén
differenciáldiagnosztikai szempontok miatt fontos a fül-orr-gégészeti
szakvizsgálat, valamint egyéb kóroki tényezők figyelembevétele: primer ciliaris
dyskinesis, szekunder mucociliaris transzport-rendellenesség, cystás fibrosis,
immundefektusok. A specifikus
fertőzések közül a rhinoscleroma (Klebsiella
rhinoscleromatis) viszonylag gyakoribb, többségük (tbc, lues, lepra,
malleus, paraziták) azonban már csak elvétve fordul elő Magyarországon. A mikotikus eredetű rhinosinusitis
(leggyakrabban Aspergillus fumigatus) napjaink rinológiai
gyakorlatában növekvő incidenciát mutat, ezért feltétlenül gondolni kell rá.
4.3. Egyéb etiológia
4.3.1. Idiopathiás rhinitis
Korábbi elnevezései, illetve szinonimái: vasomotoros
rhinitis, krónikus nem allergiás rhinitis, nasalis hiperreaktivitás. A
terminológia nem egységes a nemzetközi és például a német
rhinitis-állásfoglalásban (3, 4).
Jellegzetes klinikai formái: tartós
orrdugulás változó mértékű postnasalis tapadós váladékcsorgással, szénanáthát
utánzó forma szemtünetek nélkül, időskori profúz vizes orrfolyás (old mans
drip). Egyik változatára (NARES: non-allergic rhinitis with eosinophilia
syndrome) (5) az orrváladék
kifejezett eosinophiliája jellemző az allergiatesztek negativitása mellett.
Gondolni kell ritkább endonasalis betegségekre, anatómiai eltérésekre és
variációkra, adenoid vegetatióra, illetve daganatokra is, ezért ebben a
formában különösen a fül-orr-gégészeti
konzílium elengedhetetlen. Ez a rhinitisforma ritkábban ugyan, de gyermek-
és serdülőkorban is jelentkezhet. E betegcsoport kezelése sokszor ütközik
nehézségekbe, és gyakran találkozunk antibiotikumokkal és lokális
vasoconstrictor tartalmú orrcseppekkel tartósan félrekezelt, pszichés
zavarokkal, emocionális szuperpozícióval jelentkező
betegekkel.
4.3.2. Hormonális rhinitis
Az ösztrogén hormonról régóta ismeretes, hogy befolyással
van az egészséges orrnyálkahártya működésére (6, 7). Az emberi élet bizonyos fiziológiás változásai kapcsán pubertás, terhesség, szexuális izgalom (honeymoon rhinitis), menstruációs ciklus változó mértékű
rhinitises panaszok (gátolt orrlégzés, orrfolyás, tüsszögés) figyelhetők meg.
Ugyancsak enyhébb tünetek észlelhetők néhány orális fogamzásgátlót alkalmazó (8,
9) egyébként egészséges nő esetében. Chalon a menstruációs ciklussal összefüggésbe hozható ciklikus
citomorfológiai változásokat észlelt fiatal nők felső légúti csillószőrös
hengerhámjában (10). Feltételezhetően
a megemelkedett szérumösztrogénszinttel is összefüggésbe hozható a bizonyos
terhesek esetében kialakuló súlyos rhinitis, illetve sinusitis (11, 12). Csökkent ösztrogén-, illetve
nemihormon-szint lehet a háttérben az igazi atrophiás rhinitisben (13), valamint
a hasonló tünetekkel járó hypopituitarismusban, hypogonadismusban és menopausában.
4.3.3. Környezeti ártalmak okozta rhinitis
Modern világunkban a légi és gépjárművekből származó
kipufogógázok, a különböző gyárak és kőolajfinomítók égéstermékei, a CFC
(klór-fluorokarbon) -gázzal hajtott palackok, a cigarettafüst és egyéb lebegő
szerves részecskék folyamatosan szennyezik a levegőt. A régi (redukáló)
típusú szennyeződések (például kén-oxidok, füst, korom) elsősorban nem
specifikus alsó légúti megbetegedésekkel hozhatók összefüggésbe, míg a modern
(oxidáló típusú) városi légszennyező anyagok (például nitrogén-dioxid, ózon)
felszaporodása az allergiás légúti betegségek incidenciájának növekedéséhez
vezetett. Ez utóbbi magyarázatára több elmélet is született az elmúlt években:
fokozott adhéziósmolekula-expresszió a felső légúti nyálkahártyában, az
antigének antigenitásának fokozódása, valamint a felső légúti
nyálkahártya-gyulladás okozta fokozott szenzitizáció és permeabilitás. A
tünetek mértéke függ a szennyeződés koncentrációjától, a behatás időtartamától,
a szellőzés mértékétől és az orrüregben megtapadt részecskék számától. Az ózon, a nitrogén-oxidok és a hideg levegő az orrnyálkahártya gyulladását
okozzák. Davies munkacsoportja
1997-ben in vitro vizsgálatokkal megállapította, hogy NO2, illetve
ózon hatására fokozódik a felső légúti nyálkahártya epithelsejtjeiben a
különféle proinflammatorikus mediátorok (citokinek, adhéziós molekulák)
szintézise (14). Az is egyértelműen
kiderült a fenti vizsgálatok során, hogy az allergiás egyén epithelsejtjeiből
szignifikánsan több citokin és kemokin szabadul fel (GM-CSF, IL-6 és 8
RANTES), valamint ugyanilyen mértékben fokozott az epithelsejtekben az ICAM-1
expressziója. A nagyon hideg levegőre érzékeny emberek esetében az
orrnyálkahártya párásítási kapacitása csökkent, és a következményesen
emelkedett ozmolalitás mastocytaaktivációt provokál. Az úgynevezett földközeli
ózon (O3) lebegő szerves részecskék, nitrogén-oxidok és napfény
kölcsönhatásából képződik. A por és a
cigarettafüst tisztán irritatív
hatásúak, az előbbi nem befolyásolja sem a mucociliaris transzporttevékenységet
(MCT), sem a nasalis rezisztenciát (NR). SO2 hatására az MCT
csökken, az NR nő. A formaldehid
irritáns, metaplasiát okozhat. Az intenzív napsütés
kiváltotta reflexes tüsszögés és orrfolyás szintén irritatív, neurogén
mechanizmussal magyarázható. A kísérletesen létrehozott extrém hőmérséklet-változások az NR
emelkedésével járnak, a száraz levegő nem befolyásolja azt. Sick-building-szindróma részeként
szinté találkozhatunk gátolt orrlégzéssel, esetleg rhinitises panaszokkal,
amelynek hátterében többféle ok is valószínűsíthető: légkondicionáló,
fénymásoló gép, szellőzetlen helyiség, ragasztott, porfogó padló és tapéta.
4.3.4. Élelmiszer okozta rhinitis
Az élelmiszer-intoleranciában szenvedő betegeknek a
több szervet érintő panaszok mellett lehetnek rhinitises tüneteik, azonban
ezek csak elvétve jelentkeznek önállóan. Az élelmiszer-adalékokkal és
konzerválószerekkel összefüggésben bőr- és emésztőszervi elváltozások
esetenként megfigyelhetők, az izolált
rhinitis ellenben ritka. Gyanú
esetén a konvencionális allergiavizsgálatokat minden esetben kettős vak,
placebo-kontrollos élelmiszer-provokációs vizsgálatnak kell követnie az
allergiás eredet, illetve az intolerancia megállapítására. Az inhalatív úton
szenzitizált pollenallergiás betegek esetében a keresztreakcióknak köszönhetően
bizonyos gyümölcsök, zöldségek és fűszerek az orális bevitelt követően száj-
és garatelváltozásokat válthatnak ki (például orális allergiaszindróma,
Quincke-oedema). Az élelmiszer-allergének országonként, illetve fölrészenként
nagy eltéréseket mutathatnak: az ismertebb allergének (hús, tej, tojás,
csokoládé, dió, zöldség- és gyümölcsfélék) mellett például a Távol-Keleten a
hal- és rákfajták jelentős allergénforrások. A forró, fűszeres ételek nem allergiás mechanizmussal direkt
neurogén úton válthatnak ki rhinitises tüneteket.
4.3.5. Atrophiás rhinitis
A primer
atrophiás rhinitis mint ozaena
ismeretes, és általában a Klebsiella ozaenae kimutatható az orrváladékból
vagy az orrnyálkahártyából. A primer esetekben hormonális ok is keresendő: hypopituitarismus, hypogonadismus, menopausa, egyéb ösztrogénhormonszint-csökkenés. Krónikus
infekció, trofikus zavarok, iatrogén sebészi ártalom, sérülés, irradiáció,
egyéb nasalis trauma kapcsán másodlagos
atrophiás rhinitis (például rhinitis sicca anterior) fejlődhet ki, amely
nemegyszer orrsövény-perforációhoz vezet. Jellemző a gátolt orrlégzés, a
pörkképződés, a kisebb vérzések, ozaenában a foetor.
4.3.6. Emocionális rhinitis
Stresszel, neurózissal és egyéb emocionális hatásra akut
vagy tartós rhinitises tünetek jelentkezhetnek. Ezekkel kapcsolatban
megfigyelhető, hogy az orrbetegség
leggyakrabban a gátolt orrlégzés a pszichovegetatív alapprobléma lokális megnyilvánulása. Az sem ritka,
hogy az idiopathiás rhinisben szenvedő, számos orvost és rendelő eredménytelenül
látogató beteg esetében másodlagosan alakulnak ki a neurotikus jelek,
amelyekről később igen nehéz eldönteni, hogy elsődlegesek vagy másodlagosak.
Előfordulhat, hogy diagnózis hiányában ebbe a csoportba kerülnek a primer
receptorhypo- vagy anaesthesiás betegek, akiknél a csökkent vagy túlérzékeny
nasalis afferentáció (munkahelyi, környezeti ártalmak, dohányzás) tehető
felelőssé a panaszok kialakulásáért.
4.3.7. Foglalkozási rhinitis
Jellegzetesen allergiás
vagy atípusos nem allergiás rhinitis
formájában jelentkezhet. Az előbbi elsősorban az állatokkal (például kutya,
macska, patkány, nyúl, egér, tengerimalac, tehén) foglalkozók, a
mezőgazdaságban és a malomiparban (rozs, búza, gabonaliszt, atka, gombaspórák,
állatok), a textiliparban (pamut, gyapjú, stb.), valamint a vegyiparban
(enzimek, savanhidridek, izocianát, platinasók) dolgozók körében fordul elő. A
szerves oldószerek, formaldehid, illetve több, a vegyiparban alkalmazott anyag
jellegzetesen irritatív hatásmechanizmussal nem allergiás asthmát és rhinitist
provokálhatnak.
4.3.8. Gyógyszer okozta rhinitis
A lokális nasalis vasoconstrictor tartalmú készítmények
α1-agonista szimpatomimetikus aminok: efedrin, pseudoefedrin,
fenilefrin, illetve α2-agonista imidazolinszármazékok: oxi- és
xilometazolin, nafazolin 7-10 napot meghaladó folyamatos alkalmazása során
alakul ki a rhinitis medicamentosa. Jellemző tünetei a
következők: rebound effektus, azaz
a vasoconstrictoros hatás megszűnte után észlelhető még kifejezettebb, tartós
orrdugulás; nasalis hiperreaktivitás;
tolerancia, azaz a vasoconstrictoros hatás mértékének és időtartamának
csökkenése. A rebound orrdugulás független a dózistól, azaz az előírt adagtól
mindkét irányba eltérve (napi egyszeri vagy az előírt adag háromszorosának alkalmazás
esetén) is kialakul, és a vasoconstrictor elhagyását követően 2-3 nappal
mérséklődik. A hiperreaktivitás dózisfüggő, és az alkalmazás felfüggesztését
követően még több hétig (1-2 hónapig) kimutatható (15). A tolerancia miatt hamar fellép az addikció (hozzászokás), amelynek következtében sokszor enormis
időtartamú (többéves) alkalmazás is megfigyelhető. Patofiziológiája
részleteiben ismeretlen, szövettani képében kompenzatorikus vasodilatatio és
interstitialis oedema látható. A tünetek súlyossági foka összefüggésben állhat
az alkalmazott készítmény kémiai szerkezetével (a szelektív α1-agonista
aminok csak az úgynevezett capacitance-erek constrictióját váltják ki,
szöveti ischaemia nélkül), de hangsúlyozandó, hogy a rhinitis medicamentosa α1- és α2-receptor-agonista
vegyület abúzusa mellett egyformán kialakul (16).
A vizes oldatokat konzerváló benzalkonium-klorid
majdnem mindegyik készítményben megtalálható, amely egyértelműen súlyosbítja a
kialakult klinikai képet. In vitro gátló hatást fejt ki a csillószőrök és a
granulocyták kemotaktikus és fagocitaaktivitására (17). Az önmagában benzalkonium-klorid nélkül adagolt
vasoconstrictoroldatok is létrehozzák a rhinitis medicamentosát.
A
következő orális gyógyszerekkel kapcsolatosan írtak le eddig nasalis tüneteket
(elsősorban gátolt orrlégzést, száraz orrnyálkahártyát): vérnyomáscsökkentők
(rezerpin, guanethidin, phentolamin, metildopa, prazosin, β-blokkolók,
ACE-gátlók), acetilszalicilsav és egyéb nem szteroid gyulladáscsökkentők,
intraocularis β-blokkolók, bromokriptin.
5.
Az orr és melléküregek funkcionális, sebészi anatómiája és élettana
Az orr a légutak legfelső szakasza és egyben szaglószerv.
Anatómiailag megkülönböztethető a külső orr és az orrüreg.
A külső orr az orrüreg elülső határoló eleme,
szerepe van az arckarakter formálásában, a mimikában. Az orrgyök a külső orr csontos szakasza. Az orrhát támasztóeleme a porcos
orrsövény éle. Az orrcsúcs kialakításában a kétoldali U alakú cartilago alaris
major vesz részt, ez az orr legmobilisabb része. Az orrszárnyak vázát az
említett cartilago alaris major alsó szára, valamint néhány vékony apró
járulékos porc alkotja. Ér- és idegellátása bőséges. Az arteria maxillaris
externa ágai látják el, vénás vérét a vena facialis anterior vezeti el, amely a
belső szemzugban a vena ophtalmica útján a sinus cavernosusba is juttat vért.
Motoros idege a nervus facialis,
érzőidegei a nervus trigeminus
I. és II. ágából származnak.
Az orrüreg az orrnyílásnál kezdődő, s a
choanákon át a garatba nyíló, oldalról összenyomott, tojás alakú üreg. A
medianosaggitalis síkban álló sövény jobb és bal félre osztja. Az orrüreg
kezdeti része a csarnok, amely az orrnyílástól az apertura pyriformis
határvonaláig terjed. Az orrnyíláson át befordult bőr béleli. Az orrüreg
csarnok mögötti szakasza a cavum nasi proprium. Csontos falú üreg; hat falát
különíthetjük el. Medialis fala az orrsövény. Alsó
fala a szájpad, amelynek elülső nagyobb része a kemény szájpad, hátulsó része a
lágy szájpad. Az orrüreg felső fala a rostacsont lamina cribrosája. Az orrüreg
elülső területe felül és oldalt lezárt. Az orrüreg hátsó határoló területe
felül a sinus sphenoidalis elülső fala, a hátsó határsík alsó része a choana.
Az orrüreg oldalsó fala a legbonyolultabb. Alkotásában számos koponyacsont vesz
részt. A lateralis fal legszembetűnőbb képződménye a
három orrkagyló. A kagylók az orrüregben járatokat hoznak létre. A kagylók
alatt a felső, a középső és az alsó, köztük és az orrsövény között a közös
orrjárat alakul ki. A felső orrkagyló és az ékcsont teste, vagyis az orrüreg
hátsó falának felső területe között egy jelentős járat, a recessus
sphenoethmoidalis található. A járatoknak a környező üregekkel való
összeköttetése a légátáramlás szempontjából nagyon fontos.
Az
orrüreg nyílásai és összeköttetései
Az orrüregnek az apertura pyriformison át a vestibulum
nasival, ennek közvetítésével az orrnyíláson át a külvilággal van kapcsolata. A
choanák kötik össze az orrgarattal. A recessus sphenoethmoidalisba
nyílik az iküreg. A felső orrjáratba a hátsó
rostasejtek nyílásai szájadzanak. A középső orrjárat lateralis oldalán egy
elölről-felülről le és hátra irányuló, kard alakú nyúlvány, a processus
uncinatus figyelhető meg, amely a mögötte elhelyezkedő nagy rostasejttel, a
bulla ethmoidalisszal rést fog közre. E résből indul el előre-felfelé az
infundibulum, amely a homloküregbe vezet. Ugyanitt nyílik az orrüregbe az
arcüreg. A középső orrjáratba szájadzanak még az elülső rostasejtek is. Az alsó
orrjárat a könnycsatornán át a szemgödörrel kapcsolódik. Az orrüreget hámszövet
béleli. A hám szerkezete szerint amely megfelel a funkcionális különbségeknek
is két terület különíthető el: a regio olfactoria és a regio respiratoria. A
regio olfactoria a lamina cribrosát, a felső orrkagyló külső felszíné és az
orrsövény felső szegélyét borító hámterület. Szövettanilag szaglósejtek és
támasztósejtek alkotják. A szaglósejtek valódi, axonnal bíró, receptorialis
idegsejtek. A regio respiratoria az üregfelszín legnagyobb részének hámja,
nyálkahártya. Szövettanilag többrétegű csillószőrös hengerhám. Egyenletesen
béleli az egész orrüreget. A hámszövet alatti tunica propria kevert
seromucinosus, tubuloalveolaris mirigyeket tartalmaz. Nagy jelentőségűek a
submucosa vénás plexusai, amelyek elsősorban a kagylók belső felszínén és élén találhatók.
Ezek visceromotoros innervációja, aktív tágulása, szűkülése funkcionálisan
fontos. Az orrüreg vérellátását az arteria sphenopalatina, valamint az arteria
ethmoidalis anterior et posterior szolgáltatják. A vénás vért legnagyobbrészt a
plexus pterygoideus vezeti el, ismerni kell azonban különösen patológiai
szempontból a sinus cavernosus és a sinus saggitalis superior felé az
összeköttetéseket is. Az orrnyálkahártya secreto- és vasomotoros innervációja
fejlett. Ezek az ágak a feji szimpatikus fonatból és a ganglion
sphenopalatinumból származnak. Érzőidege a nervus trigeminus I. és II. ága.
Az orrüreg funkcionális szerepe
sokrétű:
1.
aktív légútszakasz,
2.
szaglószerv,
3.
rezonátorüreg hangképzéskor.
Az
orrüreg, mint a légút aktív szakasza biztosítja:
a)
a szükséges levegőmennyiség akadálytalan bejutását és
áthaladását;
b)
a belégzett levegő felmelegítését;
c)
a levegő páratartalmának fokozását;
d)
a levegő megtisztítását a szennyező anyagok jelentős
részétől.
Ad a) A levegő bejutása és áthaladása csak ép anatómiai viszonyok
esetében lehetséges. Az orrüreg bemenetét, a járatokat beszűkítő vagy elzáró
elváltozások szájlégzést okoznak, ami kizárja az egyéb orrüregi funkciókat, és
következményes állapotváltozást eredményez a melléküregek, a fül és az alsó
légutak működésében.
Ad b) Az
orrüreg már leírt gazdag submucosus vénás plexusai nagy hőleadással képesek a
nyugodt légzésnél is aránylag gyorsan átáramló levegőt 6 oC-kal
felmelegíteni. Az orrlégzés akadályozottsága esetén ez elmarad, és az
alacsonyabb légúti szakaszokba hidegen áramló levegő számos következményes
elváltozás oka lehet.
Ad c) Az
orrüregi nyálkahártya és submucosus mirigyek szekréciója folyamatos és
kompenzatív. A levegő páratartalmával ellentétes intenzitású működéssel a
légáthaladás rövid időtartama alatt biztosítani tudja a szükséges
párateltséget.
Ad d) A belégzett levegő szennyezettségét 80%-ban az orrüreg szűri
ki. A nagyobb makroszkópos szennyező anyagok fennakadnak a vestibulum
szőrszálain. A kisebb mikroszkópos szennyezések az orrnyálkahártya felszínére,
a felszínt állandóan fedő váladékhártyára tapadnak. A csillószőrök mozgása
juttatja aránylag rövid idő alatt a megtapadt szennyező anyagokat az orrüregi
felszín hátsó 80%-ának a területéről az orrgaratba, az elülső területről a
vestibulum felé. Mindazon folyamatok, amelyek a csillószőrök mozgásait akadályozzák vagy megszüntetik, valamint azok a vegyszeres
ártalmak, amelyek mint sejtmérgek a csillószőrös mozgást bénítják,
beszennyeződéssel és megbetegedéssel veszélyeztetik az alsó légutakat.
Az
orrüreg nyálkahártyájának regio olfactoriája a szaglás szerve. A szaglásra
jellemző:
§
Az analitikus képtelenség, vagyis a szaglóhámot
egyidejűleg érő, önmagukban jól definiálható szagok szétválasztási
képtelensége. Ilyen esetekben valamelyik szag vagy dominánssá válik, vagy
komplex szag keletkezik.
§
A definitív pontatlanság. Ismeretes, hogy ugyanazon anyag különböző légkoncentrációban más-más szagérzést kelt.
Ez ellentmond annak az elképzelésnek, hogy az anyagok a szagingert kizárólag
vegyi szerkezetükkel hozzák létre.
§
A gyors fáradékonyság és a gyors regenerációs készség.
Bizonyos szag huzamos behatása az azonos szag érzését kioltja (egyéb szagokat
változatlanul érzünk), ezen szaginger megszűnése után
az ugyanazon szag érzékelési képessége gyorsan visszatér.
Az
orrüreg rezonátorüregként működik a beszéd-, az ének- és az artikulálatlan
hangok formálásában. Ebben a működésben nagy szerep jut az orrüreg
konstitucionális adottságain kívül az orrgarat és a lágy szájpad aktuális
állapotának is.
Az
orrmelléküregek
Az orrmelléküregek az orrüreggel összeköttetésben álló,
nyálkahártyával bélelt, zárt, páros üregek. Filogenetikailag valószínűleg a fej
súlyviszonyainak és súlyeloszlásának szükségszerű fejlődésmechanizmusa alapján
keletkeztek. Az orrmelléküregek ontogenetikailag postnatalis képződmények, bár
elsődleges üregként tartják számon a sinus maxillarist és a cellulae
ethmoidalest, amelyeknek fejlődése már embrionálisan megkezdődik. A másodlagos
üregek a sinus frontalis és a sinus sphenoidalis.
Az arcüreg alapjával az orrüreg felé
tekintő piramis. Elülső fala az arc felé, a felső az orbita felé, a hátulsó a
temporalis és sphenopalatinus árok felé, az alsó a fogazat irányába, a medialis
pedig az orrüreg felé határolja. Csontos nyílása, a hiatus sinus maxillaris
nagy, ezt azonban a körülötte elhelyezkedő csontok s még inkább az orrüregből
áthajló nyálkahártya nagymértékben beszűkíti. Patológiai szempontból jelentős,
hogy a nyílás fejtartáskor nem az üreg legmélyebb pontján, hanem jelentősen
magasabban helyezkedik el a medialis sinusfalon a középső orrjáratba nyílva.
A homloküreg a homlokcsontba zárt üreg. A
homloküreg elülső fala a homlokfelszín, a hátsó az elülső koponyaárok, az alsó
az orbita és az elülső rostasejtek felé határolja. Ez utóbbi felszín mélyedéséből
és egyben az üreg legmélyebb pontjából indul ki a canalis nasofrontalis, amely
az infundibulumon át a középső orrjáratba szájadzik. A sinus frontalis
rendkívül variábilis méretű.
Az iköböl az ékcsont ürege. Elülső fala,
amelyen két nagy nyílása, az apertura sinus sphenoidalis helyezkedik el, az
orrüreg hátsó-felső falának része. Jelentős az üreg felső fala, és a
felső-oldalsó fal áthajlása. Ezeken a területeken a csont vékony, és számos
létfontosságú képlettel van szoros közelségben.
Rostasejtek A rostacsontot hólyagocskák módjára kitöltő, változó számú,
helyzetű és nagyságú üregek. Ezek egy részét csupán maga a rostacsont, más
részét a rostacsont az érintkező csontok semicelluláival közösen hozza létre. A
sejtek medialis határlemeze az orrüreg lateralis falának felső része, míg a
sejteket az orbita felé a lamina papyracea zárja le. A sejtek kialakulásában az
arc- és agykoponya közötti fejlődésdinamikai hatások játszanak szerepet.
Hátulsó és elülső sejteket különítünk el aszerint, hogy apró nyílásaik a felső
vagy a középső orrjáratba vezetnek-e. A rostasejteknek különös jelentősége van
a nagy melléküregek ventilációjában, hiszen ez utóbbiak szájadékait
körülveszik. Különösen kiemelkedő a patológiai szerepe a mellső rostasejteknek,
amelyeknek gyulladása az arc- és homloküregek elzáródását és következményes
gyulladását eredményezik. Ezt a sejtcsoportot osteomeatalis
egységnek nevezzük.
6.
A rhinitis epidemiológiája
Az allergiás nátha prevalenciájáról
pontos adatokhoz jutni nehéz, mert:
§
sokszor nincs éles határ a már betegség és a még nem
betegség között, az allergiás nátha tünetei egy betegnél is igen változó
súlyosságúak;
§
a betegek csak egy része fordul orvoshoz;
§
az orvoshoz forduló betegekről nincs központi
nyilvántartás, nem kötelezően bejelentendő betegség;
§
nincs nemzetközileg elfogadott standard módszer a
prevalenciavizsgálatok elvégzésére, így az egyes vizsgálatok adatai nehezen
összehasonlíthatóak.
A
szezonális rhinitis allergica jár a legegyértelműbb tünetekkel, és
diagnosztizálható a legkönnyebben, így a legtöbb prevalenciavizsgálat e
betegség gyakoriságát határozta meg. Ennek megfelelően a szénanátha gyakorisága Európában 5-20% között mozog (18-22). A perenniális allergiás
és perenniális nem allergiás nátha prevalenciájáról csak kevés irodalmi adat
áll rendelkezésre. Sibbald és Rink 1988-ban
Londonban 16-65 évesek (n=7702) körében kérdőíves módszerrel és randomizált
utánvizsgálattal a rhinitis prevalenciáját 24%-osnak találták: 3% szezonális,
13% perenniális és 8% kevert típusú volt (23).
Míg a szezonális rhinitises betegek közel 80%-ánál bizonyítható volt az
allergiás eredet, addig a perenniális rhinitises betegek felének negatív lett a
bőrtesztje. Magyarországon Bittera és
Gyurkovits 1987-ben 903, 6-14 éves
gyermekek között a rhinitis allergica valószínű prevalenciáját 8,1%-nak találták (18).
Kadocsa 1993-ban kérdőíves módszerrel
és utánvizsgálattal megállapította, hogy a rhinitis prevalenciája Szegeden az 5-75
évesek között 11%, ennek egyharmada nem allergiás perenniális nátha volt (24). Az atópiások nagy része szezonális
allergiás náthában szenvedett (mezőgazdasági terület, sok parlagfű).
Epidemiológiai
vizsgálatok bizonyítják, hogy az allergiás rhinitis általában iskoláskorban
vagy fiatal felnőttkorban kezdődik (24,
25). Gyermekkorban a fiúknál, felnőttkorban pedig
a nőknél gyakoribb (26). A betegség
kialakulása vagy korábbi életkorban való megjelenése szempontjából főként azok
veszélyeztettek, akiknek a családjában atópiás allergiás betegek vannak az első
és másodfokú rokonok között (27, 28).
A csecsemő- és kisdedkorban ekzemás és/vagy asthmás gyermekek körében fokozott
a rizikó a 15-30 éves kor között megjelenő rhinitis allergicára (29). Egyes vizsgálatok szerint a
szénanátha gyakrabban fordul elő a tavaszi-nyári hónapokban születettek között (23). A szénanátha prevalenciáját
magasabbnak találták a városban élők, mint a falusiak körében (30), és a jobb szociális körülmények
között élők, mint a szegényebbek között (31).
Számos, különböző országból származó tanulmány szerint az utóbbi 20 évben
megduplázódott az allergiás nátha prevalenciája (32-34), aminek a pontos oka nem ismert. Nem tudni továbbá azt sem,
hogy ez ilyen irányban és ütemben fog-e tovább is haladni, vagy csak egy
átmeneti jelenséggel állunk szemben. Epidemiológiai vizsgálatok szerint több
tényező együtthatása tehető felelőssé e jelenségért. Ezek között kiemelkedő
fontosságúak a környezeti tényezők, elsősorban a modern életvitellel az utóbbi
évtizedekben együtt járó levegőszennyeződés nagyfokú növekedése, illetve
minőségi változása. Ehhez járul hozzá az embert körülvevő vegetáció
megváltozása (például az Európában nem őshonos parlagfű európai elterjedése, a
kemizálás, jelentős mennyiségű gyógyszer fogyasztása, a tápanyagokban
előforduló sok mesterséges anyag, a dohányzás). E tényezők károsító hatása
részben tapasztalati tény, részben vizsgálatok bizonyítják azok légúti nyálkahártyát károsító hatását, az immunrendszerre kifejtett
káros befolyását (35, 36).
7.
Patomechanizmus
7.1. Allergiás rhinitis
Allergiás rhinitisben (AR) a mastocyták azonnali típusú,
IgE közvetítette aktivációja során felszabaduló mediátorok hatására jellegzetes
tünetek lépnek fel. Mind a természetes, mind a nasalis allergénprovokációval
kiváltott kísérletes formájában két klinikai fázis különíthető el: a korai fázis (immediate phase reaction,
IPR), amely az allergénprovokáció után azonnal jelentkezik és elsősorban
tüsszögés, viszketés, vizes orrfolyás jellemzi, valamint a késői fázis (late phase reaction, LPR), amely általában több óra
múlva lép fel, és még két nap múlva is észlelhető, és meghatározó tünete a
gátolt orrlégzés.
A korai
fázis a mastocyták és hízósejtek (37)
granulumaiban tárolt elsősorban hisztamin és triptáz , a késői fázis pedig a sejtmembránban újdonképzett mediátorok bradikinin,
prosztaglandinok (PGD2), leukotriének (LTC4, E4)
és vérlemezkeaktiváló faktor (PAF) hatására alakul ki. Az igen bonyolult
interakciók sorában az első lépés az antigénprezentáció.
A T-sejt-rendszer megfelelő receptorok segítségével ismeri fel az
antigénprezentáló sejt (APC) rendszerint makrofág vagy Langerhans-sejt
által bekebelezett és az MHC (HLA) II. osztályú molekulájához kötött antigént.
A makrofágok és az epithelsejtek az antigénfelismerés folyamatában termelt és
kiválasztott proinflammatorikus citokinek (interleukin vagy citokin: IL)
segítségével serkentik a Th1 és Th2 típusú sejtek
differenciálódását és az adhéziós molekulák expresszióját. Az aktivált T sejtek meghatározó és
központi irányító szerepet töltenek be az allergiás gyulladás korai és késői
fázisában. A T-helper (CD4+) sejtek irányításával aktiválódott B-sejtekből
kialakult plazmasejtek termelik az atópiás egyénnél a nagy mennyiségű
IgE-molekulákat, amelyek a korai fázis meghatározó sejtjeit, a mastocytákat
szenzitizálják. Ugyancsak a T-sejtrendszer szabályozza az eosinophil és
basophil sejtek aktivációját, érési folyamatát, szöveti migrációját és
élettartamát, ezáltal az allergiás gyulladás késői fázisát. Az allergiás
szenzitizációt követő első antigéntalálkozáskor genetikailag meghatározott
kóros mennyiségű IgE-szintézis indul
be az atópiás egyén esetében. A termelést közvetlenül a citokinrendszer
irányítja, az interferon (INF-γ) gátolja, az
IL-4 serkenti. Az interleukinek
meghatározó fontosságú mediátormolekulák, amelyek a gyulladásban részt vevő
sejtek közötti párbeszédet irányítják és bonyolítják. A T-helper sejteket
citokintermelésük alapján két csoportra lehet osztani: Th1 (IL-2,
INF-γ) és Th2 típusúakra (IL-4, -5, -6, -10, -13). IL-3, GM-CSF
(granulocyta-macrophag kolóniastimuláló faktor) és TNF-α mindkét
sejttípusban megtalálható. A T-sejteken kívül a citokinek legfontosabb forrásai
a mastocyták, a makrofágok, az epithel- és endothelsejtek. Az úgynevezett
proinflammatorikus citokinek (IL-1, -8, TNF-α) amelyek az antigénexpozíciót
követően szinte azonnal megjelennek a Th0-sejtek, a fibroblastok,
az endothel- és az epithelsejtek aktiválásában vesznek részt. Az IL-1 és -4,
valamint a TNF-α az adhéziós
molekulák expresszióját fokozzák az endothel- és epithelsejteken (38).
A sejtadhéziós
molekulák (cell adhesion molecule, CAM) komplex molekuláris rendszert képeznek,
amelyek többek között szerepet játszanak az intercellularis, a
fehérvérsejt-epithelium adhézióban, a szöveti struktúra fenntartásában, a
szelektív migrációban, azaz a sejtek egymáshoz kapcsolódásában. Három fő
csoportra oszthatók:
§
immunglobulin-csoport ICAM-1 (intercellular adhesion molecule), VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule);
§
integrinek VLA-4 (very late antigen), LFA-1 (leukocyta functional antigen), Mac-1;
§
szelektinek P-, E-, L-szelektin.
Az
epithel- és endothelsejtek már nem tekinthetők pusztán passzív szereplőknek az
allergiás gyulladásban; felszínükön adhéziós molekulák expressziója figyelhető
meg, és citokintermelésük is jelentős. Az adhéziós kaszkád eredményeképpen a
submucosa kitágult ereiben a keringés a sejtek forgásával egy időben lelassul (rolling), és a granulocyták aktivációját
követően azok szorosan az endothelsejtekhez tapadnak (adhézió). A rolling
fázisában az endothelsejtek felszínén megjelenő szelektinek játszanak fontos
szerepet, míg az adhéziós szakaszban az endothelen expresszálódó VCAM-1 és a
leukocyták felszínén levő VLA-4 kapcsolódik egymáshoz. Bizonyos granulocyták
esetében ez a kapcsolat az endothel felszíni ICAM-1 és az LFA-1 vagy Mac-1
között jön létre. Az endothel résein keresztül a megtapadt sejtek átjutnak az
érfalon a submucosába, majd a mucosába (migráció).
Az adhéziós rendszer, a mediátorok és a kemotaktikus faktorok hatására a
különböző sejtek a gyulladás helyszínére vándorolnak (migráció, szöveti fázis),
és belőlük további mediátorok, valamint toxikus anyagok szabadulnak fel. Az
IL-3 a mastrocyták, az IL-5 az eosinophil sejtek érését, aktivációját,
migrációját és élettartam-növekedését befolyásolja és fokozza. Az eosinophil
sejtek számos citotoxikus anyag (major basic protein MBP, eosinophil cationic
protein ECP, eosinophilic peroxidase, eosinophil-derived neurotoxin)
forrásai, amelyek direkt sejtkárosító hatásukon keresztül az epithelium
desquamatióját, a légutak hiperreaktivitását okozzák (1. ábra, l. a hátsó belső borítón). Az ugyancsak e fázisra jellemző
interstitialis oedema és plazmaexsudatio a tartós gyulladás biztos és
reprodukálható jelei. Jellemző a mastocyták redisztribúciója, az aktivált
gyulladásos sejtek migrációja, a nasalis hiperreaktivitás és az úgynevezett
priming (telítődés). A gyulladásos sejtek, a mediátorok és az exsudatum
jelenléte szövettani, valamint az orrmosó folyadék vizsgálatával igazolható. A
legújabb tudományos eredmények szerint tünetmentes allergiás rhinitises betegek
felső légúti nyálkahártyájának epithelsejtjeiben is fokozott mértékű az
adhéziós molekulák expressziója (39),
amely azt sugallja, hogy ne a tüneteket, hanem a betegséget kezeljük. Ez azt
jelenti, hogy a folyamatos, preventív terápiát kell előnyben részesíteni a szükség
szerinti (on demand) kezelési formával szemben.
7.2. Nem allergiás rhinitis
A nem allergiás típusú rhinitisről lényegesen kevesebb
tudományos adat áll rendelkezésünkre. Sok esetben feltételezhető, illetve
kimutatható a kiváltó ok, az idiopathiás formában azonban teljességgel
ismeretlen. Bizonyos légköri ágensek és behatások irritatív jellegüknél fogva (például por, cigarettafüst), mások az orrnyálkahártya-gyulladás kiváltásával
(például nitrogén-oxidok, ózon, hideg levegő) tartanak fenn rhinitises panaszokat.
A gyulladás jelenléte kimutatható és bizonyítható, ha az orrmosó folyadékban
emelkedett az albumin- és a neuromediátor-tartalom, valamint a gyulladásos
sejtek (neutrophil és eosinophil granulocyták) száma. Idiopathiás formában az
úgynevezett axonreflex-mechanizmus feltételezhető: az orrnyálkahártya
receptorainak és afferens rostjainak ingerlése mediátorok (mindenekelőtt
hisztamin), lokális tényezők (például septum spina), illetve krónikus
környezeti ártalmak révén axonreflex
kiváltásával neuromediátorok (például
substance-P: SP; vasoactive intestinal polypeptide: VIP) felszabadulásához
vezet. Ezen anyagok elsősorban az SP a mastocyták degranulációját
provokálják, és maguk is erősen toxikusak (vasodilatatiót, transsudatiót, secretiót, simaizom-kontrakciót váltanak ki). E
mechanizmusok nem allergiás és allergiás rhinitisben egyaránt feltételezhetők.
Az esetek nagy részében fennálló nasalis hiperreaktivitás kvalitatív és
kvantitatív módon is kimutatható, például aspecifikus nasalis hisztamin-provokációs
vizsgálattal.
7.3. Orr- és melléküreg-polyposis
Etiológiája ismeretlen. A legújabb nemzetközi
állásfoglalás szerint az orrpolyposis is eosinophil sejtek akkumulációjával
jellemezhető krónikus gyulladás (40).
Az infekciós, valamint az allergiás keletkezési elméletek háttérbe szorultak,
és az aerodinamikai változások, középső orrjáratbeli epithelium-mikrosérülések
kaptak inkább nagyobb hangsúlyt. Cystás fibrosisban, primer ciliaris
dyskinesisben, acetilszalicilsav-intoleranciában, Kartagener- és Young-szindrómában
igen gyakori; ezekben a kórképekben a polyposis általában kiterjedtebb, és
gyakori a recidíva. Acetilszalicilsav-intoleranciában feltételezhető a
ciklooxigenáz enzim gátlása, és az arachidonsav-anyagcsere eltolódása a
leukotriénszintézis felé. Immunhisztokémiai és flow citometriás vizsgálatok
szerint a polypban szignifikánsan gyorsabb az
epithelsejtek proliferációja, mint az alsó orrkagyló nyálkahártyájában (41). Az utóbbi évek kutatási eredményei
szerint az atópiás mechanizmus nem hozható összefüggésbe a polypképződési
hajlammal, amelyet az is bizonyít, hogy a polypszövetben
IL-4 nem mutatható ki. Ugyanakkor a proinflammatorikus citokinek közül az IL-1
és az IL-8, valamint a TNF-α is szintetizálódik a polypban,
illetve a GM-CSF koncentrációja is magasabb az eosinophil sejtek mintegy
30%-ban. Feltételezhető, hogy a T-sejtek ismeretlen faktorok
kiváltotta zavarát felerősödött eosinophil sejtes kemotaxis, aktiváció és
mediátortermelés követi. E folyamatban legnagyobb szerepe talán az IL-5-nek, a
proinflammatorikus citokinek által aktivált adhéziós molekuláknak (P-szelektin,
VCAM-1, VLA-4 stb.), illetve a TGF-β kiváltotta extracelluláris szövetszaporulatnak lehet.
7.4. Allergénprovokáció
Az allergén dózisától és az egyéni érzékenység fokától
függő azonnali válasz orrfolyás, tüsszögés, viszketés váltható ki nasalis
provokációval. A bizonyos százalékban 6-12 óra múlva kifejlődő késői fázisban a
gátolt orrlégzés és a specifikus hiperreaktivitás dominál. Az orrmosó
folyadékban mindkét fázis során megnövekedett mediátortartalom (42), valamint főleg a késői fázisban
nagyobb eosinophil- és basophilsejt-szám mutatható ki. A specifikus
allergénprovokáció kiválóan alkalmas a patomechanizmus ismeretlen tényezőinek
kísérletes elemzésére; például a mosófolyadék in situ hibridizációs
vizsgálatával a meghatározó citokinek szerepe igazolható (43), míg citológiai és szövettani eszközökkel a sejtes infiltráció
vizsgálható. Aspecifikus provokáció során (például 2mg/ml hisztamin) a nem
specifikus nasalis hiperreaktivitás (idiopathiás rhinitis) kimutatható és
objektív eszközökkel például rinomanométer, akusztikus rinométer,
rinosztereométer stb. mérhető.
7.5. Nasalis telítődés (priming)
Bizonyos mennyiségű természetes vagy provokációs
pollenterhelést követően az orrnyálkahártya telítődik, azaz a pozitív válasz
kiváltásához szükséges pollenmennyiség jelentősen csökken (44). A jelenség az első terhelést követő gyulladásos
sejtinfiltrációnak tulajdonítható (45).
Egy adott pollenszezonban telítődött orrnyálkahártya a későbbiekben
nagyságrendekkel kisebb specifikus (allergén) vagy nem specifikus (például
légköri szennyeződés, cigarettafüst) behatásokra kifejezett tünetekkel
reagálhat.
8.
A rhinitis diagnosztikája
8.1. Alapvizsgálatok
§
Anamnézis.
§
Fül-orr-gégészeti fizikális vizsgálat.
§
Bőrpróba.
§
Szummációs orrmelléküreg-felvételek.
§
Orrváladék-vizsgálat:
bakteriológia,
citológia.
8.2. Kiegészítő vizsgálatok
§
Allergiavizsgálatok.
§
Szérum össz-IgE:
szérumspecifikus IgE,
nasalis provokációs vizsgálat.
§
Endoszkópia:
merev
endoszkóp,
flexibilis endoszkóp.
§
Képalkotó vizsgálatok:
CT,
MRI.
§
Nasalis légzésfunkciós vizsgálatok:
nasalis csúcsáramlásmérés,
rinomanometria (anterior és posterior),
akusztikus rinometria,
rinosztereometria.
§
Mucociliaris funkciós
vizsgálatok:
nasalis mucociliaris clearance (NMC),
ciliaris csapásszám (ciliary beat
frequency: CBF),
elektronmikroszkópos vizsgálat,
szövettani vizsgálat.
§
Szaglásvizsgálat:
szagfelismerési próba,
küszöbvizsgálat,
adaptációs teszt.
§
Egyéb vizsgálatok.
A
felsorolt eljárások valamennyi lehetséges vizsgálatot jelentik, a mindennapi
életben azonban ezek közül csak néhányra van szükség vagy lehetőség.
8.3. Anamnézis
A rhinitis kivizsgálásában első és legfontosabb lépés a
gondos anamnézisfelvétel, amely segít a diagnózis megállapításában, és irányt
mutat a további szükséges vizsgálatokhoz. A betegre vonatkozó általános
anamnézisfelvételen túl ki kell térni:
§
a részletes családi, környezeti és foglalkozási
körülményekre;
§
a betegség megjelenésének pontos idejére (az allergiás
nátha inkább a fiatalok betegsége, leggyakrabban a második és harmadik
életévtizedben indul);
§
a tünetek megjelenésének gyakoriságára (a tünetek
bizonyos rendszer szerint mutatkoznak-e, mindig ugyanabban az évszakban, azaz
szezonálisan vagy perenniálisan jelentkeznek, naponta vagy alkalomszerűen
lépnek-e fel);
§
a tünetek időtartamára és súlyosságára;
§
a tünetek intenzitásának változására (fokozódnak-e a
panaszok vagy enyhülnek, vagy változatlan intenzitást mutatnak);
§
a korábbi életkorban előforduló allergiás betegségekre
(ételallergia, atópiás dermatitis, asthma);
§
a beteg egyéb allergiás vagy immunológiai betegségére;
§
a családban előforduló allergiás betegség(ek)re;
§
egyéb betegségekre;
§
gyógyszerszedésre;
§
foglalkozásra (élelmiszeripar, pék, laboratórium,
egészségügy stb.)
§
tartanak-e otthon, vagy környezetükben kedvenc állatot
(macska, kutya, aranyhörcsög, tengerimalac, vadászgörény, stb.)
§
lakáskörülmények
Pontosítani kell, hogy mi a
legjellemzőbb orrpanasz: a gátolt orrlégzés vagy az orrfolyás és/vagy a
tüsszögés (a szezonális allergiás náthában szenvedő beteg többnyire orrváladékozásra
és tüsszögésre panaszkodik, a perenniális náthák esetében inkább a gátolt
orrlégzés jellemző). Az említett tünetek alapján a rhinitises betegek két nagy
csoportját különítjük el (46, 47).
A tüsszögésről/orrváladékozásról panaszkodó
beteg jellemző tünetei: tüsszögés (amely leggyakrabban rohamokban lép fel);
bő, vizes orrváladék (inkább előre, mint hátra a garatba); orrviszketés változó
mértékben gátolt orrlégzés. A panaszok súlyossága változó (általában nappal
súlyosabbak, éjszaka enyhébbek); gyakori a kötőhártya-gyulladás.
A gátolt orrlégzésről panaszkodó beteg jellemző
tünetei: az orrlégzés gátoltsága a beteg számára kínzó és általában állandó
panasz; a tüsszögés minimális vagy hiányzik; az orrváladék sűrű, nyúlós
(jellemzően a garatba csurog); nincs viszketés; a panaszok éjjel-nappal
fennállnak, és általában éjszaka rosszabbodnak.
A gátolt orrlégzéshez gyakran
társuló panaszok: torokfájdalom, száj- és garatszárazság, orrhangzós
beszéd, horkolás. Gyermekkorban gyakran előfordul az allergiás szalutálás,
amely az orrcsúcs tenyérrel való dörzsölését jelenti.
A szaglás csökkenése vagy hiánya: súlyosabb
rhinitisre vagy polipra jellemző.
Állandó, féloldali gátolt orrlégzés: anatómiai
eltérésre, septumdeviációra, polipra és tumorra jellemző.
A
kórtörténet felvételekor törekedni kell a tüneteket kiváltó vagy súlyosbító
tényezők allergének, irritatív anyagok és időjárási körülmények tisztázására.
8.4. Fül-orr-gégészeti fizikális vizsgálat
A beteg vizsgálata az inspekcióval kezdődik: például a
gátolt orrlégzést jellemző arc-, ajak- és szájpadformák kísérik. Nem kerülheti
el a figyelmünket, ha a szemhéjak duzzadtak, a conjunctiva belövellt, a szem
alatt kékes árkok vannak, vagy az orrbemenet bőre vérbő, macerált.
Fül-orr-gégészeti
fizikális vizsgálat szükséges minden orrváladékozásról és/vagy gátolt
orrlégzésről panaszkodó beteg esetében, de féloldali panaszok fennállásakor
semmiképpen sem lehet eltekinteni a teljes
fül-orr-gégészeti vizsgálattól.
A
vizsgálatnak legalább homlokreflektorral
és spekulummal kell történnie, és nemcsak az anterior rinoszkópiát, hanem a
posterior rinoszkópiát is el kell végezni. Az orrüreget a nyálkahártya lohasztása
után is meg kell vizsgálni. A hagyományos eszközökkel történő vizsgálatnál
lényegesen pontosabb és finom részletekre is kiterjedő információt kapunk
endoszkópos vizsgálattal. Az orr és melléküregei, valamint az orrgarat
vizsgálatában a merev (Hopkins optika) vagy flexibilis endoszkóp egyaránt alkalmazható.
A
fizikális vizsgálat során figyelemmel kell lenni az anatómiai képletekre, azok
esetleges deformitására, a nyálkahártya minőségére, a váladékra, az orrüreg
tágasságára, esetleges idegen szövet vagy idegen test jelenlétére.
Az
allergiás rhinitisre a livid, duzzadt nyálkahártyát és a serosus vagy mucosus
váladékot tartják jellemzőnek. Az orrtükri kép azonban nem specifikus az
allergiás náthára, másfajta krónikus rhinitisben is láthatunk hasonlót, továbbá
az allergiás náthás beteg orrtükri képe tünetmentes periódusban nem különbözik
az egészségesekétől. Az allergiás
náthának nincs specifikus orrtükri képe.
Vérbő nyálkahártyát legtöbbször heveny náthában, orrcseppabususban
láthatunk. Jelentősége van a váladék minőségének (tiszta, vízszerű vagy sűrű,
színtelen, mucopurulens, bűzös), mennyiségének (a mucociliaris clearance
zavaraiban és teljes elzáródás esetén az orrüreget sűrű váladék töltheti ki) és
a váladék megjelenési helyének.
A
fizikális vizsgálatnak nem szabad az orrüregre korlátozódnia, mindig meg kell
vizsgálni az orrgaratot, a száj- és torokképleteket, a hypopharynxot és a gégét
is. Nem maradhat el a nyak áttapintása és a fülvizsgálat sem (például serosus
otitis kísérheti az orr és az orrmelléküregek betegségét).
8.5. Bőrpróba
A bőrpróbák a bőrbe juttatott allergén és a bőr
hízósejtjein lévő specifikus IgE által kiváltott azonnali reakción alapulnak.
Az IgE mediálta allergiás betegségek diagnosztizálására két bőrpróba módszert
alkalmazhatunk: a prick tesztet (SPT)
vagy az intracutan tesztet. A prick teszt során az alkar hajlító
oldalán, a bőr felszínére juttatott vizsgálandó allergénen keresztül pontszerű
hámsérülést ejtünk a bőr felszínes hámrétegén. Az intracutan teszt során az
allergén vizes oldatát juttatjuk a hám felszínes rétegei közé.
A prick teszt egyszerű, gyors, olcsó,
lényegében fájdalmatlan vizsgálat, specificitása nagy, az anafilaxiás reakció
veszélye minimális, ezért a legáltalánosabban alkalmazott eljárás az IgE
közvetítette betegségek megállapítására.
Jó
minőségű, a beteg panaszainak megfelelően kiválasztott, standardizált
tesztanyaggal kell a vizsgálatot elvégezni. Felesleges túl sokféle allergént
vizsgálni, többnyire elegendő a beteg környezetében legáltalánosabban
előfordulókkal elvégezni a tesztet.
A
bőrreakciós készség igen változékony, ezért a vizsgálat során mindig kell
pozitív és negatív kontrollt használni. A negatív kontroll a vizsgálati anyag
oldószere, ez önmagában is okozhat dermografizmust.
Pozitív kontrollként hisztamint vagy kodein-foszfátot használnak.
Az
azonnali reakció során a karcolás körül csalángöb és bőrpír mutatkozik, amely
az allergénre 15-20, a hisztaminra 10, a kodein-foszfátra 8-12 perc múlva
látható. A késői reakcióként megjelenő válasz jelentősége még nem teljesen tisztázott.
Ha a negatív kontrollként használt anyagra nincs reakció, akkor pozitív
válaszként értékelhető, amennyiben a csalángöb legnagyobb átmérője meghaladja a
3 mm-t, valamint a bőrpír és viszketés kíséri azt, noha ennek nincs feltétlenül
klinikai jelentősége.
A
mindennapi gyakorlat számára a prick teszt igen hasznos és jól bevált eszköz a
gyakorlott orvos kezében. Az anamnézisnek megfelelő bőrpróba adja a diagnózis
alapját. A diagnózis megállapításakor azonban ismerni kell az álpozitív és az
álnegatív bőrpróbák jelentőségét is. A pozitív bőrpróba nem feltétlenül jelent
IgE közvetítette betegséget. Tünetmentes személyek 10-15%-ában a prick tesztet
pozitívnak találták, sőt a fiatalok között végzett vizsgálatokban 25-30%-os
pozitivitásról is beszámoltak. A pozitív eredmény látens allergia jele is
lehet. A prick teszt inhalációs allergének által okozott allergiás betegségek
vizsgálatában megbízhatóbb, mint az étel eredetű vagy foglalkozási ártalmak
esetében. Az antihisztaminok csökkentik a reaktivitást, ezért a bőrpróba
elvégzése előtt szüneteltetni kell az antihisztaminterápiát a szer felezési
idejétől függő időtartamig. A bőrpróba helyén alkalmazott lokális szteroid
csökkenti a reakciót, de a szisztémás szteroid 10 mg/nap dózisban nem
befolyásolja a bőrpróba eredményét.
A prick
tesztnek a gyakorlatban számos módosítása létezik, de elsőrendű jelentősége van
a vizsgáló ügyességének, gyakorlatának és tapasztalatának.
Az intracutan teszt érzékenyebb, mint a
prick teszt, de gyakrabban ad álpozitív eredményt és veszélyesebb is. Csak
akkor szokták elvégezni, ha pozitív anamnézis esetében a prick teszt negatív
lett.
Mindkét
bőrpróba végzése során számos hibát lehet elkövetni. A technikai hibáktól
függetlenül mindkét bőrpróba esetében felléphet anafilaxiás reakció. Az
anafilaxiás sokk lehetősége miatt csak orvosi felügyelet mellett, megfelelően
képzett és gyakorlott személy végezheti a bőrpróbát, továbbá rendelkezniük kell az anafilaxiás sokk
kezeléséhez szükséges gyógyszerekkel, eszközökkel, feltételekkel.
8.6. Szummációs orrmelléküreg-felvételek
A szummációs orrmelléküreg-felvételek a sinus maxillaris,
frontalis és sphenoidalis egyértelmű fedettségének, nyálkahártya-duzzanatának
és a csontdestrukciónak a kimutatására alkalmasak. A lateralis
orrfal, az ethmoidok állapot nem ítélhető meg jól.
Mind álnegatív, mind álpozitív eredmény gyakran előfordul.
8.7. Orrváladék-vizsgálat
Bakteriológia
Endoszkópos vizsgálat során a középső orrjáratból vett
anyag bakteriológia vizsgálatának eredménye jól korrelál a sinusokban lévő
baktériumokkal, míg az orrból vakon vett kenetek eltérnek ettől.
Orrkenet
és citológia
Az allergiás és az infekciózus náthában vett orrváladék
kenete különbözik. Allergiás náthában és a nem allergiás eosinophil rhinitisben
(NARES: non-allergic rhinitis with eosinophilia) az eosinophilek dominálnak az
orrkenetben. Bakteriális nátha kenetére a neutrophilek jelenléte jellemző.
8.8. Kiegészítő vizsgálatok (részletes rész)
8.8.1. Allergiavizsgálatok
Az IgE felfedezése 1967-ben forradalmasította az allergiás
betegségek megértését és diagnosztikáját, mégis az in vitro technikákon alapuló
IgE-meghatározás a mindennapi gyakorlatban nem múlja felül a bőrpróbák
szerepét.
A
szérum-össz-IgE-szint meghatározása különböző radio- vagy enzimvizsgálatok
révén történik. Egészséges ember össz-IgE-szintje a születéstől (0-1 kU/l) a
serdülőkor végéig növekszik, ezután lassan csökken, és a második-harmadik
évtized után nem változik, állandó szint alakul ki. Felnőttkorban az össz-IgE-szintet 100-150 kU/l
felett tartjuk emelkedettnek. Az emelkedett össz-IgE-szintnek számos oka lehet,
többek között a rhinitis allergica is. Szezonális allergiás náthában
(pollinosisban) szenvedők több mint 50%-ában azonban az össz-IgE-érték nem
emelkedett. Mivel magasabb össz-IgE-szintet nemcsak rhinitis allergica okoz, és
a rhinitis allergica nem feltétlenül jár emelkedett össz-IgE-szinttel, ezért a
szérum-össz-IgE-szint vizsgálatát rhinitisben nem tartjuk elég specifikusnak,
így gyakorlati haszna korlátozott.
A szérumspecifikus IgE meghatározása az
össz-IgE-szint-vizsgálattal szemben igen értékes lehetőség, ha a bőrpróba
valamilyen okból nem végezhető el. A specifikus IgE meghatározására több
laboratóriumi módszer létezik. Az első a RAST (radioallergoszorbens teszt),
amely során izotóppal jelzett ellenanyagot használnak a szérumban keringő
specifikus IgE meghatározására. Az izotóptechnikát
mindinkább fluoreszcens vagy enzimatikus
(ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay) módszerekkel váltják ki, amelyek
hasznos alternatívái az izotóptechnikának. Az in vitro technikák előnye, hogy
biztonságos, precíz és standardizált vizsgálatok, nem függnek a bőr
reaktivitásától, és a gyógyszerszedés sem befolyásolja azokat. Sem a
szenzitivitásuk, sem a specificitásuk nem
alacsonyabb, mint a bőrpróbáké. Egyértelmű hátrányuk, hogy drágák, és az
eredményre esetleg heteket kell várni.
Nem
lehet közvetlen párhuzamot felállítania klinikai kép súlyossága és a tesztek
pozitivitás között. A mindennapi gyakorlatban csak a bőrpróba kiegészítéseként
használjuk, ha a klinikai kép és a bőrpróba között ellentmondás mutatkozik. A
diagnózis megállapítására a RAST előnyben részesítendő a provokációs teszttel
szemben.
Az IgE-Quick-teszt a specifikus IgE teljes
vérből, szérumból vagy plazmából történő kimutatására szolgál. A módszer a
szérumspecifikus IgE enzimatikus meghatározásának elvére épül: tesztcsíkra
gyárilag a leggyakoribb allergéneket viszik fel, és ezt a tesztcsíkot
meghatározott ideig inkubálják a beteg vérével vagy szérumával, majd a
reagensoldatban inkubálják. Meghatározott idő elteltével a vizsgált beteg
tesztcsíkját a kontrolltesztcsík színskálájával hasonlítják össze. Az eljárás
előnye, hogy egyszerű, gyors. Hátránya, hogy csak a gyárilag megadott
allergéneket vizsgálhatjuk, és nem olcsó eljárás.
Nasalis
provokációs vizsgálat
Az allergénnel történő provokációs vizsgálat során a
sokkszervre az orra vagy a conjunctivára viszik a vizsgálati anyagot, a
feltételezett allergént. Pozitív esetben a tünetek 1-2 percen belül
megjelennek. Először tüsszögés lép fel, ezt követi a hypersecretio, majd a
vasodilatatio által okozott orrdugulás. A reflexmechanizmusok miatt a válasz
mindkét oldalon megjelenik. Az orr nem specifikus reaktivitása is mérhető, erre
a célra hisztamint vagy metakolint használnak. A mindennapi gyakorlatban ritkán
használt eljárások, mert szakértelmet igényelnek és időigényesek. Az
allergénnel történő nasalis provokációs vizsgálatoknak kockázata lehet az
asthmás roham, bár ez a kockázat lényegesen kisebb, mint bronchialis
provokációban.
Az
allergiavizsgálatok értékelése
A diagnózis a jól felvett anamnézisen és az ezzel
korreláló egyéb vizsgálatokon, elsősorban, de nem kizárólag, a bőrpróbán
alapszik. A prick teszt elsődleges diagnosztikai eszköz az azonnali típusú
reakció igazolására, de szükség lehet in vitro tesztekre vagy provokációs
vizsgálatra is. Az in vitro tesztek és a bőrpróba közötti összhang főleg a
használt allergének minőségétől és standardizációjától függ, kisebb jelentősége
van a bőrpróba technikájának. A legrosszabb korrelációt a háziporral, az
ételextraktumokkal és a nem standardizált epithelextraktumokkal végzett
vizsgálatok során észlelték. Jó korreláció van az erősen pozitív bőrpróba és a
specifikus IgE között, a negatív bőrpróba és a specifikus IgE között, míg ha a
prick teszt során csekély reakció lép fel, és az intradermalis reakció is csak
nagy koncentrációban pozitív, ritkán mutatható ki specifikus IgE. Lehet pozitív
bőrpróbát és specifikus IgE-t találni klinikailag tünetmentes embereknél is.
A nem
specifikus légúti hiperreaktivitás miatt kevéssé
szoros a korreláció a pozitív prick teszt és a szérum specifikus IgE, valamint
az inhalatív allergénnel történő provokációs vizsgálat között.
8.8.2. Endoszkópia
Az endoszkópok használata óta érzékelhetjük, hogy a
hagyományos rinoszkópia milyen kevés információt nyújt az orrüregről, különösen
a lateralis fal képleteiről. Az orrtükri kép pontos megítélésére a merev és a
flexibilis endoszkópok egyaránt alkalmazhatók. A vizsgálatot a nyálkahártya
felületi érzéstelenítése után lehet elvégezni. Különös gonddal kell vizsgálni a
középső orrjárat képleteit, valamint az orrgaratot.
Minden
krónikus rhinitis esetében, még a típusos allergiás náthánál is az endoszkópos
vizsgálat elvégzendő.
Az
endoszkópok lehetővé teszik a jobb diagnózist, a kímélő sebészi beavatkozást,
és segítenek a felesleges beavatkozások elkerülésében.
8.8.3. Képalkotó eljárások
Komputertomográfia
(CT)
Az orrmelléküreg betegségek megállapítására legjobban
bevált eljárás. A lágy részek és a csontos fal jó
elkülönítése révén pontosan mutatja a folyamatok elhelyezkedését és
kiterjedését, jól ábrázolhatók a sebészeti szempontból fontos anatómiai
képletek. A melléküregek coronalis és axialis síkban ábrázolhatók. Különböző
csontablakokkal és különböző léptetéssel lehet a képleteket analizálni. A
vizsgálat előtt alkalmazott lohasztó orrcsepp segíthet elkülöníteni a benignus
nyálkahártya-duzzanatot a patológiás elváltozásoktól. Az allergia
diagnosztikájában a CT-nek csak korlátozott értéke van.
Mágneses
rezonanciavizsgálat (MR)
A vizsgálat azon alapszik, hogy a hidrogénmagok egy
statikus mágneses mezőhöz igazodva párhuzamosan rendeződnek. Paramágneses
kontrasztanyag adására megnő annak a lehetősége, hogy a normál és a patológiás
szövet, valamint a váladék elkülöníthető legyen. Háromdimenziós ábrázolással
kiegészítve a tumordiagnosztikában jelent nagy segítséget. Tekintettel arra,
hogy ez a technika a csontképleteket nem mutatja, így a gyulladásos
melléküreg-betegségek esetében kisebb a diagnosztikus értéke.
8.8.4. Az orrlégzés funkcionális vizsgálata. Objektív nasalis
légzésfunkciós vizsgálatok
Nasalis
csúcsáramlásmérés. Kilégzési csúcsáramlás (PEF: peak exspiratory flow)
A vizsgálat során a levegőáramlás legnagyobb sebességét
mérik, amellyel a levegőt ki tudja fújni a beteg. A nasalis
csúcsáramlásmérésnek inspiratorikus formáját is alkalmazzák (nasalis
inspiratorikus csúcsáramlásmérés: NIPF). Megfelelő mérőeszköz birtokában
egyszerű, gyors vizsgálat, amely alkalmas ismételt vizsgálatokra, otthoni
monitorozásra. Előnyben részesítik a forszírozott inspiratorikus módszert, bár
jelentős vestibulumcollapsus léphet fel. Az exspiratorikus csúcsáramlásmérés
negatívuma, hogy az erőteljes kilégzés a fülkürt megnyílásával járhat, amely
zavarhatja a beteget, továbbá váladék kerülhet a maszkba.
Rinomanometria
A vizsgálat során az orrban áramló levegő ellenállását
mérik, a levegő áramlási sebességének és a nyomás változásának kvantitatív
mérése révén. A mérés azon az elven alapszik, hogy a levegő egy csőben csak
akkor áramlik, ha a cső két vége között nyomáskülönbség van. Az aktív anterior
rinomanometriát kiterjedten használják, elsősorban a provokációs
vizsgálatokban, a gyógyszerek hatásának megítélésére, valamint a pre- és
posztoperatív vizsgálatokban. Kevésbé elterjedt az aktív posterior
rinomanometria, mert a vizsgálat elvégzése technikailag sokkal nehezebb. A
passzív rinomanometriás vizsgálatok a gyakorlatban nem terjedtek el.
Akusztikus
rinometria
Generátorral 150-10 000 Hz-es hangot állítanak elő,
amelyet egy szondán keresztül az orrba vezetnek. Itt a különböző
keresztmetszetek megváltoztatják a jeleket, a visszavert jeleket mikrofon
regisztrálja és analizálja, és az orrbemenettől való távolság függvényében
meghatározza a szűkületek helyeit. Pontos, jól reprodukálható vizsgálómódszer.
Rinosztereometria
A rinosztereometria optikai,
direkt non-invazív vizsgáló módszer az orr
nyálkahártya duzzanat igen pontos mérésére. A módszert először 1982-ben írták
le (102). A készülék egy sebészi mikroszkópból áll, melyet
háromdimenziós koordináta rendszerben lehet mozgatni. A beteget ebbe a
háromdimenziós rendszerbe helyezik be, fejét szorosan rögzítik egy egyedileg
készített, a beteg fogához adaptált plasztik sínnel. Ismételt mérések során a
beteg fejét nagyon pontosan, mindig ugyanabba a helyzetbe lehet hozni.
Az orrüreget a mikroszkóp oculárján át
vizsgálják. A mikroszkóp fókusza nagyon kicsi, így a nyálkahártya
felszíne mintegy síkba kiterítve vizsgálható. Az okulár horizontális milliméter
skálával van felszerelve. A mért adatok rögzíthetők. A mért területet igen nagy
pontossággal (0,2 mm) újra lehet mérni.
8.8.5. Mucociliaris funkciós
vizsgálatok
Nasalis mucociliaris clearance
A mucociliaris transzport sebességének megállapítására
szolgáló vizsgálat, amely során azt az időt mérjük, amíg egy részecske az
orrüreg hosszán végighalad. A legegyszerűbb vizsgálat szacharinnal történik. Az
alsó orrkagylóra 0,5 mm-es szacharindarabkát helyezünk
a mellső pólus mögött 1 cm-rel, és mérjük az édes íz jelzéséig eltelt időt. Ép
ciliaris működés esetében ez az idő kevesebb, mint 30 perc. Károsodott ciliaris
működést tapasztalhatunk sinusitis chronicában, rhinitis allergicában,
lokálisan alkalmazott gyógyszerek hatására (orrcseppek, helyi érzéstelenítők).
Ha több mint 1 óra elteltével sem jelzi a beteg az édes ízt, a vizsgálatot
ismételni kell, mert előfordulhat, hogy a szacharindarabka leesett, vagy a
beteg ízérzése lehet károsodott. Hasonló vizsgálat végezhető tusszemcsékkel
vagy izotóppal jelzett anyaggal.
A ciliariscsapás-szám mérése
Ha a szacharinteszt ideje megnyúlt vagy a ciliumok
károsodására van gyanú, érdemes a ciliumok működését fáziskontraszt-mikroszkóp
alatt vizsgálni. A vizsgálathoz citológiai kefével veszünk anyagot az
orrnyálkahártyáról. A csillószőrök csapási frekvenciáját Hz-ben fejezzük ki. Az
alsó kagylóról vett anyag frekvenciája egészséges egyedben 12-15 Hz.
Elektronmikroszkópos
vizsgálat
A szacharinteszt idejének megnyúlása, a
ciliariscsapás-szám csökkenése esetén érdemes az orr nyálkahártyáját
elektronmikroszkóp alatt vizsgálni. Az anyagot citológiai kefével vagy
biopsziás fogóval kell venni. Az
elektronmikroszkóp alatt fény derülhet a ciliumok deformitására (pld. primer ciliaris dyskinesis).
8.8.6. Szövettani vizsgálat
Specifikus folyamatok vagy daganatok gyanúja esetén
alapvető fontosságú a szakorvosi konzílium és a szövettani vizsgálat.
8.8.7. Szaglásvizsgálat
A szaglás változásának mérése történhet objektív és
szubjektív módon. Az objektív mérésre két lehetőség van:
§
a szagingerre adott élettani változások vizsgálata
(olfactopupillaris, olfactorespiratoricus, pszichogalvanikus reflex vizsgálata
vagy az elektroenkefalográfiás változások regisztrálása). Ezek a vizsgálati
módszerek nem megbízhatóak.
§
a szaginger által kiváltott potenciál mérése, de ez a
mindennapi élet számár nem eléggé kidolgozott.
A
mindennapi klinikai gyakorlatban a szubjektív
vizsgálatokat alkalmazzuk. Mérhetjük a szaglási
küszöböt, vizsgálhatjuk a szagfelismerést
és végezhetünk adaptációs tesztet.
Legtöbbször a szagfelismerést vizsgáljuk.
A szaglási küszöb meghatározásához a
vizsgálandó anyagot különböző koncentrációkban palackokba helyezik. Egy palack
csak az oldószert tartalmazza, a többiben a szaganyag van növekvő vagy csökkenő
sorrendben. A betegnek mindig két palackot kell szagolni, egyikben az oldószer
van, a másikban a szaganyag valamilyen koncentrációban. Az a koncentráció
határozza meg a küszöböt, amelyet a beteg nem tud elkülöníteni a negatív
kontrolltól.
Szagfelismerésre a leggyakrabban
különböző illatanyagokat tartalmazó palackokat
használnak. Ezek küszöb feletti vizsgálatok, amely során a betegnek több palack
közül ki kell választania valamely megnevezett illatot, vagy meg kell neveznie
a bemutatott szaganyagokat. Léteznek kész lemezek is, amelyeket mikrokapszulázott szaganyagokkal impregnáltak. A lemezek
karcolását követően kiszabaduló illatanyagok alapján kell a betegnek
választania.
Az adaptációs teszt során azt az időt
mérjük, amíg az állandóan áramló szaganyag mellett a páciens érzi az illatot.
8.8.8. Egyéb vizsgálatok
A perifériás
vérsejtekből felszabaduló mediátorok mérése
Az allergénprovokáció hatására a keringő basophil sejtek
degranulálódnak, és az ilyenkor felszabaduló mediátorok (hisztamin,
leukotriének) mérhetők, a degranulálódó sejtek pedig
mikroszkóp alatt vizsgálhatók (például basophil degranulációs teszt).
Az
allergiás reakciók során felszabaduló mediátorok
Az allergiás reakciók során a perifériás vérben, az
orrváladékban és a vizeletben megjelenő mediátorok például a hisztamin, PGD2,
LTC4,/D4/E4, triptáz, kinin és eosinophil
kationos protein mérhetők, továbbá meghatározható a kilégzett
levegő NO tartalma. Ezeket az anyagokat mérhetjük
nyugalmi állapotban vagy allergénprovokáció után.
A fenti
vizsgálatok csak tudományos kísérletekben használatosak.
9.
Rhinitis kezelése
9.1. Allergénkerülés
Az allergiás nátha megállapítása után, még a gyógyszeres
kezelés megkezdése előtt, életmódi szabályozásra
vonatkozó tanácsadásra kerül sor. A tanácsadásban, az allergénkerülési
rendszabályok meggyőző közvetítésében, a maradéktalan végrehajtás
ellenőrzésében jelentős szerepe lehet a különböző szinten működő egészségügyi
dolgozóknak, az írásos ismeretterjesztő anyagoknak.
A
mérsékelt égövön energia megtakarítási célból "légmentesen" záródó
házakat alakítottak ki az utóbbi évtizedekben. Kevés természetes szellőzés
esetén megnövekedhet a lakáson belüli atka- és penészgomba-szaporodás esélye.
A
környezetrendezési eljárásokat még akkor is tanácsos végrehajtani a lakáson
belül, ha hatásuk nem lehet teljes, mert ezek általában javítják a beteg
állapotát és csökkentik a gyógyszerigényt. A lakásban tartott kedvenc háziállat
eltávolítása után az előnyök néha csak hetek, hónapok múlva érzékelhetők. Az atkakerülést meg kell kísérelni a
házipor mennyiségének csökkentésével, a lakáson belüli nedvesség
csökkentésével, az acaricidek (48) és
az atkamentes ágyneműk használatával (1.
sz. táblázat).
1. sz. táblázat Környezetrendezés - Háziporatka
1. Allergént át nem
engedő matrac, párna, takaró használata a hálószoba minden ágyán.
2. Alapos porszívózás
hetente (matracot, párnát is); használjunk eldobható papírporzsákot és filtert
a porszívóba, vagy vizes tartályú porszívóba porszívózzunk, az allergiás beteg
viseljen maszkot takarításkor, vagy más takarítson helyette, allergiás gyermek
ne legyen a szobában takarításkor és utána két órán át.
3. Távolítsuk el a
szőnyeget, a tollpárnát, a gyapjútakarót a hálószobából, a pehellyel töltött
ágyneműt szintetikussal helyettesítsük.
4. Mossuk ki az
ágyneműt 1-2 hetente 60 °C-on.
5. Nedvesen
töröljük a port a portalanítandó felületeken.
6. A relatív páratartalom
50% alatt legyen, korlátozzuk a párásítók használatát, ha szükséges használjunk
páramentesítőket, növeljük a szellőzést.
7. Távolítsuk el a
nem mosható porfogó tárgyakat a hálóból ( pl. kitömött
játékok, vastag függönyök.)
8. Ne tartsunk a
lakásban szőrös, tollas állatot.
9. Atkaölő kémiai
anyagok használata segíthet.
10. Nagy figyelmet szenteljünk a kárpitos bútorok
portalanítására, ajánlatos a heti kétszeri porszívózás.
11. A játékállatokat ki kell
porszívózni, érdemes mélyhűtőbe rakni (-20 C) egy éjszakára.
Hobbiállatok
1. Távolítsuk el a
hobbiállatokat, ha lehet.
2. A hálószobában
soha ne tartózkodjon hobbiállat. Az allergiás családok kerüljék a szőrös,
tollas állatok tartását, mivel idővel kialakulhat a szenzibilizálódás.
3. Mossuk rendszeresen
a hobbiállatokat.
A pollen és egyéb lakáson kívüli allergén
expozíció mennyiségének csökkentése általában nehezebb, mint a lakáson
belülieké (2. sz. táblázat).
2. sz.
táblázat A
pollenkerülés lehetőségei
1. Pollenelőrejelzés
alapján, ha lehetséges a pollenforrás elkerülése, eltávolítása javasolt!
2. Maradjunk
lakáson belül, amikor magas a pollenszám!
3. Zárjuk be az
ajtókat, ablakokat magas pollenszám idején (otthon, autóban)!
4. Kerüljünk
bizonyos szabadban való aktivitásokat!
5. Használjunk
légkondicionálót, vagy szűrőberendezést a lakásban, autóban.
6. A lakáson kívül
megfontolandó a szemüveggel történő conjunctiva védelem.
A pollenszámot 1989 óta hazánkban is rendszeresen
regisztrálják (49), a mérések adatai a sajtóban (TV, rádió, napilapok) hozzáférhetőek
a nagyközönség számára is. A pollenkalendárium alapján megjósolható, hogy egy
adott allergén természetű pollen koncentrációja melyik hónapban lesz várhatóan
magas, így a nyaraláshoz tanácsokat adhatunk az allergiás betegeknek.
Rendszeresen mossa haját, lehetőség szerint ne tartózkodjon gazos területen a
szabadban. Tapasztalat szerint a Balatonon és hazánk egyéb üdülésre alkalmas
folyói mellett a pollenszezonban a pollenallergiás betegek állapota romlik.
Ezért, ha a beteg megteheti, akkor magas hegyvidéki vagy tiszta levegőjű
tengerparti nyaralást ajánlunk.
A 3. sz. táblázatban a penészgomba
kerülésre vonatkozó tanácsok találhatók.
3. sz.
táblázat
Penészgomba-mentesítés
1. A gomba
növekedés lehetséges forrásait (lakáson belül és kívül) távolítsuk el!
2. Csökkentsük a
lakás páratartalmát!
3. Maximális
szellőzést biztosítsunk!
4. A ház körül
biztosítsuk a megfelelő vízelvezetést!
5. Gombaölőket
használjunk az érintett helyeken!
6. Korlátozzuk a
légnedvesítők használatát és rendszeresen tisztítsuk
őket!
Figyelembe kell venni azt is, hogy pollen és penészgomba
allergén a magevő kisállatok eleségével is a lakásba kerülhet. A profilaktikus
óvintézkedéseknek nagyobb jelentősége van gyermekkorú allergiás
rhinitiseseknél, mint a felnőtteknél. Kimutatták, hogy öröklött allergiás
hajlam esetén klinikai tünetek az allergénnel való jelentős expozíció után
jelentkeznek. Ily módon lehetséges, hogy a korai beavatkozás: például
allergénkerülés, módosíthatja az érzékeny gyermekekben a betegség lefolyását.
9.2. Gyógyszeres kezelés
A farmakoterápia beállítása a betegség etiológiai és
kórélettani jellemzőinek figyelembevételével történik (4.sz. táblázat). Szezonális allergiás
nátha esetében célszerű a gyógyszerek profilaktikus, azaz a pollenszezonban
korai a tünetek megjelenése előtti alkalmazása.
4. sz.
táblázat A rhinitis
kezelésében használt készítmények hatása az orrtünetekre
|
Orális
antihisztamin |
Nazális
antihisztamin |
Nazális
szteroid |
Nazális
dekongesztáns |
Ipratropium
bromid |
Dinátrium kromoglikát |
Orrfolyás |
+
+ |
+
+ |
+
+ + |
o |
+
+ |
+ |
Tüsszögés |
+
+ |
+
+ |
+
+ + |
o |
o |
+ |
Orrviszketés |
+
+ |
+
+ |
+
+ + |
o |
o |
+ |
Orrdugulás |
+ |
+ |
+
+ + |
+
+ + + |
o |
+ |
Szemtünetek |
+
+ |
o |
+
+ |
o |
o |
o |
Hatáskezdet |
1
h |
15
min |
12
h |
5-15
min |
15-30
min |
változó |
Hatástartam |
12-24
h |
6-12
h |
12-48
h |
3-6
h |
4-12
h |
2-6
h |
9.2.1. Antihisztaminok
A főként hízósejtekből és basophil sejtekből felszabaduló hisztamin az allergiás reakció igen fontos mediátora. Szöveti hatásait specifikus, H1-, H2-, H3-receptorokon fejti ki. Az erek H1-receptorainak izgatása vasodilatatiót, az érfal permeabilitásának fokozódását, orrfolyást, az orrnyálkahártya érző-idegvégződéseinek izgalma viszketést, tüsszögést okoz. A H2-receptorok a gyomorsav-elválasztásban és az immunszabályozásban fontosak, a H3-receptorok a légúti kolinerg neurotranszmisszióban és a központi idegrendszer működésében játszanak szerepet.
Az
antihisztaminok a hisztamin kompetitív antagonistái a receptorhelyeken,
kötődésük nem jár receptoraktivációval. Tulajdonságaik következtében
reverzibilis módon kötődnek a H1-receptorokhoz. Ily módon az antihisztaminok
elsősorban a hisztaminhatásnak tulajdonított korai allergiás reakció tüneteit
enyhítik: csökkent a vascularis permeabilitás és az orrviszketés, ellazul a
simaizomzat. Emellett mérsékelik a ciklikus-GMP és prosztaglandinok termelését,
megnyújtják az atrioventricularis vezetést, gátolják a n. vagus afferens
rostjainak aktivációját. Az allergiás reakció késői fázisát, a
nyálkahártya-oedemával és következményes orrdugulással járó gyulladást csak
mérsékelten befolyásolják. Az antihisztaminokat hagyományosan nem tekintjük
antiasztmatikumoknak. Az első generációs antihisztaminoknak (klórfeniramin,
difenhidramin, clemastin, hidroxizin) a központi idegrendszeri H1-receptorokra
kifejtett erős hatásuk miatt szedatív mellékhatásaik vannak, amelynek oka a
hisztamin-N-metiltranszferáz gátlása és a centrális hisztaminerg receptorok
blokkolása. E gyógyszerek többsége antikolinerg és antiszerotonin aktivitással
is rendelkezik, így szájszárazságot és az étvágy fokozódását okozzák. A második
generációs H1-receptor-antagonisták viszonylag lipofóbok, ezért alacsony az
idegszöveti penetrációjuk, és elsősorban a perifériás H1-receptorokhoz
kötődnek, ellentétben az első generációs antihisztaminokkal. Annak ellenére,
hogy a nasalis submucosa mirigyein jelentős számú H2-receptor van, a
H2-receptor-antagonisták nem befolyásolják jelentősen az orrfolyást (50).
Az antihisztaminok új csoportját a nem-szedatív
antihisztaminok jelentik (5. sz. táblázat).
Ezek a vér-agy gáton nem jutnak át, nyugtató, álmosító hatásuk elhanyagolható.
Farmakológiai tulajdonságaik eltérőek: az astemizol felezési ideje a plasmában
kb. 10-14 nap (a prick-teszt eredményét 6-8 hétig
befolyásolni képes), a cetirizin, a loratadin és a terfenadin gyorsabban ürül
ki a szervezetből (a bőrpróbák eredményére kifejtett szuppresszív hatásuk
csupán 2 4 napig tart). A második generációs antihisztaminok közül a
cetirizin és a loratadin a korai és késői allergiás reakció során
felszabaduló hisztamin gátlásán túlmenően a késői allergiás folyamatban
csökkenti az eosinophil és a basophil sejtek migrációját, aktivációját, a
prosztaglandin-D2, thromboxán-B3, leukotrien-C4 kiválasztását a nasalis
szekrétumban, valamint az adhéziós molekulák (ICAM-1) expresszióját is.
A cetirizin, eltérően a csoport többi tagjától, nem a májban bomlik le, hanem az extracelluláris térben oszlik el és a vesén át ürül ki. A májban metabolizálódó szerek közül a terfenadin és astemizol cardiális mellékhatást (Q-T idő-megnyúlást, ventrikuláris arrhythmiát) okozhat. Egyes feltételezések szerint az utóbbi hatás hátterében főként erythromycinnel és ketakonazollal kapcsolatos interakció vagy a gyógyszer túladagolása áll. Az előbbi mellékhatások miatt a terfenadin és astemizol májbetegeknek csak fokozott óvatossággal, csökkentett adagban adható. A legújabb, lokálisan ható antihisztamiok (azelastin, levocabastin) profilaktikus céllal és az akut tünetek mérséklésére egyaránt alkalmazhatók: jelentős mellékhatásuk nincsen (4).
Kombinációban tartalmaz szisztémás antihisztamint vasoconstrictorral a Disophrol és NeoCitran, valamint lokális antihisztamint szintén vasoconstrictorral a Vibrocil orrcsepp, gél és aeroszol, valamint a Histazolin orrcsepp és a Spersallerg szemcsepp.
5. sz.
táblázat Nem szedatív
antihisztaminok
Terfenadin Caradonel, Teldane 2
x 60 mg vagy 1x120 mg
Loratadin Claritine 1
x 10 mg
Astemizol Hismanal 1
x 10 mg
Mequitazin Primalan 2
x 5 mg
Cetirizin Zyrtec 1
x 10 mg
Setastin Loderix 2
3 x 1 2 mg
Acrivastin Semprex 3
x 8 mg
Mizolastin Mizollen 1
x 10 mg
Fexofenadin Telfast 120
180 mg
Helyi
hatású (nasalis) antihisztaminok
Azelastin Allergodil 2
x 1 2 befúvás mindkét
orrnyílásba
levocabastin Livostin 2 4 x 2 adagot
befújni
mindkét orrnyílásba
9.2.2. Kortikoszteroidok
A kortikoszteroidok széles
körben használtak gyulladásos betegségek kezelésében. Farmakológiai hatásuk
molekuláris mechanizmusai jórészt ismertek: a citoplazma-hormonreceptorokhoz
történő kötődés utána a hormon-receptor komplex a nucleusba jut, ahol a
DNS-molekula specifikus pontjain kötődve befolyásolja a gyulladásos
folyamatokra ható proteinek szintézisét. Hatásuk nagyobb részét génexpresszió
révén fejtik ki, azt mindkét irányban képesek módosítani (génregresszió,
génaktiváció).
Terápiás
hatásuk rhinitisben komplex antiinflammációs hatásban nyilvánul meg: a nasalis
mucosa felszíni rétegeiben csökken a gyulladásos sejtes infiltráció, különösen
a hízósejtek és az eosinophilek száma, a hízósejt eredetű mediátorok
felszabadulása, mérséklődik a hiperreaktivitás és a vascularis permeabilitás,
ennek eredményeként a nyálkahártya-oedema és a nyákszekréció. Allergiás
rhinitisben a szteroidok alkalmazása lokális adagolással történik, per os
kezelésre vagy más szisztémás alkalmazásra ritkán kerül sor.
A
helyileg ható szteroidok terápiás előnyei abból adódnak, hogy a biológiai
hormonhatás, a szteroidok gyulladáscsökkentő hatása lokális alkalmazás esetén
is kialakul, és a szisztémás effektus a szerek szokásos terápiás dózisai esetén
elhanyagolható. A nasalis nyálkahártyafelszínről felszívódó gyógyszermennyiség
a májban gyorsan metabolizálódik (a két korszerű vegyület, a budesonid és a
fluticason több mint 90%-a-first-pass metabolizmus során a májban
inaktiválódik) (51).
Az első
korszerű, helyileg ható szteroid, a betamethason 1973-ban történt bevezetése
után a flunisolid, triamcinolon, budesonid, fluticason és a mometason vált
elérhetővé. A fejlesztés során javultak a lokális hatás tekintetében fontos
farmakológiai jellemzők (szteroidreceptor-kötő affinitás, first-pass
metabolizmus).
A
legújabb vegyületek (budesonid, fluticason, mometason), lokális szteroidaktivitásuknak
köszönhetően, a szezonális és a perenniális allergiás, valamint a perenniális
nem allergiás rhinitisek középsúlyos és súlyos formájában a megelőző,
gyulladáscsökkentő gyógyszeres kezelés alapja (6. sz. táblázat).
6. sz. táblázat. Helyileg ható (nasalis)
szteroidok rhinitisben
Hatóanyag |
Gyári név |
Átlagos napi dózis (adagok
felnőttkorban) |
betamethason |
Aldecin aeroszol (vivőgázzal) |
4x1-1 befúvás (á 50 μg) |
budesonid |
Rhinocort Aqua (mechanikus porlasztóval) |
1-2x2-2 befúvás (á 50
μg) |
|
Rhinocort Turbuhaler |
1x1-1 beszippantás (á 100 μg) |
fluticason |
Flixonase oldat (mechanikus porlasztóval) |
1-2x2-2 befúvás (á 50
μg) |
mometason |
Nasonex (mechanikus porlasztóval) |
1-2x2-2 befúvás (á 50
μg) |
A lokális szteroidok
vivőgázzal működő aeroszolokból, vizes vagy glikolos oldatok mechanikus
porlasztásával vagy száraz por formájában juttathatók az orrba.
Az egyes szerek és eszközök helyes használati módját
amitől a gyógyszer optimális eloszlása várható a nyálkahártyán a betegeknek
meg kell tanítani. A jó lokális hatás feltétele, hogy a gyógyszer minél nagyobb
nyálkahártya-felületre kerüljön, ami a nasalis bejuttatás módjának függvénye. E
tekintetben legelőnyösebbek a gyógyszeroldatot mechanikusan porlasztó eszközök
és a turbuhaler (52). A betegoktatás
másik fontos pontja annak ismertetése, hogy a helyi szteroidok hatásának
kialakulása néhány nap, tehát a készítményeknek azonnali a decongestansokhoz
hasonló hatása nincs. Mellékhatásként nyálkahártyapörkösödés,
szárazságérzet, orrvérzés fordulhatnak elő, a septum perforációját is leírták
ritkaságként.
A helyi
szteroidok hatékonyan csökkentik a rhinitis összes tünetét, az orrdugulást
eredményező nyálkahártya-oedemát is, ami egyértelmű terápiás előny az
antihisztaminokkal szemben (53).
Összehasonlító klinikai vizsgálatokban valamennyi tünet mérséklésében
eredményesebben alkalmazhatók, mint a dinátrim-kromoglikát (54). A nasalis mucosa duzzanata okozta orrdugulás a lokális
szteroidkezelés bevezetése után néhány nappal kezd
csökkenni, ezen időszakban szükség lehet decongestans orrcsepp alkalmazására a
nasalis szteroid bejuttatása előtt.
A szisztémás alkalmazásból ismert vegyületek, a betamethason és a dexamethason orrcsepp formájában bejuttatva szintén nagyon hatékonyak a rhinitis kezelésében, de tekintve, hogy felszívódás utáni metabolizmusuk lassú, szisztémás hormonhatással is számolni kell, ezért krónikus kezelésre nem ajánlottak.
Szisztémás
szteroidkezelésre akkor kényszerülünk, ha a beteg
nagy adagú nasalis szteroid- és nem szedatív antihisztaminkészítmény mellett is
kínzó tünetekkel küszködik. Ez esetben történjen rövid, 7-10 napos per os
szteroidkúra: 20-24 mg metilprednisolon vagy prednisolon/nap adaggal indulva,
fokozatosan csökkentve. Az így elért, javult klinikai állapot rendszerint
lokális szteroiddal fenntartható. Folyamatos per os szteroid terápiát ne
állítsunk be rhinitises tünetek miatt, minden esetben a kúraszerű alkalmazást
kell előnyben részesíteni. Depó sztreoidinjekciók (betamethason,
metilprednisolon) krónikus kezelésben farmakokinetikai tulajdonságaik miatt
ellenjavalltak, a folyamatos hatóanyag-leadás következtében legnagyobb a
mellékhatások kialakulásának esélye. Ugyanakkor lökésterápia céljára sem
optimálisak, tekintve a kis dózisú, egyenletes hormonfelszívódást. Gyermekkori
rhinitisben és terhesség idején szisztémás szteroidot ne alkalmazzunk!
9.2.3. Kromoglikátok
A dinátrium-kromoglikát (DNCG)
és a nedocromil-nátrium helyileg ható gyulladáscsökkentő antiallergikum. A
gyulladáscsökkentő hatás mechanizmusa nem ismert. IgE-függő allergiás
reakciókban gátolja a hisztamin és egyéb mediátoranyagok felszabadulását a
hízósejtekből (55).
A
vegyület a sejtmembrán kötőproteinjéhez kapcsolódik, amely membránszakasz az
intracellularis kalciummozgás szabályozásával áll kapcsolatban (56). Feltételezhető, hogy a gyors
kalciumcsatornák blokkolásával éri el a hízósejt-degranulációt gátló hatást.
A DNCG
az enyhe és közepesen súlyos allergiás náthákban mérsékli az orrviszketést,
tüsszögést, orrfolyást, de alig befolyásolja az orrdugulás
okozta panaszokat.
Farmakokinetikája napi négyszeri alkalmazást tesz
szükségessé, ami rontja a beteg compliance-ét. A kizárólag lokális hatás miatt
oldatként (Taleum orrspray) vagy por formájában (Intal kapszula insufflatorral)
juttatható az orrba. A kapszula napi adagja 4x1 (á 20 mg) mindkét orrfélbe, a
Taleum orrspray 4x1-1 befúvás (á 2,7 mg). Mellékhatásként
a por okozta nyálkahártya-irritáció tüsszögést
provokálhat.
A DNCG
preventív gyulladáscsökkentő hatása gyengébb, mint a lokális szteroidoké,
indikációs területe az enyhe fokú allergiás rhinitis.
Kromoglikátot tartalmaz az Opticrom, a Stadaglicin és a
Taleum szemcsepp is. A nedocromil-nátrium orrban és szemben helyileg alkalmazva
igen hatásos antiallergikum.
9.2.4. Antikolinerg szerek
Az antikolinerg hatású vegyületek iprotropium-bromid és
oxitropium-bromid a nasalis mucosa
kolinerg muscarin receptorainak gátlása útján hatnak.
Mérséklik a nasalis szekrétum termelődését, de a nyálkahártya vasculaturájára
hatástalanok, az orrdugulást nem befolyásolják (57). Nincs hatásuk a szenzoros idegvégződéseken, ezért a
tüsszögést és az orrviszketést sem képesek hatékonyan befolyásolni (58). Terápiás alkalmazásuk ezért
idiopathiás (vasomotoros) rhinitis esetében merül fel, amikor az orrfolyás
mérséklése céljából az alkalmazott gyógyszerkombináció része lehetnek. Átlagos
napi terápiás adagjuk 4x1 befúvás mindkét orrfélbe (á 0,02
mg).
9.2.5. Lohasztó orrcseppek/adrenoceptor-agonisták
Az orr nyálkahártya vazokonstrikctióját legjobban az a-adrenerg
receptorokon keresztül lehet befolyásolni.
Az a1-adrenerg
receptorok az effektor szervekben posztszinaptikusan, azaz az erek sima
izomzatában helyezkednek el. Ezeket a receptorokat az adrenalin és a noradrenalin
stimulálja. Az a2-receptorok mind pre-,
mind posztszinaptikusan elõfordulnak.
A preszinaptikus receptorok stimulálása csökkenti a noradrenalin
felszabadulását. Az a1-adrenerg
vasoconstrictorok csökkentik a gátolt orrlégzést, de nincs hatásuk a
viszketésre , tüsszögésre vagy az orr váladékozására.
A
legelterjedtebben használt a2-adrenergreceptorizgatók
az imidazolin származékok: oxymetazolin (Afrin, Nasivin),
xylometazolin (Novorin, Otrivin, Huma-Metazol, Nasan) és a naphazolin
(Naphazolin, Histazolin) valamint a
szintén a-adrenerg
készülékekre direkt hatást kifejtõ tetraydrozolinium (Tyzine). A
lohasztó orrcseppeket nem tanácsos 7-10 napnál tovább alkalmazni a rhinitis
medicamentosa kialakulásának veszélye miatt.
A szájon
át szedhető vasoconstrictorok
b-phenylethylamin származékok:
ephedrin, phenylephrin, phenylpropanolamin és a pseudoephedrin. Általában
gyengébb hatásuk van a gátolt orrlégzésre, de nincs rebound hatás. b-phenylethylamin
származékot tartalmazó készítmények: Coldrex (paracetamol+phenylephrin
chloratum+coffeinum+terpinum+ac. ascorbicum), Calciphedrin
(Ca-hydrogenphosphoricum+Ca-gluconicum+epphedrinum chloratum).
Gyakran használják antihisztaminnal kombinálva:
Disophrol (tabl.
dexbrompheniramin+pseudoephedrin),
Rhinopront (caps.
carbinoxamine maleate+phenylephrine
hydrochloride
(syrup
carbinoxamine+phenylpropanolamine)
Neo-citrán (por
pheniraminium+phenylephrine+paracetamol+ascorbinsav
Contac 400 (caps. chlorphenamin+ phenylpropanolamine)
Clarinase (tabl.
loratadin 5mg + pseudoephedrin 120 mg )
Zyrtec-D (tabl.
cetirizin 5mg + pseudoephedrin 120 mg )
Helyileg alkalmazható készítmény a Vibrocil
(dimethindenium+phenilephrin).
Ezek a
készítmények mind az orrdugulást, mind a viszketést, a tüsszögést és az
orrfolyást is enyhítik. Az acrivastin és a pseudoefedrin
gyógyszer-kombinációval szezonális allergiás náthában végzett vizsgálat a
gyógyszer-kombinációt a tüneti pontszámok alapján szignifikánsan jobbnak
mutatta mind a placebónál, mind a pseudoefedrinnél, és hatékonyabb volt az
acrivistinnál is, a szemviszketés kivételével valamennyi tünet esetében. Helyi
vasoconstrictort (tetryzolinum) tartalmaz a Visine és a Spersallerg szemcsepp
utóbbi antihisztaminnal , valamint a Vibrocil
(fenilefrin+dimetinden-maleat)-család.
Az adrenoceptor-agonisták szisztémás
alkalmazása mellékhatásokat okozhat: nyugtalanságot, agitációs állapotot,
alvászavart, tachycardiát, angina pectorist, vérnyomás-emelkedést, fejfájást és
vizelési zavart. A szájon át szedhető
adrenoceptor-agonistákat ezért nem szabad coronariabetegnek adni, és nem adható
thyreotoxicitasban, hypertoniában, terhességben, glaucomában és diabetes
mellitusban sem.
7.
táblázat. A különböző vasokonstriktorok
|
adrenerg receptor aktivitás |
tulajdonságok |
az alkalmazás módja |
b-phenylethylamin származékok |
|
|
|
ephedrin sulphat |
a1, a2, b1, b2 |
significans CNS stimulatio |
per os /+lokális |
pseudoephedrin hydrochlorid |
a1, a2, b1, b2 |
kevésbé stimulálja
a CNS-t, mint az ephedrin
kevésbé potens vasoconstictor, mint az ephedrin |
per os |
phenylephrin hydrochlorid |
a1, |
kevésbé stimulálja
a CNS-t, mint az ephedrin
hatékonyabb vasoconstictor, mint az ephedrin |
lokális |
phenylpropanolamin hydrochlorid |
a1, a2, |
gyorsan elbomlik a
gyomor-bél traktusban |
per os |
imidazoline származékok |
|
|
|
oxymetazolin hydrochlorid |
a2, |
hosszantartó hatás |
lokális |
xylometazolin hydrochlorid |
a2, |
hosszantartó hatás |
lokális |
naphazolin hydrochlorid |
a2, |
significáns CNC depressio, túlzott
használat esetén: nyálka -hártya irritáció |
lokális |
9.2.6. Szemcseppek
Az allergiás rhinitis bizonyos eseteiben a vezető tünetek
a conjunctiva érintettségével kapcsolatosak, amelyek szükségessé tehetik a
conjunctiva lokális kezelését. Erre rendszerint akkor kerül sor, ha az oralis,
nem szedáló antihisztaminok vagy a választott egyéb kezelési formák (l. még A rhinitis kezelésének lépcsőzetes elve fejezetben)
nem enyhítik a panaszokat. A helyileg ható antihisztaminok hatékonysága gyengébb,
mint a szisztémás antihisztamin-készítményeké, vasoconstrictorral kombinálva
(Spersallerg szemcsepp antazolin chlor. és tetryzolinum chlor.) főként akut
tünetek esetén javasoltak. A monokomponensű vasoconstrictorok tüneti szerek (Visine
- tetryzolinum). Az allergiás gyulladás megelőzésére
itt is a kromoglikát tartalmú szerek ajánlottak (Opticrom, Stadaglicin, Taleum
szemcsepp). Hatásuk csak rendszeres használat esetén alakul ki, a napi terápiás
dózis 4-6x1-1 csepp.
Hasonló antiallergiás hatásmechanizmussal rendelkezik az N-acetil-aszpartil-glutamátot (spaglumicum-nátrium)
tartalmazó Naaxia, illetve a lodoxamide
tartalmú Alomide szemcsepp. A conjunctiva
allergiás reakciója néha ijesztő mértékű, oedemája olyan súlyos lehet, hogy
zselatinszerű képletként emelkedik elő az alsó szemhéjból. Ez esetben indokolt
a lokális szteroid alkalmazása (Efflumidex, Flucon, Ultracortenol szemcsepp)
rövid kúra formájában. A szteroid szemcseppek krónikus adása lehetséges
mellékhatásai miatt (másodlagos fertőzések, glaucoma, subcapsularis hályog,
corneakárosodás) ellenjavallt.
9.3. Immunterápia
Az
allergiás betegségek kezelésében különböző típusú eljárások használatosak. A
legésszerűbb az allergénkerülés, de ezzel csak igen kevés beteg válik
tünetmentessé. Az allergiás nátha gyógyszeres, tüneti kezelésének elégtelensége
esetén, a többi kezelés mellett jön szóba az allergén vakcináció, melynek során
emelkedő adagú allergén kivonatot alkalmaznak, a célból, hogy a következő
allergén expozíció idejére klinikai és immunológiai toleranciát érjenek el. A
WHO legutóbbi állásfoglalása az allergén immunterápiát specifikus
immunterápiát az allergiás betegségek (rhinitis és/vagy conjunctivitis
és/vagy asztma) kezelésében terápiás vaccinaként fogadta el, illetve erősítette
meg az irodalomban közölt kontrollált vizsgálatok elemzése alapján (59, 60,
105, 106).
Az allergiás kórképek a több szervet érintő (multiorgan) megbetegedések közé tartoznak, sok beteg szenved szem, orr, tüdő tünetektől, így figyelembe kell venni a kezelési stratégiánál ezen szempontot is. Az immunterápia a multiorgan tünetek kezelését célozza meg egyetlen eljárás keretében.
Az
immunterápia gátolja a bőrön és orron jelentkező allergén kiváltotta késői
választ, ugyanakkor a T lymphocyták beáramlása és az eosinophilek aktiválódása
csökken. A Th2 típusú allergiás reakcióról Th1-es típusúra ²kapcsolás² következik be,
melynél a T-lymphocyta-választ egy INF-mRNA-expresszió-növekedés
jellemzi, ez gátolhatja a helyi IL-4
indukálta IgE-szintézist és/vagy blokkoló IgG antitestek termelését
segíti elő.
A
specifikus immunterápia kedvező hatását kettős vak, kontrollált vizsgálatokban
allergiás rhinitisben világosan kimutatták fűpollenre (59, 60),
parlagfű-, nyírfa, üröm-, háziporatka (61) és macskaszőr kivonatára.
Néhány szerző a tünetek tekintetében felnőtt parlagfűérzékeny betegekben (62),
mások felnőtt atkaérzékeny asztmásoknál negatív eredményt kaptak. Gyermekek
esetében az atkakivonat hatásos volt asthmában is (63).
Mikor, kinél kezdjünk immunterápiát? Az IgE közvetítette kórkép diagnózisát
korrekt módon kell felállítani és a tünetek
kiváltásában egyértelműen igazolni kell az allergén expozíciót (8. sz.
táblázat). Az immunterápia a gyermekek és fiatal felnőttek, nem
pedig az idősek kezelési eljárása.
Mellékhatások
Alkalmilag
súlyos reakciók jelenhetnek meg az injekciót követően, különösen asztmás
betegekben. Bizonyos országokban egy időben a
specifikus immunterápia injectiós formájának alkalmazását súlyos
mellékhatások miatt nagymértékben korlátozták, bár az esetek utólagos
elemzésével megállapították, hogy az injectiókat nem szakemberek adták vagy a
kezelés szabályait nem tartották be. A súlyos reakciók elkerülése, a hatásosság
növelése érdekében helyes, ha a specifikus immunterápiát szakember indikálja, s
a szisztémás reakció elhárítására felkészült orvos jelenlétében végzik és az
adrenalin (epinephrin) injectió azonnal elérhető anafilaxiás reakció esetén.
Minden beteget legalább 30 percig kell megfigyelni az injekció beadása után. A
betegválogatás nagyon fontos, és a potenciális veszélyek nem múlhatják felül az
immunterápia előnyét. Az immunterápia hatása dózisfüggő, alacsony dózisok
általában hatástalanok. A magasabb dózis növelheti a súlyos szisztémás reakciók
lehetőségét és ezért az optimális fenntartó adagot kell
alkalmazni, azaz a klinikailag hatásos adagot, mely kevés és enyhe szisztémás reakciót vált csak ki.
Az immunterápia indikációját a magyarországi
módszertani ajánlásban elfogadottak szerint a 8. sz. táblázatban mutatjuk be (106).
8.sz. táblázat A specifikus
immunterápia indikációi és kontraindikációi
A specifikus immunterápia megfontolható, ha:
- ha hatékony, placebo kontrollált, kettős vak
vizsgálattal igazolt immunterápiás készítmény áll rendelkezésre az adott
allergénből (pl. pollen, atka stb.),
- ha a szezonális allergiás
rhinitis/rhinoconjunctivitis visszatérően jelentkezik és ilyenkor hosszabb
ideig (30-60 nap vagy ennél több) folyamatos tüneteket mutat,
- ha az allergén nem eliminálható a
környezetből, vagy a lakáson belüli allergénmentesítés céljából végzett
megfelelő óvintézkedések ellenére a tünetek megmaradnak,
- ha a beteg rendszeres vagy szezonális
folyamatos farmakoterápiára szorul és ezzel megfelelő tünetmentesség nem érhető
el ill. a betegség súlyosbodó jelleget mutat,
- ha a kórkép kiváltásában 1-2 (igen szoros
kivételként 3) egymással nem rokon allergén játszik döntő szerepet (a pozitív
bőrteszt vagy a szérum specifikus IgE a kórtörténeti adatokkal korrelál),
- ha a rhinitis allergica mellett enyhe vagy
középsúlyos az adott allergénnel időbeli összefüggést mutató asztmás tünetek is
fellépnek (bizonyításra váró álláspontok szerint az allergiás
rhinoconjunctivitis immunterápiás kezelése megakadályozhatja a későbbi asztma
bronchiale kialakulását, a kifejezett bronchialis hyperreaktivitás megléte is
az asztma kialakulás rizikó tényezőjének tekinthető).
A specifikus immunterápia kontraindikációi:
- súlyos
kardiovaszkuláris betegség, bétablokkoló egyidejű alkalmazása,
- ha az adrenalin
adás kontraindikált,
- a beteg nem
megfelelő kooperációja,
- autoimmun betegség, immunproliferativ betegség,
- terhesség
alatti immunterápia-indítás (de nem ellenjavallt a már folyó kezelés
fenntartása),
- súlyos,
nehezen befolyásolható asztma.
Egyéb megfontolások SIT alkalmazása előtt:
- Ha
indikált a specifikus immunterápia, akkor a kezelés megkezdése előtt a kezelés
lényegéről, hatásosságáról, rizikójáról és időigényességéről gondosan
informálni kell a beteget és tudatni, hogy nagymértékű közreműködése szükséges
a kezelés lebonyolításához.
- A
specifikus immunterápiát szakember írja fel és az anafilaxia elhárítására
felkészült orvos alkalmazza. Adrenalin (epinephrin),
kortikoszteroid és légúti resuscitatióra alkalmas berendezés álljon
rendelkezésre, az anafilaxia elhárítás esetére.
- A tisztított háziporatka-kivonatok
megjelenése óta a háziporkivonatok immunterápiára való használata nem indokolt.
- Specifikus
immunterápiát ne végezzünk meghatározatlan allergénekkel, mint pl. a
baktériumok, ételek, inszektek.
A WHO az injectiós forma mellett elfogadta a lokális (nem
injectiós) immunterápia módok közül a nazális és sublinguális
immunterápiát lehetséges választható alternatívaként.
Az
immunterápia nem injekciós, alternatív útjai:
a.) A lokális, nasalis immunterápia csak pulmonális
tünetek nélküli, tiszta allergiás rhinitisben ill. rhinoconjunctivitisben
indikált (68). Általában szezon előtt, tünetmentes állapotban
alkalmazzák. Az enyhe rhinitises tünetek kivédésére lokális kromoglikát
előkezelést adhatunk.
b.) Az orális (per os lenyelt, vagy nyelv alá
helyezve elszopogatott) készítmények is elfogadottak (105). Az emelkedő
adagokban bejuttatott antigén fenntartó adagban szezonálisan is adható. A nyelv
alatt feloldódó majd lenyelt allergén kivonat hosszabb ideig kimutatható a
szájnyálkahártyán, így sublingualis alkalmazás esetén az orális mucosalis
immunitás szerepe feltételezhető.
A
lokális immunterápiás formákat a betegek jól tolerálják, alkalmazásuk kevesebb
kiesést jelent a munkából, iskolából, nem igényelik, hogy a beteg minden
alkalommal megjelenjen az orvosnál, a beteg maga végzi a kezelést (67).
Az alternatív kezelési módok közül a sublinguális és nasalis immunterápia
hatékony és eredményessége összehasonlítható az injectiós kezelési móddal
elérhetőkkel.
A
rhinitis kezelésében az immunterápia használatát egyre több irodalmi hivatkozás
támogatni látszik (107), különösen a betegség folyamatának elején.
A gyakorlatban a legtöbb rhinitises beteg esetén a kérdés nem az, hogy tüneti kezelés vagy immunterápia, hanem inkább mindkettő kombinált alkalmazásával csökkenthető a mellékhatás, növelhető a kezelés hatásossága.
9.4. Egyéb kezelési módok
A nem allergiás,
illetve az idiopathiás rhinitis
terápiájánál egyéb kezelési formák is szóba jönnek. A capsaicin szelektív módon roncsolja az orrnyálkahártya P-anyag (SP)
immunoreaktív, C-típusú afferens rostjait, amellyel megelőzhető, hogy az
axonreflex során felszabaduló P-anyag kifejtse hatásait az orrnyálkahártyában (69-71). A módszer Wolf szerint
alkalmazva alkalmas a terápiarezisztens idiopathiás rhinitises esetekben az
orrnyálkahártya deszenzibilizálására (69).
A gátolt orrlégzésre kifejtett hatását kritikával kell értékelni, mivel a
rendelkezésre álló adatok szerint az eredmények ebben a kezelési formában sem
tekinthetők hosszú távúaknak. Sebészi
kezelés (orrkagylóplasztika, -koaguláció, FESS, Vidian-neurectomia) jön
szóba a differenciáldiagnosztika részben említett betegségeken kívül nem
allergiás, krónikus rhinitisben, ha a konzervatív kezelésre nem reagál vagy
rövid időn belül recidivál, valamint azon kombinált
esetekben, amikor a rhinitisen kívül egyéb releváns strukturális vagy
mechanikai faktor is jelen van (72).
Ha allergiás rhinitisben térszűkítő tényező jelentősen megnehezíti a
konzervatív kezelést, akkor a szükséges sebészi beavatkozást szezonon vagy
aktív fázison kívül végezzük el.
Az
allergia kezelésében az első lépés az allergén eltávolítása. Ezt a célt
szolgálja az orrüreg sóoldattal történő átmosása (orrzuhany). Klinikai tanulmányok igazolják a fiziológiás sóoldattal
történő rendszeres orrzuhany jó hatását. Az aktív, dinamikus mosás célja az
allergénrészecskék eltávolítása és ezáltal a tünetek
mérséklése, valamint a gyógyszerek mennyiségének csökkentése (73). Az orrüreg öblítésével és
átmosásával az egyéb típusú rhinitesekben felhalmozódott kóros váladékot
(genny, mucus) és pörköket is eltávolíthatjuk. Kisgyermekkorban e módszerrel
hatékonyan távolítható el a le nem szívható vagy orrfúvással ki nem ürülő kóros
orrváladék. A fenti célra a fiziológiás sóoldaton kívül tengervízből készített
orrmosó folyadékot is használhatunk.
A jövő
lehetséges terápiái
Amint a rhinitis patomechanizmusát jobban megértjük, új
terápiás stratégiák jelenhetnek meg, például specifikus anticitokinek, amelyek
az IL-4, IL-5 ellen irányulnak, vagy például a helyi INFγ-kezelés, esetleg
bradikinin-antagonisták vagy még hatásosabb lokális szteroidok, még csekélyebb
szisztémás hatással. Válogatott esetekben az acetilszalicilsavval végzett
deszenzibilizáció is szóba jön. Az immunterápia modifikációján sokan dolgoznak,
vizsgálják például a T-sejt válaszadó képességét megváltoztató, nem stimuláló
peptidek hatását; ezek alkalmazásától azt várják, hogy az anafilaxia veszélyét
csökkentik.
9.5. A rhinitis fokozatai
I.
Enyhe
Kevés, a beteg számára nem terhelő, sokszor naponta csak
egy-két óránál rövidebb ideig tartó döntően irritatív jellegű, korai fázis
tünetek, amelyek ugyan betegségtudattal járnak, de sokszor kezelés nélkül
tolerálhatóak.
II.
Közepes
Több, a beteg számára zavaró, általában naponta két
óránál tovább fennálló, dominálóan gátolt orrlégzéssel járó tünetek, amelyek a
napi tevékenységet és az alvást érezhető mértékben befolyásolják. Kifejezett
mértékű betegségtudat és az életminőség romlása jellemzi.
III.
Súlyos
Folyamatosan fennálló tünetek, amelyek a napi tevékenységet
és az alvást lehetetlenné teszik. Komoly betegségtudat és nagymértékű
életminőség-romlás jellemzi.
9.6. A rhinitis kezelésének
lépcsőzetes elve
9.6.1. Szezonális allergiás rhinitis
Az allergén és az irritáló anyagok elsősorban az aktív
és a passzív dohányzás elkerülése.
I.
Enyhe rhinitis
Orális, nem szedatív H1-antihisztamin a
tünetek felléptekor
vagy
helyileg antihisztamin
vagy kromoglikát vagy nedocromil az orrba, szembe vagy mindkettőbe.
II/a Közepes fokú
rhinitis, döntően orrpanaszokkal
Helyileg szteroid az orrba, naponta
és
helyileg antihisztamin
vagy kromoglikát vagy nedocromil a szembe.
II/b Közepes fokú
rhinitis, döntően szempanaszokkal
Orális, nem szedatív H1-antihisztamin
rendszeresen
vagy
helyileg antihisztamin
vagy kromoglikát vagy nedocromil az orrba, és szteroid vagy kromoglikát vagy
nedocromil helyileg a szembe.
III.
Súlyos rhinitis
Szteroid helyileg az orrba + orális nem szedatív
antihisztamin együtt rendszeresen,
eredménytelenség
esetén
dózisemelés és/vagy
gyógyszercsoporton belüli váltás és/vagy adjuvánsok (rövid idejű lokális v.
szisztémás szimpatikomimetikum),
eredménytelenség
esetén
orális szteroid
lökéskezelés és/vagy immunterápia mérlegelése.
9.6.2. Perenniális allergiás rhinitis
Az allergén vagy irritáló anyagok elkerülése.
Helyileg antihisztamin vagy kromoglikát vagy nedocromil
az orrba (gyermekkor, intermittáló betegség)
vagy
orális, nem szedatív H1-antihisztamin (gyermekkor,
intermittáló betegség)
vagy
helyileg szteroid az orrba felnőttnek (gyermeknek csak
akkor, ha a fentiek elégtelen hatásúak).
9.6.3. Perenniális nem allergiás rhinitis
Az irritáló anyagok elkerülése.
I.
Kifejezett vizes orrfolyással
Helyileg antikolinerg szer (ipratropium bromid) az orrba.
II.
Döntően orrdugulással
Helyileg szteroid az orrba.
9.7. Alternatív kezelési módok
Az allergiás betegségekben a stressz provokáló hatása, a
lelkiállapot befolyása és a környezeti tényezők jelentősége ismert. Ezek a
tényezők, valamint az akadémikus orvoslás alkalmankénti kétségtelen kudarca
teret enged a különböző alternatív természetgyógyászati kezeléseknek. Ezek
diétás tanácsok, akupunktúrás és akupresszúrás kezelések, esetleg gyógyteák
lehetnek. A fenti kezelések eredményessége sokszor vitatható, de a különböző
teák egyértelműen provokálhatják a tüneteket.
Az
alternatív gyógymódok természetgyógyászat, akupunktúra, homeopátia,
lézerterápia, okkult tudományokon alapuló kezelésformák megítélése
ellentmondásos.
Az
akadémikus tudomány, a nemzetközi és a magyar egységesített állásfoglalás
szerint a fenti módszereknek igen korlátozott a szerepe mind a diagnosztikában,
mind a terápiában. Egyes növényi anyagoknak igazolt antiallergiás hatása van,
ezek alkalmazása elfogadott. Az okkult módszereket (inga-, fül-, talp-, írisz-,
csillag- stb. diagnosztika), a specifikus allergén nélkül végzett computeres
vizsgálatot egyértelműen elvetjük. A többi fent említett eljárás általában
áthangoló jellegű, és az eredmények átmenetiek.
9.8. A betegtájékoztatás, gondozás
A rhinitises beteg kezelése többet követel az orvostól,
mint a megfelelő gyógyszer felírása. A krónikus rhinitisben szenvedő beteget
más krónikus betegségben szenvedőkhöz (pl. diabetes mellitus, asthma
bronchiale) hasonlóan gondozni kell.
A betegoktatás és a
rendszeres kontroll jelentősége és haszna az asthma kezelésében már
bebizonyosodott (90, 91, 93, 94, 95, 98, 99). Juniper
1992-ben végzett tanulmánya felhívta a figyelmet arra, hogy ha a rhinitis
allergicában szenvedő beteg a pollen szezon előtt megkapja és alkalmazza
gyógyszereit, megfelelő oktatásban részesül és írásos utasításokat is kap, akkor tünetei minimálisak lesznek, és életminősége
sem romlik (97). A beteg oktatás
jelentőségét azonban csak Gregory hangsúlyozta (96).
Az idült rhinitises betegek gondozásba vétele nem általános, nem szerepel
az orvosi köztudatban. A betegek jobb
ellátása érdekében az első vizsgálat ill. a kivizsgálás után, a kezelésbe vétel
előtt az alábbiak ajánlottak:
§
a betegség lényegének elmagyarázása,
§
annak tudatosítása, hogy idült betegségrõl van
szó, mellyel meg kell tanulni együtt élni. A betegnek el kell mondani, hogy a
betegség spontán is hullámzó lefolyást mutathat. Sem a spontán remissiók, sem a
kezelés hatására fellépő javulás nem jelentik azt, hogy kigyógyult a
betegségéből.
§
allergiás nátha esetén az allergén kerülés lehetőségeinek
ismertetése, és ennek jelentőségének elmagyarázása,
§
a specifikus ingerek felsorolása és azok elkerülésének
jelentőségéről beszélni,
§
meg kell tanítani a beteget a tünetei monitorozására. A
terápia eredményes alkalmazásához tudnia kell, hogy panaszai melyik évszakban
vagy milyen körülmények között lépnek fel, vagy súlyosbodnak,
§
meg kell értetni a terápia lényegét. Ismertetni kell,
hogy az alkalmazott gyógyszerek mely tünetekre hatnak, és a hatás eléréséhez
mennyi idő szükséges, stb.
§
meg kell tanítani a lokális készítmények és készülékek
helyes alkalmazására,
§
írásos utasítást kell adni,
§
meg kell tanítani az önmonitorozást és a terápia
szükségszerű módosításait. Célszerű tüneti naplót vezettetni, legalább a
terápia beállítása idején,
§
rendszeres kontrollra vissza kell rendelni a beteget.
Ilyenkor ellenőrizhetjük, hogy a kezelés megfelelő.
A kezelés sikertelensége esetén mindig ellenőrizni, hogy
a beteg betartja-e az utasításokat és megfelelően alkalmazza-e a gyógyszereit.
A sikeres kezeléséhez elengedhetetlen a beteg jó
együttműködése.
10.
Speciális vonatkozások
10.1. Rhinitis a gyermekkorban
A gyermekkori nátha patofiziológiai mechanizmusa, a
klinikai képe, a diagnózisa és kezelési szempontjai látszólag azonosak a
felnőttekével, azonban van néhány különbség, mely miatt speciális
megfontolásokat figyelembe kell venni (74, 75, 76, 92, 103, 104).
Az infekciós rhinitis, az élet első betegségei közé tartozik. Vírusok okozta rhinitis az élet első heteiben is
megjelenhet, de más gyermekekkel való találkozás idején válik gyakorivá.
Meredeken megemelkedik a légúti fertőzések száma akkor, amikor a gyermek
közösségbe (bölcsőde, óvoda) kerül. Kettő és hat éves kor között a gyermekek
évente átlag 6 alkalommal betegszenek meg un. "megfázásos" náthában.
Gyermekkorban a sejtes és humorális
immunrendszer zavarai, így a secretoros
IgA csökkenése illetve hiánya is okozhat ismétlődő légúti fertőzéseket,
visszatérő náthát. Ekkor az átlagosnál többször észlelhető, légúti betegség, s
a súlyosabb, szövődményekkel járó infectió sem ritka. A másodlagos baktériumos
fertőzések elnyújthatják a fertőzést néhány naptól néhány hétre is. Az
orrmelléküregeket az orrüreg szerves részének kell tekinteni és így a gyulladások rhinosinusitist okozhatnak,
s gyakori szövődmény az otitis media is. Az ethmoidealis sinusok már
születéskor jól fejlettek, míg az arcüregek mérete fokozatosan fejlődik
születéstől a serdülőkorig, bár azok 3 éves korra már jól fejlettek. A sinus
sphenoidealis és különösen a frontalis 10-14 éves korban válik láthatóvá
radiológiailag vagy egyéb képalkotó eljárással.
Az
allergiás betegségek bármely életkorban
megjelenhetnek, de az allergiás reakció típusa, megnyilvánulása és
lokalizációja a kortól függ. Az élet első hónapjaiban a bőrgyógyászati kórkép,
mint pl. a konstitucionális ekzema jelentkezik és rendszerint az allergiára
való hajlamot jósolja. Az élet első éveiben visszatérő
hörghurut, asztmatikus hörghurut,
sípoló nehézlégzés jelezheti előre az allergiás kórképet. Csecsemőkorban és a
korai gyermekkorban az ételek a
leggyakoribb allergének, az inhalált allergének
a kor előrehaladtával válnak jelentőssé, asztmás tüneteket okozva. Négy éves
korig az IgE közvetítette fül-, orr-, torokbetegség ritka. Az allergiás nátha
4-5 éves kor után válik egyre gyakoribbá, és a serdülőkorban 10-15%-ot is
elérhet az incidenciája. Az allergiás rhinitis legtipikusabb a serdülő és
fiatal felnőtt korban.
Visszatérő
fertőzéses rhinosinusitis, adenoiditis,
otitis media és tonsillitis hátterében állhat allergia, de gyakran későn
diagnosztizálják a betegség allergiás eredetét.
Ritkán
észlelhető gyermekkorban az orrpolip, a nem-allergiás nem-fertőzéses
orrhiperreaktivitás és a nem-allergiás nátha eosinophiliával. Orrpolip esetén cisztás fibrózisra vagy primer ciliaris dyskinesisre kell
gondolni. Acetilszalicilsav-intolerancia is ritkábban fordul elő gyermekkorban,
mint a későbbi életkorokban.
Diagnózis: az allergiás
gyermeket felismerhetjük az arc jellegzetességei, mint pl. az allergiás szalutálás, az allergiás redő, az infraorbitalis sötét gyűrű alapján.
Egyik jel sem pathognomikus. Az általános
fül-orr-gégészeti vizsgálat elengedhetetlen, idősebb gyermeknél ez magában
foglalja a flexibilis vagy rigid rinoscopiát is. A fülészeti vizsgálat célja
az, hogy kizárjuk az egyéb kórállapotokat, pl. az infectiót, polipot, tumort,
serosus otitis mediát, adenoid hyperplasiát. Szájlégzést, zajos, hangos
légzést, hangos horkolást észlelnek az adenoid
hyperplaziás betegeknél.
A
típusos allergiás orrmucosa képét, a gyulladt és sápadt mucosát, vizes
orrfolyással az aktuálisan tüneteket mutató betegnél láthatjuk. Atópiás
betegség gyanúja esetén fiatal életkorban is elvégezhető a bőrpróba,
pozitivitása esetén igen hasznos információt nyerhetünk, negativitás esetén,
2-3 éves kor alatt a bőr életkorból adódó, nem megfelelő válaszadó képességét
is mérlegelni kell. Az össz-IgE-szint normális értéke és a szérum
specifikus-IgE mennyisége kisgyermekkorban alacsonyabb, mint felnőtteknél. Az
allergiás náthás gyermekek felének van csak emelkedett össz-IgE értéke.
Az
orrváladék vizsgálata a sokmagvúak jelenlétének kimutatásával nyújthat
támpontot az infectiós eredetű nátha diagnózisa mellett. Ugyanúgy, mint felnőtt
korban a perifériás vér eozinofil/granulocita aránya csak alkalmilag emelkedett
allergiás náthásokban.
Terápiás
szempontok: a gyermekkori
allergiás rhinitis kezelésének alapelve a felnőttekével megegyezik, de a
hangsúly kissé eltérő.
A profilaktikus
óvintézkedéseknek nagyobb jelentősége van gyermekkorú allergiás náthásoknál,
mint a felnőtteknél. Kimutatták, hogy öröklött allergiára való hajlam esetén is
a klinikai tünetek csak az allergénnel való jelentős expozíció után
jelentkeznek, ily módon lehetséges, hogy a korai beavatkozás, például az
allergénkerülés módosíthatja az érzékeny gyermekekben a betegség lefolyását.
Több gyermek vállalása esetén a következő gyermek kilátásaira is kihat egy
maradéktalanul végrehajtott allergénmentesítés. Az allergiás nátha
megállapítása után (még mielőtt a gyógyszeres kezelésbe kezdenénk), életmódi szabályozásra vonatkozó tanácsadásra kerül sor.
Kisgyermekkorban a légúti allergének és irritánsok kerülését gyorsabban lehet
biztosítani, mivel tüneteiket nagymértékben a lakáson belüli környezet
határozza meg, itt töltik ugyanis idejük nagyobbik részét. A gyermekek nagy
emocionális kötődése miatt olykor konfliktusok árán lehet csak a hobbiállat
eltávolítását elérni. Óvodában, iskolában, kollégiumban sem helyes az
állattartás.
A
terápiás célú kezelések közül az immunterápiának gyermekkorban kiemeltebb
szerepe van, mint felnőtteknél. A Preventív Allergia Kezelés (Preventive
Allergy Treatment, PAT) vizsgálat előzetesen közölt adatai szerint a nyírfa és
a fűpollen immunterápia a tüneti kezeléshez képest csökkenti az asztma
kifejlődésének rizikóját 5-13 éves allergiás rhinoconjunctivitises
gyermekeknél.
Két éves életkor alatt kevés szer
áll rendelkezésre. Az étkezés és alvás előtt nazálisan alkalmazott fiziológiás
só segít kitisztítani az orrot, orrmosásra ez bármikor alkalmazható. A négy év
alattiak allergiás rhinitisének kezelése az allergén kerülésen múlik döntően,
de a kromoglikát és az orális antihisztaminok szintén
megfelelőek ebben a korban.
A
szezonális allergiás nátha enyhe esetében az orális antihisztamin az első
választandó szer, különösen akkor, ha szem és orrtünetek együtt jelentkeznek,
egyéb esetben lokális antihisztamin az első ajánlott szer. Ha az enyhe
perenniális rhinitisben az allergén kerülési rendszabályok nem elegendőek
orális vagy lokális antihisztamint kell megpróbálni (5.
sz. táblázat). Mérsékelt betegségben (függetlenül attól, hogy szezonálisok
vagy perenniálisak-e a panaszok, a nazális kortikoszteroid (6. sz. táblázat)
megfelelő lehet a tünetek csökkentésében, az ennél súlyosabb tünetek esetén az
orális antihisztaminok nazális kortikoszteroiddal való kombinációjára lehet
szükség. Dózisemelés vagy egyéb adjuváns kezelés megkísérelhető, ha ezek sem
elegendők.
Perenniális rhinitis kezelés
gyermekkorban:
ˇ minden esetben:
allergén kerülés,
ˇ helyileg kromonok (kromoglikát, nedokromil), nazális vagy oralis,
nem nyugtató H1-antihisztamin,
ˇ ha elégtelen:
lokális nazális szteroid.
A szájon
át adható
antihisztaminok, különösen az újabb, nem nyugtatóak képezik az allergiás
nátha primer kezelését. A fiatal gyermekeknél, a kooperáció hiánya miatt,
gyakran nehézségbe ütközik a helyi kezelés kivitelezése. Napi egyszeri vagy
kétszeri alkalmazás előnyösebb, ezt otthon lehet alkalmazni, így nem kell az
iskola dolgozóit is bevonni a kezelésbe.
A kromoglikát tartalmú orrsprayt régóta használják,
bármilyen fiatal gyermeknek felírható, de kooperációt igényel a használata. A
kromoglikát optimális hatásának eléréséhez naponta 4x kell alkalmazni, de a
gyakori kezelést nem ritkán elfelejtik a betegek ill. szüleik.
A nazális szteroidok alkalmazásától a
hosszú távú kezelés szisztémás és lokális mellékhatásaitól tartva többen
óvakodnak. Több mint 15 éve használják a helyi szteroidokat, az előírt dózisban
(ami általában a felnőttek adagjának a felel, napi egyszeri alkalmazásban)
ajánlani lehet, különösen akkor, ha az orrdugulás a legkifejezettebb tünet. Nem
okoznak atrófiát vagy csillószőr-károsodást még hosszabb idejű alkalmazás
esetén sem. A korszerű, kevéssé felszívódó (bio hozzáférhetőség 30% alatti)
lokálisan adható, nagyhatású szteroidok megjelenése óta az injekciós szteroidok
orrba cseppentése idejétmúlt eljárásnak számít. A helyi szteroidok igen
hatásosak ugyan, de figyelni kell arra, hogy a szisztémás mellékhatást
(különösen a növekedésre gyakoroltat) elkerüljük, a szükséges legkisebb dózist
kell alkalmazni. A szisztémás kortikoszteroidoknak nincs helye a gyermekek
komplikáció nélküli allergiás náthájának kezelésében!
Veszélyes
lehet helyi vasoconstrictort adni egy
év alatti gyermekeknek, a szerek szűk terápiás és toxikus tartománya miatt,
szív és érrendszeri valamint központi idegrendszeri tüneteket okozhatnak. A
szájon át adható decongestansok is csak óvatosan
írhatók fel, esetenként központi idegrendszeri hatásuk lehet.
A gyermekek
allergiás rhinitisében a kezelés alapja a prevenció
irányelveinek figyelemmel kísérése és a terápia, amennyire csak lehet a tünetek
súlyosságának megfelelő aktivitású, és mellékhatás nélküli legyen.
Allergiás rhinitises gyermekek kezelésének tervezésében
ajánlatos figyelembe venni:
1. A szülőket ki
kell képezni az allergiáról és annak kezeléséről.
2. A magas rizikójú
gyermekekre különös gondot kell fordítani.
3. Az allergén
azonosítása és a lehetséges allergén kerülési szempontok figyelembe vétele.
4. A pollenszezon
előtti preventív szempontok érvényesítésével az ún."priming" csökkenthető.
5. Tünetek idején
inkább a folyamatos kezelés ajánlott, mint az intermittáló.
6. A hatásosság
előtt a biztonságosságot kell szem előtt tartani.
7. Ha lehet, csak a
helyi kezelés elégtelensége esetén kapjon a gyermek szisztémásat.
8. A szteroidokat a
komplikált, súlyos esetekre kell fenntartani.
Kezelési lehetőségek gyermekkorban:
Lokális:
kromoglikát
nedocromil
azelasztin vagy levokabasztin 5 éves kor felett
fluticasone 3 éves kor felett
budesonide
mometazone
Orális:
cetirizine: 2 éves kor felett: 5 mg, 6 éves kor felett:
10 mg
ketotifen: 2 éves kor felett:
1mg 2x naponta
loratadine: 30 kg alatt: 5 mg,
30 kg felett: 10 mg
Korcsoportok szerinti rhinitis típusok
kor |
allergiás |
fertőző |
más |
újszülött és csecsemő |
+ |
++ |
++ |
iskoláskor előtt |
++ |
++ |
+ |
iskolás kor |
+++ |
++ |
+ |
adolescens kor előtt |
+++ |
+ |
+ |
A szezonális és perenniális rhinitis közötti különbségek
|
Szezonális |
Perenniális |
Orrdugulás |
változó |
mindig dominál |
Orrváladékozás |
vizes, gyakori |
szero-mukozus, hátracsorog
az orrváladék, változó |
Tüsszögés |
mindig |
változó |
Szaglási zavar |
változó |
gyakori |
Szemtünetek |
gyakori |
ritka |
Asthma |
változó |
gyakori |
Krónikus sinusitis |
alkalmi |
gyakori |
Egyszerűsített EAACI ajánlás az allergiás
nátha lépcsőzetes kezelésére
Kötőhártya tünetek |
Nátha tünetek |
|
|
enyhe nátha |
mérsékelt-súlyos nátha |
nincs/enyhe allergiás kötőhártya
gyulladás |
csak
p.o. vagy nazális antihisztamin |
p.o. antihisztamin+nazális szteroid |
mérsékelt-súlyos kötőhártya gyulladás |
p.o.
antihisztamin+szembe kromon vagy antihisztamin |
p.o.
antihisztamin+szembe kromon+nazális szteroid |
10.2. Rhinitis időskorban
A 65 évesnél idősebbek körében allergiás mechanizmusok
igen ritkán okoznak perenniális rhinitist. E betegcsoportban általában nem
allergiás hátterűek a rhinitises panaszok. Az ok
gyakran az autonóm beidegzés zavara, a muszkarin receptorok kóros működése stb.
Az idősek gyakori orfolyásának, híg, profúz rhinorrhoeájának oka ismeretlen.
Ipratropium-bromid 0,03%-os koncentrációjú vizes
oldata (mindkét orrnyílásba 42 μg naponta háromszor) gyakran hatásos lehet
(57).
Igazi
allergiás rhinitis előfordulhat ugyan időkorban, de mint említettük ritkán.
A kezeléssel kapcsolatban mérlegelni kell, hogy a régebbi, szedatív hatású
antihisztaminok gyakrabban okoznak székrekedést, látásromlást időseknél, mint
fiatalabbaknál. Az érszűkítők viszont főként parenteralis adagolás mellett
gyakran idéznek elő cardiovascularis és központi idegrendszeri tüneteket. Így
az időskori rhinitisek kezelésekor lehetőleg helyi terápiát
(dinátrium-kromoglikát, lokális szteroid, ipatropium-bromid) alkalmazzunk (77).
10.3. Rhinitis terhességben
A második trimesztertől a szülésig a terhesek 32 %-ában a
rhinitis tünetei, orrdugulás, orrfolyás előfordulhatnak (78). A szülés
után ezek a tünetek gyorsan megszűnnek. A terhesség folyamán a seromucinosus
mirigyek hiperreaktivitása, a phagocytafunkció növekedése, valamint a
vérátáramlás fokozódása figyelhető meg (79). A rhinitis allergicában
szenvedő terhesek orrtünetei jó vagy rossz irányban egyaránt változhatnak (80).
Érdekes, hogy purulens sinusitis is gyakrabban fordul elő a terhesek között,
mint a népességben (12).
A
terápia során igen óvatosnak kell lenni. Gyógyszeres kezelés az első
trimeszterben kerülendő. A terhesek rhinitisének kezelésében különös hangsúlyt
kap az allergének és az irritáló anyagok kerülése.
Ezt a célt szolgálja az orrüreg sóoldattal történő mosása (orrzuhany). A helyileg és/vagy szájon keresztül alkalmazott decongestansok
(ephedrine: /pl.: Coderit-N, Calciphedrin, Epherit, Depersolon orr- és
fülcsepp/, phenylephrine: /pl.: Analux szemcsepp, Coldrex, Neo-Citran tbl.,
Rhinopront, Vibrocil orrcsepp/, pseudoephedrine: /pl.: Disophrol, Clarinase/,
oximetazolin: /pl.: Afrin, Nasivin/, xilometazolin: /pl.: Novorin, Otrivin/)
elméletileg vérellátási rendellenességeket okozhatnak a placentában és a
foetusnál, ami miatt adásuk terhességben nem javasolt. A második
generációs antihisztaminok alkalmazásáról terhesek
kezelésében még kevés adat van. Különös problémát jelent, hogy az anyatejben
kiválasztódnak.
Az
orrnyálkahártya helyi kezelése dinátrium-kromoglikáttal (Taleum orrspray,
Intal) javasolt, amennyiben ez hatástalan, akkor a lokális szteroid (beclomethason, dipropionat, budesonid) adása megengedett (a lehető legkisebb, de még
hatékony adagban), ugyanis előírt dózisban mellékhatás kialakulását nem
észlelték (52). A subcutan és az egyéb alternatív immunterápia elkezdése
nem ajánlott a terhesség alatt, a fenntartó kezelés folytatható (81).
10.4. Sportolók rhinitise
Az epidemiológiai felmérésekből ismert, hogy az aktív
sportolók között lényegesen gyakoribb a rhinitis allergica előfordulása, mint a
népességben (36). Ennek hátterében a fokozott stresszhelyzet és/vagy az
igen nagy allergénterhelés lehet. A fizikai terhelés kezdetén a felszabaduló
noradrenalis hatására vasoconstrictio, az orr ellenállásának csökkenése
figyelhető meg (82-84). Ezt aránylag hosszú ideig tartó orrdugulás
követi (rebound effektus), amely a sportteljesítményre is kihatással lehet
(elsősorban a hosszútávfutókat és a kerékpárversenyzőket érinti).
A sportolók
orrpanaszainak gyógyszeres kezelésekor két alapelvet kell szem előtt tartani:
1. a gyógyszer nem szerepelhet a doppinglistán;
2. nem befolyásolhatja hátrányosan a sportteljesítményt.
Ad 1.
Doppinglistán szerepelnek az alábbi gyógyszerek:
a.) Vasoconstrictorok (lásd 9.2.5. fejezet)
-
Béta-feniletilamin-származékok (pl.: Aktedron, Eferit, stb.) Mindegyik
vérnyomásemelő hatású, az amfetamin és a metilamfetamin erős pszichostimuláns
is.
-
Efedrin per os és/vagy nasalis alkalmazása
(pl.: Calciphedrin, Coderit,
Coderetta, Nasog. ephedrini stb.).
-
Pseudoefedrin per os és/vagy nasalis alkalmazása (pl.:Disophrol, Clarinase, stb.)
Számos gyógyszer tartalmaz kombinációban antihisztamint
és vasoconstrictort! (Pl.: Vibrocil, Rhinopront, stb.)
a.) Szisztémás
kortikoszteroidok (például Prednisolon, Metypred, Oradexon, stb.)
b.) Lokális szteroidok
(például Aldecin, Syntaris, Rhinocort Aqua, Flixonase, stb.) csak akkor
megengedettek, ha a sportoló kezelőorvosa nyilatkozik a kezelés
szükségességéről.
Ad 2.
Az alábbi gyógyszereknek hatása lehet a fizikai teljesítményre:
a.) Az első generációs
antihisztaminoknak szedatív és antikolinerg hatásuk van.
b.) Az immunterápia
napokig kellemetlen érzést okozhat a subcutan injekció helyén. Mindezeket
figyelembe véve az allergiás rhinitisben szenvedő sportolók ideális kezelése
második generációs antihisztaminokkal és lokális kortikoszteroidokkal történjék
(76). Amennyiben a subcutan, vagy az egyéb alternatív immunterápia
mellett döntünk, akkor azt a versenyszezon előtt legalább három hónappal el
kell kezdeni. Tanácsos, hogy az injekciós kezelések napján a sportoló nagy
fizikai terhelést ne végezzen.
10.5. Rhinitis és asthma
A felső és alsó légutak anatómiai, élettani és
funkcionális egységet képzenek (85). Ennek következtében a rhinitis és
az asthma együttes előfordulása allergiás és nem allergiás etiológia esetén
egyaránt gyakori, felnőtt asthmás betegek 30-60%-ában egyidejűleg rhinitis is
fennáll (86).
Mivel az allergiás rhinitis legtöbbször évekkel megelőzi az asthma kialakulását, még a szakmai köztudatban is úgy él, hogy a rhinitis súlyosbodása asthmához vezethet. Ezért a rhinitises betegek részéről a leggyakrabban megfogalmazott terápiás elvárás egyfajta preventív kezelés bevezetése, amellyel az asthma kialakulása megelőzhető. Jelenleg ilyen kezelési móddal beleértve a specifikus immunterápiát is nem rendelkezünk.
A
krónikus rhinitises betegek egy részében bronchialis hiperreaktivitás
demonstrálható manifeszt asthmás tünetek nélkül , és ez a nem specifikus
bronchialis túlérzékenység allergénexpozíció idején (például pollenszezonban)
rendszerint növekszik. Prediktív értéke az asthma kialakulására vonatkozóan
mégis csekély, nincsenek meggyőző adatok arra, hogy kevesebb lenne az asthma
későbbi megjelenése a hiperreaktivitást nem mutató rhinitises csoportban.
Bronchialis hiperreaktivitást mutató rhinitises betegek 11-25%-ában
jelentkeznek asthmaként értékelhető spontán tünetek a pollenszezonban (87).
Nagy populációban, hosszú időn át végzett követéses
vizsgálatok szerint a rhinitises betegek mindössze 5-8%-ában alakul ki asthma (88),
amely adat alapján a rhinitis szerepét, mint az asthma kockázati tényezőjét,
újra kell gondolni.
Az
asthma és a rhinitis együttes megjelenésének jellegzetes klinikai képével
találkozunk az acetil-szalicilsav-asthmában, amit szalicilsav-származékokkal
és egyéb nem szteroid gyulladásgátlókkal szemben fennálló túlérzékenység,
krónikus perenniális rhinitis, orrpolyposis és eosinophilia jellemez.
Általánosan elfogadott, hogy a jelenség a szalicilsavnak az arachidonsav-metabolizmusra
kifejtett hatásával kapcsolatos.
Az idiosyncrasia ebben a betegcsoportban bármikor kialakulhat,
a kérdéses szerekkel provokációs vizsgálatnak nincs értelme, a kapott lelet
csak az adott időpontra érvényes (89).
IRODALOM
1.
Smith IM. Epidemiology and natural history of asthma,
allergic rhinitis and allergic dermatitis. In: Middleton E, Reed CE, Ellis EF (eds). Allergy: principles and
practice. 2nd ed.
2.
Ortolani C, Ispano M, Pastorello E, Bigi A, Ansaloni R. The oral
allergy syndrome. Ann Allergy 1988;61:47-52.
3. Bachert C, Ganzer U (eds). Die nasale Hyperreaktivität. Die
allergische Rhinitis und ihre Differentialdiagnosen Konsensusbericht zur
Pathophysiologie, Klassifikation, Diagnose und Therapie. Laryngo-Rhino-Otol.
1997;76:65-76.
4.
Lund
VJ et al. International Consensus Report on the Diagnosis and
Management of Rhinitis. Eur J Allergy Clin Immunol 1994;49 (Suppl):5-34.
5.
Jacobs RL. Non-allergic chronic rhinitis syndromes. Immunol Allergy Clin North Am
1987;7:93.
6.
Mortimer, H, Wright RP, Collip
JB. The effect of the administration of oestrogenic
hormones on the nasal mucosa of the monkey. Can Med Assoc J 1936;35:503-513.
7.
Watson-Williams E. Endocrines and the nose. J Laryngol Otol 1952;66:29-38.
8.
Ammar-Kohdja A.
Influence des contraceptifs oraux
sur la muqueuse nasale. Rev Lar Otol Rhinol 1971;92:40-42.
9.
Schiff M. The Pill in Otolaryngology. Transactions
of the
10. Chalon J, Loew DAY, Orkin LR. Tracheobronchial cytologic changes during the menstrual cycle. J Am Med
Assoc 1971;218:1928-1931.
11. Mohun M. Incidence of vasomotor rhinitis during pregnancy.
Arch Otolaryngol 1943;37:699-709.
12. Sorri M, Hartikainen-Sorri AL,
Karja J. Rhinitis during pregnancy. Rhinology 1980;18:83-86.
13. Blaisdell IH. The use of estrogenic substances in atrophic
rhinitis. Laryngoscope 1938;48:699-719.
14. Devalia JL, Bayram H, Rusznak C, Calderón M, Sapsford RJ, Abdelaziz MA, Wang,
J, Davies RJ. Mechanisms of pollution-induced airway disease: in vitro studies
in the upper and lower airways. Eur J Allergy Clin Immunol 1997;52 (Suppl 38):45-51.
15. Graf
P. Overuse of oxy- and xylometazoline nasal sprays.
Thesis.
16. Osguthorpe D, Reed S. Neonatal respiratory distress from
rhinitis medicamentosa. Laryngoscope 1987;97:829-831.
17. Batts A, Marriot C, Martin G, Bonds S. The effect of some
preservatives used in nasal preparations on mucociliary
clearance. J Pharm Pharmacol
1989;41:156-159.
18. Bittera
I, Gyurkovits K. A gyermekkori rhinitis allergica epidemiológiai és kórtörténeti adatainak elemzése. Gyermekgyógyászat 1990;41:401-407.
19. Fleming
DM, Crombie DL, Prevalence of asthma and hay fever in
20. Weeke ER. Epidemiology of hay fever and perennial allergic
rhinitis. Monogr
Allergy 1987;21:1-20.
21. Wüthrich B, Schyder UW, Henauer
SA, Heller A. Haufigkeit der Pollinosis in der Schweiz. Ergebnisse einer
representativen demoskopischen Umfrage unter Berücksichtigung anderer
allergischer Erkrankungen. Schweiz Med Wschr 1986;116:909-917.
22. Wüthrich B, Schindler C, Leuenberger
P, Ackermann U. Prevalence of atopy and pollinosis in the adult population of Switzerland. Int Arch Allergy Immunol 1995;100:149-156.
23. Sibbald B, Rink E. Epidemiology of seasonal and perennial
rhinitis: clinical presentation and medical history. Thorax 1991;59:17-21.
24. Kadocsa
E. Az allergiás
eredetű nátha prevalenciájának meghatározása Szegeden (1993). Fül-orr-gégegyógyászat
1994;39:182-188.
25. Charpin D, Vervloet D, Charpin J. Epidemiology of asthma in western
Europe. Allergy 1988;43:481-492.
26. Croner S, Kjelmann N-IM, Eriksson
B, Roth A. IgE screening in 1701 newborn infants and the development of atopic disease during infancy. Arch Dis
Child 1982;57:364-368.
27. Mezei Gy, Cserháti
E, Kelemen J, Lendvay M, Póder Gy. A gyermekkori
szénanátha. Gyermekgyógyászat
1986;37:443-449.
28. Mezei Gy. Anamnesztikus
adatok és összehasonlító légzésfunkciós vizsgálatok a gyermek szénanáthájában. Kandidátusi értekezés, 1987.
29. Settipane RJ, Hagy GV, Settipane GR. Long-term risk factors for developing asthma
and allergic rhinitis: a 23-year follow-up study of college students. Allergy-Proc
1994;
30. Peddersen PA, Weeke ER. Allergic
rhinitis in Dannish General Practice. Allergy 1981;36:375-379.
31. Sibbald B. Epidemiology of allergic rhinitis. In: Burr ML (ed). Epidemiology of clinical allergy. Monographs in
allergy.
32. Aberg M, Hesselmar B, Aberg B, Eriksson B. Increase of asthma, allergic rhinitis
and eczema in Swedish schoolchildren between 1979 and 1991. Clin
Exp Allergy 1995;25:815-819.
33. Rimpela AH, Savonius B, Rimpela MK, Haahtela T. Asthma
and allergic rhinitis among adolescents in 1977-1991. Scand J Soc Med 1995;23:60-65.
34. Weeke ER. Epidemiology of allergic diseases in children. Rhinology 1992;13 (Suppl):5-12.
35. Kjellman N-IM. Prevention of allergy-myth or reality? In: Godard Ph, Bousquet J, Michel FB:
Advances in allergology and clinical immunology. Carnforth: Parthenon, 1992:401-414.
36. Weeke ER. Epidemiology of allergic and non-allergic
hypersensitivity. The world of allergies.
37. Mygind N, Dahl R, Pedersen S, Thestrup-Pedersen
K. Essential allergy. 2nd edition.
38. Bachert C, Hauser U, Prem B, Rudack C, Ganzer U. Proinflammatory cytokines in allergic rhinitis. Eur Arch Otorhinolaryngol 1995;252 (Suppl 1):44-49.
39. Canonica GW. Clinical implications of minimal persistent
inflammation. EAACI Meeting, Rhodes, 1997.
40. Position
statement on nasal polyps. Rhinology 1994;32:126.
41. Coste A, Rateau JG, Bernaudin JF, Peynegre
R, Escudier E. Nasal polyposis pathogenesis: a flow cytometric and immunohistochemical
study of epithelial cell proliferation. Acta Otolaryngol (Stockh) 1996;116:755-761.
42. Naclerio RM, Proud D, Togias AG.
Inflammatory mediators in late antigen induced rhinitis. N Engl
J Med 1985;313-65-70.
43.
44. Connell
JT. Quantitative intranasal pollen changes. III. The priming effect in allergic
rhinitis. J Allergy 1969;50:43-44.
45. Bentley
AM. Immunohistology of the
nasal mucosa in seasonal allergic rhinitis: increase in activated eosinophils and epithelial mast cells. J Allergy Clin Immunol 1992;89:877-883.
46. Mygind N, Pedersen M, Nielsen MH.
Morphology of the upper airway epithelium. In: Proctor DF, Andersen I (eds). The nose: upper airway
physiology and the athmospheric environment.
47. Mygind N, Weeke B. Allergic and
vasomotor rhinitis.
48. Mezei Gy, Cserháti
E, Pusztai A. Atkaölő szer hatása a háziporra
és a házipor-allergiások tüneteire. Orv Hetil 1994;135:969-972.
49. Mezei Gy, Járainé
Komlódi M, Medzihradszky
Zs, Cserháti E. Szezonális allergiás rhinitis és pollenszám (ötéves felmérés Budapesten). Orv Hetil
1995; 135:1721-1724.
50. Mygind N, Naclerio RM (eds). Allergic and Non-allergic
Rhinitis.
51. Brattsand R, Axelsson BI. Basis of
airway selectivity of inhaled glucocorticoids.
Inhaled Glucocorticoids in Asthma. In: Lenfant C (ed). Lung Biology in
Health and Disease. Marcel Dekker 1997;97:351.
52. Mygind N. Glucocorticoids and
rhinitis. Allergy 1993;48-476.
53. Harding
SM, Heath S. Intranasal steroid aerosol in perennial rhinitis: comparison with
an antihistamine compound. Clin Allergy 1976;6:369.
54. Welsh
PW, Stricker WE, Chu-Pin C et al. Efficacy of beclomethason nasal solution, fluticasone
and cromolyn in relieving symptoms of ragweed
allergy. Mayo Clin Proc 1987;62:125.
55. Okuda
M, Ohnishi M, Ohtsuka H. The effect of cromolyn sodium on the nasal mast cell. Ann Allergy 1985;55:721.
56.
57. Mygind N, Borum P. Anticholinerg treatment of watery rhinorrhea.
Am J Rhinol 1990;4:1-5.
58. Jokinen K, Sipilä P. Intranasal ipratropium in the treatment of vasomotor rhinitis. Rhinology 1983;21:341.
59. Varney
VA, Gaga M, Frew AJ, Aber
VR, Kay AB, Durham S. Usefulness of immunotherapy in patients with severe
summer hay fever uncontrolled by antiallergic drugs. Br Med J 1991;302:265-269.
60. Dolz I, Martinez-Cocera C, Bartolome, JM, Cimarra M. A
double-blind placebo controlled study of immunotherapy with grass pollen
extract Alutard SQ during a 3-year period with
initial rush immunotherapy. Allergy 1996;51:489-500.
61. Blainey AD, Phillips MJ, Ollier S,
Davies RJ. Hyposensitisation with a tyrosine adsorbed
extract of Dermatophagoides pteronyssinus in adults
with perennial rhinitis. Allergy 1984;39:521-528.
62. Creticos PS, Reed CE, Norman PS et al. Ragweed immunotherapy
in adult asthma. N
Engl J Med 1996;334:501-550.
63. Warner
JO, Price JF, Soothill JF, Hey EN. Controlled trial
of hyposensitization to Dermatophagoides
pteronyssinus in children with asthma. Lancet 1978;2:913-915.
64. Adkinson NF, Eggleston PA, Eney D et
al. A controlled trial of immunotherapy for asthma in allergic children. N Engl J Med 1997;336:324-331.
65. Malling
HJ, Weeke B. EAACI Position Paper. Immunotherapy
Allergy 1993;48(Suppl
14):1-35.
66. AAAAI,
ACAAI. Practical parameters for allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1996;98:1-11.
67. Mezei G, Magyar P, Cserháti E, Márk Z. A double-blind, placebo-controlled parallel study
to assess the efficacy of preseasonal sublingual
ragweed (Ambrosia artemisiifolia) specific immunotherapy.
Notizario allergologico
1996;15 (Suppl)40-45.
68. Cserháti E, Mezei G. Nasal
immunotherapy in pollens-sensitive children Allergy 1997;52
(Suppl)40-44.
69. Wolf
G. Neue Aspekte zur Pathogenese und Therapie der hyperreflektorischen
Rhinopathie. Larnyg Rhinol Otol 1988;67:438-445.
70. Stjärne P, Lundblad L, Änggard A, Lundberg JM. Local capsaicin treatment of the
nasal mucosa reduces symptoms in patients with non-allergic nasal hyperreactivity. Am J Rhinol 1992;5:145-151.
71. Hirschberg
A. A rezisztenciavizsgálat jelentősége
a felső légutak átjárhatóságának objektív elemzésében. Kandidátusi
értekezés, Budapest, 1993.
72. Mackay
I. Rhinitis mechanisms and management.
73. Seppey M, Krayenbuhl M, Simmon D, Buvelot J-M, Pelloni R. Benefits and prospects of rhinomer
in the treatment of nasosinusal pathologies. ORL
Highlights 1995;
74. Mygind N. Treatment of nasal allergy in children In: Van Cauwenberge P (ed). Immunological
and allergological item in pediatric
otorhinolaryngology.
75. Siegel
SC. Rhinitis in children. In: Mygind N, Naclerio RM (eds).
Allergic and non-allergic rhinitis. Clinical aspects.
76. Van Cauwenberge P. Recent development of anti-allergic drugs. Rhinology 1992;(Suppl 14):67-71.
77. Malm L, Anggärd A.
Vasoconstrictor. In: Mygind N, Naclerio
RM (eds). Allergic and
non-allergic rhinitis. Clinical aspects.
78. Marby RL. Rhinitis of pregnancy. Southern Med J 1986;79:965-971.
79. Toppozada H et al. The
human respiratory nasal mucosa in pregnancy. An electron microscopic and histochemical study. J Laryngol Otol 1982;96:613-626.
80. Schatz
M, Zeigler RS. Diagnosis and management of rhinitis during pregnancy. Allergy
Proc 1988;9:545-554.
81. Bousquet J, Michel FB. Immunotherapy. In: Mygind
N, Naclerio RM (eds).
Allergic and non-allergic rhinitis. Clinical aspects.
82. Cole
P, Fastag O, Forsyth R. Variability in nasal
resistance measurement. J Otolaryngol 1980;9:309-315.
83. Cole
P, Haight JSJ, Cooper PW,
84.
85. Mygind N, Pipkorn H, Dahl R (eds). Rhinitis and asthma:
Similarities and differences. Copenhagen:
Munksgaard, 1990;256-257.
86. MCFadden Jr. ER
Physiological and pathological interaction between the upper and lower airways
and bronchial asthma. In: Mygind N, Pipkorn H, Dahl R (eds).
Rhinitis and Asthma: similarities and differences.
87. Ramsdale EH, Morris MM, roberts
RS, Hargreave FE. Asymptomatic bronchial hyperresponsiveness in rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1985;75:573.
88. Broder I, Higgins MW, Mathews KP,
Keller JB. Epidemiology of asthma and allergic rhinitis in a
total community:
89. Herjavecz I, Böszörményi-Nagy Gy. Provocation tests with aspirin and food additives in
patients with non-allergic asthma. Proceedings of the International
90. Bailey
WC, Kohler Cl, Richards JM Jr,
Windsor RA, Brooks CM, Gerald LB, Martin B, Higginsd DM, Liu T Asthma self-management: do patient
education programs always have an impact? Arch Intern Med 1999;159:(20):2422-8
91. Boulet LP, Becker A, Beruba D, Beveridge R, Ernst P Canadian Asthma consensus report,
1999. Canadian asthma consensus group.CMAJ 1999;
161(11suppl):S1-61
92. van Cauwenberge et al. Position
paper. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis Allergy 2000,
55: 116-134
93. Crim C Clinical practice guidelines vs
actual clinical practice: the asthma paradigm Chest 2000;118(2suppl):62S-64S
94. Gibson
PG, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Bauman A,
Hensley MJ, Walters EH Asthma self management: do patient education programs
always have an impact Chochrane Database Syst Rev 2000;
(2):CD001117
95. Gibson
PG, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Bauman A,
Hensley MJ, Walters EH Self-management education and regular practitioner
review for adults with asthma Chochrane Database Syst Rev 2000;
(2):CD001117
96. Gregory
C, Cifaldi M, Tanner LA Targeted intervention programs:creating costumized
practice model to improve the treatment of allergic rhinitis in managed care
population Am J Manag Care 1999; 5:485-96
97. Juniper
EF, Guyatt GH, Griffith LE, Ferrie
PJ Interpretation of rhinoconjunctivitis quality of
life questionerre data. J Allergy Clin
Immunol 1996;
98:843-845
98. Reinke LF, Hoffman L. Asthma education: creating partneship Heart Lung 2000;
29:225-36
99. Rich
RR The future of allergy practice: an academician's perspective Allergy asthma
Proc 1998;
19:295-9
100.
Graf
P, Hallen H, Juto J-E. Effect on nasal mucosa of long-term treatment with oxymetazoline, benzalkonium
chloride, and placebo nasal sprays. Laryngoscope 1996;
106:605-9
101.
Graf
P, Hallen H, Juto J-E. Four week use of oxymetazolin
nasal spray .... (Mygind
nasal polyposis 151 oldal) Acta Otolaryngol 1995; 115:
71-5
102.
Juto JE.,
Lundberg C. An optical method for determining changes in mucosal congestion in
the nose in man Acta Otolaryngol
1982; 94,
149-56
103.
International Conference on Allergic Rhinitis in
Childhood. Allergy 1999:54 Suppl.55. 1-34.
104.
Hirschberg A. A rhinitis allergica
kezelési algoritmusa napjainkban Gyógyszereink
2000.50.101-110.
105.
WHO Position Paper Allergen immunotherapy:
therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 53, Suppl.
44 S1-42, 1998.
106.
Specifikus allergén immunterápia (hyposzenzibilizáció) Módszertani Ajánlás és WHO állásfoglalás Allergén immunterápia: terápiás vakcinák allergiás betegek kezeléséhez. 1998. dec.
107.
Passalacqua G.,