TARTALOMJEGYZÉK

 

 

A rhinitis definíciója

Hirschberg Andor

A rhinitis csoportosítása

Hirschberg Andor

A rhinitis differenciáldiagnosztikája

Hirschberg Andor

A rhinitis típusai

Hirschberg Andor

Allergiás eredetű rhinitis

Szezonális allergiás rhinitis

Perenniális allergiás rhinitis

Fertőzéses eredetű rhinitis

Egyéb etiológia

Idiopathiás rhinitis

Hormonális rhinitis

Környezeti ártalmak okozta rhinitis

Élelmiszer okozta rhinitis

Atrophiás rhinitis

Emocionális rhinitis

Foglalkozási rhinitis

Gyógyszer okozta rhinitis

(rhinitis medicamentosa)

Az orr és melléküregek funkcionális, sebészi anatómiája és élettana

Z. Szabó László

A rhinitis epidemiológiája

Bittera István, Kadocsa Edit

A rhinitis patomechanizmusa

Hirschberg Andor

Allergiás rhinitis

Nem allergiás rhinitis

Orr- és melléküreg-polyposis

Allergénprovokáció

Nasalis telítődés (priming)

A rhinitis diagnosztikája

Tóta Julianna

A rhinitis kezelése

Allergénkerülés

Mezei Györgyi

Gyógyszeres kezelés

Herjavecz Irén

Antihisztaminok

Böszörményi Nagy György

Kortikoszteroidok

Herjavecz Irén

Kromoglikátok

Herjavecz Irén

Antikolinerg szerek

Herjavecz Irén

Lohasztó orrcseppek, adrenoceptor-agonisták

Tóta Julianna

Szemcseppek

Herjavecz Irén, Hirschberg Andor

Immunterápia

Mezei Györgyi

Egyéb kezelési módok

Hirschberg Andor

A rhinitis súlyossági fokozatai

A rhinitis kezelésének lépcsőzetes elve

Alternatív kezelési módok

Hirschberg Andor, Tóta Julianna

Betegtájékoztatás

Tóta Julianna

Speciális vonatkozások

Rhinitis gyermekkorban

Mezei Györgyi

Rhinitis időskorban

Böszörményi Nagy György

Rhinitis terhességben

Bittera István

Sportolók rhinitise

Bittera István

Rhinitis és asthma

Herjavecz Irén

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Rhinitis

 

Egyeztetett hazai állásfoglalás

 és ajánlás a rhinitis diagnosztikájához és kezeléséhez

 

2001.

 

 

 

 

Szerkesztette:

Hirschberg Andor

 

 

 

Írták:

Bittera István

Böszörményi Nagy György

Herjavecz Irén

Hirschberg Andor

Kadocsa Edit

Mezei Györgyi

Tóta Julianna

Z. Szabó László

 

 

 

Lektorálta: Z. Szabó László

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Az ajánlást a Fül-orr-gégészeti

 és a Pulmonológiai Szakmai Kollégium elfogadta.

 

 

1. Definíció

 

A rhinitis az orr nyálkahártyájának és submucosájának gyulladásos folyamatokkal jellemzett elváltozása (gyulladása), amelyben az alábbi tünetek legalább egyike hetente több napon keresztül, napi egy vagy több órán át fennáll: orrfolyás, tüsszögés, orrdugulás, orrviszketés.

 

2. Csoportosítás

 

2.1. Allergiás

 

Szezonális

Perenniális (nem szezonális)

 

2.2. Fertőzéses

 

Virális

Bakteriális

Specifikus

 

2.3. Egyéb etiológia

 

Idiopathiás (NARES)

Hormonális

Foglalkozási

Környezeti

Élelmiszer

Gyógyszer

Emocionális

Atrophiás

 

3. Differenciáldiagnózis

 

3.1. Sinusitis

 

Akut

Krónikus

 

3.2. Orr- és melléküreg-polyposis

 

3.3. Strukturális és mechanikai eltérések

 

Orrsövényferdülés

Orrkagyló-hypertrophia, concha bullosa

Adenoid vegetatio

Az osteomeatalis egység (infundibulum) anatómiai variációi

Idegen test

Choanalis atresia

 

3.4. Tumorok

 

Benignus

Malignus

 

3.5. Granulomák

 

Wegener

Középvonali malignus reticulosis (Midline)

Sarcoidosis

Egyéb

 

3.6. Liquorfisztula

 

3.7. Egyéb etiológia

 

Primer ciliaris dyskinesis

Egyéb mucociliaris transzport-rendellenesség

Cystás fibrosis

Immundefektusok

 

4. A rhinitis típusai

 

4.1. Allergiás rhinitis

 

4.1.1. Szezonális allergiás rhinitis (pollenosis, szénanátha)

 

Az ismert vezető klinikai „triászt” – vizes orrfolyás, tüsszögés, orrdugulás – igen gyakran kísérik szemtünetek (rhinoconjunctivitis allergica), viszketés, könnyezés, periorbitalis oedema formájában, valamint orr- és torokviszketés. Gyakori a szénanátha és a különböző súlyosságú asthma bronchiale együttes előfordulása (20%) (1). Esetenként fáradtság, fejfájás, a koncentrálóképesség csökkenése egészíthetik ki a tüneteket. A panaszok súlyossági foka erősen változó az enyhétől a munkaképesség-csökkenésig.

            A szezonális allergiás rhinitis kiváltó okai különböző virágporok (pollenek) és gombaspórák lehetnek. A nagy tömegben könnyű polleneket termelő, szélporozta növények jelentős számú allergiás egyénnél váltanak ki tüneteket (Thommen-szabály). A szélporozta növények szférikus pollenszemcséi körülbelül 15-20 μm nagyságúak. Ezek a pollenek száraz, szeles időben nagy mennyiségben jutnak el jelentős távolságokra, és származási helyüktől igen messze is tömeges megbetegedést váltanak ki. A magyarországi éghajlati viszonyok között az allergiás szezon – kedvező időjárás esetén – már február-március táján elkezdődhet a kora tavasszal virágzó fák (mogyoró, nyír, éger, kőris) pollenjei miatt, jelentősebb azonban az április végétől júliusig tartó fűszezon, amikor a füvek (komócsin- és perjefélék, csenkesz, ebír stb.) és egyes gabonafajták (rozs, kukorica) már tartósabb és klinikailag súlyosabb tüneteket váltanak ki. A gyomok (ürömfélék, útifű, parlagfű, csalán stb.) augusztustól szeptember-októberig pollinálnak és tartják fenn az allergiás szezont. Utóbbiak közül Magyarországon a parlagfű kiemelten súlyos problémát jelent, mivel – kisebb kivételektől eltekintve – az egész ország területe nagymértékben fertőzött. Nagy antigenitású, kis tömegű pollenjei milliárdszámra szabadulnak ki összetett, füzérszerűen elhelyezkedő fészkes virágaiból, és így a szezonban az egész országban igen magas a parlagfűpollen koncentrációja a levegőben. Júliustól októberig a különböző gombaspórák (Alternaria, Cladosporium) légköri koncentrációja is általában elég magas ahhoz, hogy allergiás tüneteket váltson ki az érzékeny egyének esetében.

            A légköri pollenkoncentráció jól mérhető a pollencsapdák segítségével. A pollenszám folyamatos regisztrációja segítséget nyújthat a betegeknek a pollenszezon indulásának előrejelzésével, és ezáltal a szükséges preventív gyógyszerek szezon előtti alkalmazásában. A pollenszám későbbi – szezon alatti – ismerete igen hasznos segítség mind a betegek, mind a kezelőorvos számára. Mint ismeretes, a légköri pollenkoncentráció és az egyes betegek tünetei/panaszai súlyossága között nincs egyenes összefüggés, mivel utóbbiakat az időjárási viszonyok (szél, esős és napsütéses órák száma, felhőzet, hőmérséklet) jelentős mértékben befolyásolják. A pollen- és az allergiás tüneti pontszámok egybevetése nagy segítséget jelenthet a gyógyszeres és/vagy tudományos vizsgálatok értékelésében. Hazánkban regionálisan és Budapesten is több pollencsapda működik.

            Bizonyos élelmiszerek és pollenek között keresztreakciók fordulhatnak elő: parlagfűérzékeny betegeknél allergiás tüneteket provokálhat a dinnye és a banán, fekete üröm esetében a zeller és néhány fűszer, nyírfapollen-allergiásoknál pedig az alma, a cseresznye, a mogyoró és az őszibarack. (2).

 

4.1.2. Perenniális (nem szezonális) allergiás rhinitis

 

A tünetek hasonlóak, mint a szezonális formában, azzal a különbséggel, hogy általában a gátolt orrlégzés az uralkodó, és szemtünetekkel csak elvétve találkozhatunk. Az egész éven át tartó náthás panaszok – az allergénexpozícióval párhuzamosan – gyakran intermittáló jellegűek és mintegy az esetek egyharmadában pollenosissal is kombinálódnak. A leggyakoribb allergének a háziporatkák (Dermatophagoides pteronyssinus és farinae) faecese, állati szőrök, hám és testnedvek (macska, kutya, nyúl, stb.) és a gombaspórák. Ritkábban élelmiszerek, csótány (faeces és nyál) és foglalkozási allergének is okozhatnak perenniális tüneteket. Az atkák és a gombák (Aspergillus, Mucor, Penicillium) a párás, meleg környezetben szaporodnak jobban, ezért ilyen környezetben a számuk ugrásszerűen megnő. A gombaspórák kedvelik az eldugott, nedves, rosszul szellőző helyiségeket, fürdőszobák nedves sarkait, radiátorok, hűtőszekrények, légkondicionálók, egyes élelmiszerek felületét.

 

4.2. Fertőzéses eredetű rhinitis

 

Az akut rhinitis általában banális víruseredetű betegség, amely spontán, illetve tüneti kezelés hatására gyorsan gyógyul. A profúz vizes orrfolyás, a tüsszögés és a gátolt orrlégzés a legjellegzetesebb tünetek. A lehetséges kórokozók: rhino-, adeno-, influenza- és parainfluenza-, ECHO-, RS-, Coxsackie- és rheovírusok. Leggyakoribb a rhinovírus okozta fertőzés, amelynek az epithelium felszínén található ICAM-1 (intercellular adhesion molecule) intercellularis adhéziós molekula a receptora. Másodlagos bakteriális fertőzés esetén a tünetek elhúzódnak, az orrfolyás purulenssé válik. A krónikus rhinitist majdnem minden esetben baktériumok okozzák, illetve tartják fenn: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae és pyogenes, Moraxella catarrhalis. Jellemző a tartósan gátolt orrlégzés, purulens orrfolyás, valamint – szövődményként – orrmelléküreg-gyulladás, fejfájás, szaglászavar is társulhatnak hozzá. Elhúzódó vagy recidív purulens orrfolyás esetén differenciáldiagnosztikai szempontok miatt fontos a fül-orr-gégészeti szakvizsgálat, valamint egyéb kóroki tényezők figyelembevétele: primer ciliaris dyskinesis, szekunder mucociliaris transzport-rendellenesség, cystás fibrosis, immundefektusok. A specifikus fertőzések közül a rhinoscleroma (Klebsiella rhinoscleromatis) viszonylag gyakoribb, többségük (tbc, lues, lepra, malleus, paraziták) azonban már csak elvétve fordul elő Magyarországon. A mikotikus eredetű rhinosinusitis (leggyakrabban Aspergillus fumigatus) napjaink rinológiai gyakorlatában növekvő incidenciát mutat, ezért feltétlenül gondolni kell rá.

 

4.3. Egyéb etiológia

 

4.3.1. Idiopathiás rhinitis

 

Korábbi elnevezései, illetve szinonimái: vasomotoros rhinitis, krónikus nem allergiás rhinitis, nasalis hiperreaktivitás. A terminológia nem egységes a nemzetközi és például a német rhinitis-állásfoglalásban (3, 4). Jellegzetes klinikai formái: tartós orrdugulás változó mértékű postnasalis tapadós váladékcsorgással, szénanáthát utánzó forma szemtünetek nélkül, időskori profúz vizes orrfolyás (old man’s drip). Egyik változatára (NARES: non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome) (5) az orrváladék kifejezett eosinophiliája jellemző az allergiatesztek negativitása mellett. Gondolni kell ritkább endonasalis betegségekre, anatómiai eltérésekre és variációkra, adenoid vegetatióra, illetve daganatokra is, ezért – ebben a formában különösen – a fül-orr-gégészeti konzílium elengedhetetlen. Ez a rhinitisforma ritkábban ugyan, de gyermek- és serdülőkorban is jelentkezhet. E betegcsoport kezelése sokszor ütközik nehézségekbe, és gyakran találkozunk antibiotikumokkal és lokális vasoconstrictor tartalmú orrcseppekkel „tartósan félrekezelt”, pszichés zavarokkal, emocionális szuperpozícióval jelentkező betegekkel.

 

4.3.2. Hormonális rhinitis

 

Az ösztrogén hormonról régóta ismeretes, hogy befolyással van az egészséges orrnyálkahártya működésére (6, 7). Az emberi élet bizonyos fiziológiás változásai kapcsán – pubertás, terhesség, szexuális izgalom (honeymoon rhinitis), menstruációs ciklus – változó mértékű rhinitises panaszok (gátolt orrlégzés, orrfolyás, tüsszögés) figyelhetők meg. Ugyancsak enyhébb tünetek észlelhetők néhány orális fogamzásgátlót alkalmazó (8, 9) – egyébként egészséges – nő esetében. Chalon a menstruációs ciklussal összefüggésbe hozható ciklikus citomorfológiai változásokat észlelt fiatal nők felső légúti csillószőrös hengerhámjában (10). Feltételezhetően a megemelkedett szérumösztrogénszinttel is összefüggésbe hozható a bizonyos terhesek esetében kialakuló súlyos rhinitis, illetve sinusitis (11, 12). Csökkent ösztrogén-, illetve nemihormon-szint lehet a háttérben az „igazi” atrophiás rhinitisben (13), valamint a – hasonló tünetekkel járó – hypopituitarismusban, hypogonadismusban és menopausában.

 

4.3.3. Környezeti ártalmak okozta rhinitis

 

Modern világunkban a légi és gépjárművekből származó kipufogógázok, a különböző gyárak és kőolajfinomítók égéstermékei, a CFC (klór-fluorokarbon) -gázzal hajtott palackok, a cigarettafüst és egyéb lebegő szerves részecskék folyamatosan szennyezik a levegőt. A „régi” (redukáló) típusú szennyeződések (például kén-oxidok, füst, korom) elsősorban nem specifikus alsó légúti megbetegedésekkel hozhatók összefüggésbe, míg a „modern” (oxidáló típusú) városi légszennyező anyagok (például nitrogén-dioxid, ózon) felszaporodása az allergiás légúti betegségek incidenciájának növekedéséhez vezetett. Ez utóbbi magyarázatára több elmélet is született az elmúlt években: fokozott adhéziósmolekula-expresszió a felső légúti nyálkahártyában, az antigének antigenitásának fokozódása, valamint a felső légúti nyálkahártya-gyulladás okozta fokozott szenzitizáció és permeabilitás. A tünetek mértéke függ a szennyeződés koncentrációjától, a behatás időtartamától, a szellőzés mértékétől és az orrüregben megtapadt részecskék számától. Az ózon, a nitrogén-oxidok és a hideg levegő az orrnyálkahártya gyulladását okozzák. Davies munkacsoportja 1997-ben in vitro vizsgálatokkal megállapította, hogy NO2, illetve ózon hatására fokozódik a felső légúti nyálkahártya epithelsejtjeiben a különféle proinflammatorikus mediátorok (citokinek, adhéziós molekulák) szintézise (14). Az is egyértelműen kiderült a fenti vizsgálatok során, hogy az allergiás egyén epithelsejtjeiből szignifikánsan több citokin és kemokin szabadul fel (GM-CSF, IL-6 és –8 RANTES), valamint ugyanilyen mértékben fokozott az epithelsejtekben az ICAM-1 expressziója. A nagyon hideg levegőre érzékeny emberek esetében az orrnyálkahártya párásítási kapacitása csökkent, és a következményesen emelkedett ozmolalitás mastocytaaktivációt provokál. Az úgynevezett földközeli ózon (O3) lebegő szerves részecskék, nitrogén-oxidok és napfény kölcsönhatásából képződik. A por és a cigarettafüst tisztán irritatív hatásúak, az előbbi nem befolyásolja sem a mucociliaris transzporttevékenységet (MCT), sem a nasalis rezisztenciát (NR). SO2 hatására az MCT csökken, az NR nő. A formaldehid irritáns, metaplasiát okozhat. Az intenzív napsütés kiváltotta reflexes tüsszögés és orrfolyás szintén irritatív, neurogén mechanizmussal magyarázható. A kísérletesen létrehozott extrém hőmérséklet-változások az NR emelkedésével járnak, a száraz levegő nem befolyásolja azt. Sick-building-szindróma részeként szinté találkozhatunk gátolt orrlégzéssel, esetleg rhinitises panaszokkal, amelynek hátterében többféle ok is valószínűsíthető: légkondicionáló, fénymásoló gép, szellőzetlen helyiség, ragasztott, porfogó padló és tapéta.

 

4.3.4. Élelmiszer okozta rhinitis

 

Az élelmiszer-intoleranciában szenvedő betegeknek – a több szervet érintő panaszok mellett – lehetnek rhinitises tüneteik, azonban ezek csak elvétve jelentkeznek önállóan. Az élelmiszer-adalékokkal és konzerválószerekkel összefüggésben bőr- és emésztőszervi elváltozások esetenként megfigyelhetők, az izolált rhinitis ellenben ritka. Gyanú esetén a konvencionális allergiavizsgálatokat minden esetben kettős vak, placebo-kontrollos élelmiszer-provokációs vizsgálatnak kell követnie az allergiás eredet, illetve az intolerancia megállapítására. Az inhalatív úton szenzitizált pollenallergiás betegek esetében – a keresztreakcióknak köszönhetően – bizonyos gyümölcsök, zöldségek és fűszerek az orális bevitelt követően száj- és garatelváltozásokat válthatnak ki (például orális allergiaszindróma, Quincke-oedema). Az élelmiszer-allergének országonként, illetve fölrészenként nagy eltéréseket mutathatnak: az ismertebb allergének (hús, tej, tojás, csokoládé, dió, zöldség- és gyümölcsfélék) mellett például a Távol-Keleten a hal- és rákfajták jelentős allergénforrások. A forró, fűszeres ételek – nem allergiás mechanizmussal – direkt neurogén úton válthatnak ki rhinitises tüneteket.

 

4.3.5. Atrophiás rhinitis

 

A primer atrophiás rhinitis mint ozaena ismeretes, és általában a Klebsiella ozaenae kimutatható az orrváladékból vagy az orrnyálkahártyából. A primer esetekben hormonális ok is keresendő: hypopituitarismus, hypogonadismus, menopausa, egyéb ösztrogénhormonszint-csökkenés. Krónikus infekció, trofikus zavarok, iatrogén sebészi ártalom, sérülés, irradiáció, egyéb nasalis trauma kapcsán másodlagos atrophiás rhinitis (például rhinitis sicca anterior) fejlődhet ki, amely nemegyszer orrsövény-perforációhoz vezet. Jellemző a gátolt orrlégzés, a pörkképződés, a kisebb vérzések, ozaenában a foetor.

 

4.3.6. Emocionális rhinitis

 

Stresszel, neurózissal és egyéb emocionális hatásra akut vagy tartós rhinitises tünetek jelentkezhetnek. Ezekkel kapcsolatban megfigyelhető, hogy az „orrbetegség” – leggyakrabban a gátolt orrlégzés – a pszichovegetatív alapprobléma lokális megnyilvánulása. Az sem ritka, hogy az idiopathiás rhinisben szenvedő, számos orvost és rendelő eredménytelenül látogató beteg esetében „másodlagosan” alakulnak ki a neurotikus jelek, amelyekről később igen nehéz eldönteni, hogy elsődlegesek vagy másodlagosak. Előfordulhat, hogy diagnózis hiányában ebbe a csoportba kerülnek a primer receptorhypo- vagy anaesthesiás betegek, akiknél a csökkent vagy túlérzékeny nasalis afferentáció (munkahelyi, környezeti ártalmak, dohányzás) tehető felelőssé a panaszok kialakulásáért.

 

4.3.7. Foglalkozási rhinitis

 

Jellegzetesen allergiás vagy atípusos nem allergiás rhinitis formájában jelentkezhet. Az előbbi elsősorban az állatokkal (például kutya, macska, patkány, nyúl, egér, tengerimalac, tehén) foglalkozók, a mezőgazdaságban és a malomiparban (rozs, búza, gabonaliszt, atka, gombaspórák, állatok), a textiliparban (pamut, gyapjú, stb.), valamint a vegyiparban (enzimek, savanhidridek, izocianát, platinasók) dolgozók körében fordul elő. A szerves oldószerek, formaldehid, illetve több, a vegyiparban alkalmazott anyag jellegzetesen irritatív hatásmechanizmussal nem allergiás asthmát és rhinitist provokálhatnak.

 

4.3.8. Gyógyszer okozta rhinitis

 

A lokális nasalis vasoconstrictor tartalmú készítmények – α1-agonista szimpatomimetikus aminok: efedrin, pseudoefedrin, fenilefrin, illetve α2-agonista imidazolinszármazékok: oxi- és xilometazolin, nafazolin – 7-10 napot meghaladó folyamatos alkalmazása során alakul ki a „rhinitis medicamentosa”. Jellemző tünetei a következők: „rebound” effektus, azaz a vasoconstrictoros hatás megszűnte után észlelhető még kifejezettebb, tartós orrdugulás; nasalis hiperreaktivitás; tolerancia, azaz a vasoconstrictoros hatás mértékének és időtartamának csökkenése. A rebound orrdugulás független a dózistól, azaz az előírt adagtól mindkét irányba eltérve (napi egyszeri vagy az előírt adag háromszorosának alkalmazás esetén) is kialakul, és a vasoconstrictor elhagyását követően 2-3 nappal mérséklődik. A hiperreaktivitás dózisfüggő, és az alkalmazás felfüggesztését követően még több hétig (1-2 hónapig) kimutatható (15). A tolerancia miatt hamar fellép az addikció (hozzászokás), amelynek következtében sokszor enormis időtartamú (többéves) alkalmazás is megfigyelhető. Patofiziológiája részleteiben ismeretlen, szövettani képében kompenzatorikus vasodilatatio és interstitialis oedema látható. A tünetek súlyossági foka összefüggésben állhat az alkalmazott készítmény kémiai szerkezetével (a szelektív α1-agonista aminok csak az úgynevezett „capacitance”-erek constrictióját váltják ki, szöveti ischaemia nélkül), de hangsúlyozandó, hogy a rhinitis medicamentosa α1- és α2-receptor-agonista vegyület abúzusa mellett egyformán kialakul (16). A vizes oldatokat konzerváló benzalkonium-klorid majdnem mindegyik készítményben megtalálható, amely egyértelműen súlyosbítja a kialakult klinikai képet. In vitro gátló hatást fejt ki a csillószőrök és a granulocyták kemotaktikus és fagocitaaktivitására (17). Az önmagában – benzalkonium-klorid nélkül – adagolt vasoconstrictoroldatok is létrehozzák a rhinitis medicamentosát.

            A következő orális gyógyszerekkel kapcsolatosan írtak le eddig nasalis tüneteket (elsősorban gátolt orrlégzést, száraz orrnyálkahártyát): vérnyomáscsökkentők (rezerpin, guanethidin, phentolamin, metildopa, prazosin, β-blokkolók, ACE-gátlók), acetilszalicilsav és egyéb nem szteroid gyulladáscsökkentők, intraocularis β-blokkolók, bromokriptin.

 

5. Az orr és melléküregek funkcionális, sebészi anatómiája és élettana

 

Az orr a légutak legfelső szakasza és egyben szaglószerv. Anatómiailag megkülönböztethető a külső orr és az orrüreg.

            A külső orr az orrüreg elülső határoló eleme, szerepe van az arckarakter formálásában, a mimikában. Az orrgyök a külső orr csontos szakasza. Az orrhát támasztóeleme a porcos orrsövény éle. Az orrcsúcs kialakításában a kétoldali U alakú cartilago alaris major vesz részt, ez az orr legmobilisabb része. Az orrszárnyak vázát az említett cartilago alaris major alsó szára, valamint néhány vékony apró járulékos porc alkotja. Ér- és idegellátása bőséges. Az arteria maxillaris externa ágai látják el, vénás vérét a vena facialis anterior vezeti el, amely a belső szemzugban a vena ophtalmica útján a sinus cavernosusba is juttat vért. Motoros idege a nervus facialis, érzőidegei a nervus trigeminus I. és II. ágából származnak.

            Az orrüreg az orrnyílásnál kezdődő, s a choanákon át a garatba nyíló, oldalról összenyomott, tojás alakú üreg. A medianosaggitalis síkban álló sövény jobb és bal félre osztja. Az orrüreg kezdeti része a csarnok, amely az orrnyílástól az apertura pyriformis határvonaláig terjed. Az orrnyíláson át befordult bőr béleli. Az orrüreg csarnok mögötti szakasza a cavum nasi proprium. Csontos falú üreg; hat falát különíthetjük el. Medialis fala az orrsövény. Alsó fala a szájpad, amelynek elülső nagyobb része a kemény szájpad, hátulsó része a lágy szájpad. Az orrüreg felső fala a rostacsont lamina cribrosája. Az orrüreg elülső területe felül és oldalt lezárt. Az orrüreg hátsó határoló területe felül a sinus sphenoidalis elülső fala, a hátsó határsík alsó része a choana. Az orrüreg oldalsó fala a legbonyolultabb. Alkotásában számos koponyacsont vesz részt. A lateralis fal legszembetűnőbb képződménye a három orrkagyló. A kagylók az orrüregben járatokat hoznak létre. A kagylók alatt a felső, a középső és az alsó, köztük és az orrsövény között a közös orrjárat alakul ki. A felső orrkagyló és az ékcsont teste, vagyis az orrüreg hátsó falának felső területe között egy jelentős járat, a recessus sphenoethmoidalis található. A járatoknak a környező üregekkel való összeköttetése a légátáramlás szempontjából nagyon fontos.

 

Az orrüreg nyílásai és összeköttetései

Az orrüregnek az apertura pyriformison át a vestibulum nasival, ennek közvetítésével az orrnyíláson át a külvilággal van kapcsolata. A choanák kötik össze az orrgarattal. A recessus sphenoethmoidalisba nyílik az iküreg. A felső orrjáratba a hátsó rostasejtek nyílásai szájadzanak. A középső orrjárat lateralis oldalán egy elölről-felülről le és hátra irányuló, kard alakú nyúlvány, a processus uncinatus figyelhető meg, amely a mögötte elhelyezkedő nagy rostasejttel, a bulla ethmoidalisszal rést fog közre. E résből indul el előre-felfelé az infundibulum, amely a homloküregbe vezet. Ugyanitt nyílik az orrüregbe az arcüreg. A középső orrjáratba szájadzanak még az elülső rostasejtek is. Az alsó orrjárat a könnycsatornán át a szemgödörrel kapcsolódik. Az orrüreget hámszövet béleli. A hám szerkezete szerint – amely megfelel a funkcionális különbségeknek is – két terület különíthető el: a regio olfactoria és a regio respiratoria. A regio olfactoria a lamina cribrosát, a felső orrkagyló külső felszíné és az orrsövény felső szegélyét borító hámterület. Szövettanilag szaglósejtek és támasztósejtek alkotják. A szaglósejtek valódi, axonnal bíró, receptorialis idegsejtek. A regio respiratoria az üregfelszín legnagyobb részének hámja, nyálkahártya. Szövettanilag többrétegű csillószőrös hengerhám. Egyenletesen béleli az egész orrüreget. A hámszövet alatti tunica propria kevert seromucinosus, tubuloalveolaris mirigyeket tartalmaz. Nagy jelentőségűek a submucosa vénás plexusai, amelyek elsősorban a kagylók belső felszínén és élén találhatók. Ezek visceromotoros innervációja, aktív tágulása, szűkülése funkcionálisan fontos. Az orrüreg vérellátását az arteria sphenopalatina, valamint az arteria ethmoidalis anterior et posterior szolgáltatják. A vénás vért legnagyobbrészt a plexus pterygoideus vezeti el, ismerni kell azonban – különösen patológiai szempontból – a sinus cavernosus és a sinus saggitalis superior felé az összeköttetéseket is. Az orrnyálkahártya secreto- és vasomotoros innervációja fejlett. Ezek az ágak a feji szimpatikus fonatból és a ganglion sphenopalatinumból származnak. Érzőidege a nervus trigeminus I. és II. ága.

 

            Az orrüreg funkcionális szerepe sokrétű:

1.      aktív légútszakasz,

2.      szaglószerv,

3.      rezonátorüreg hangképzéskor.

 

 

 

            Az orrüreg, mint a légút aktív szakasza biztosítja:

a)      a szükséges levegőmennyiség akadálytalan bejutását és áthaladását;

b)      a belégzett levegő felmelegítését;

c)      a levegő páratartalmának fokozását;

d)      a levegő megtisztítását a szennyező anyagok jelentős részétől.

 

            Ad a) A levegő bejutása és áthaladása csak ép anatómiai viszonyok esetében lehetséges. Az orrüreg bemenetét, a járatokat beszűkítő vagy elzáró elváltozások szájlégzést okoznak, ami kizárja az egyéb orrüregi funkciókat, és következményes állapotváltozást eredményez a melléküregek, a fül és az alsó légutak működésében.

 

            Ad b) Az orrüreg már leírt gazdag submucosus vénás plexusai nagy hőleadással képesek a nyugodt légzésnél is aránylag gyorsan átáramló levegőt 6 oC-kal felmelegíteni. Az orrlégzés akadályozottsága esetén ez elmarad, és az alacsonyabb légúti szakaszokba hidegen áramló levegő számos következményes elváltozás oka lehet.

 

            Ad c) Az orrüregi nyálkahártya és submucosus mirigyek szekréciója folyamatos és kompenzatív. A levegő páratartalmával ellentétes intenzitású működéssel a légáthaladás rövid időtartama alatt biztosítani tudja a szükséges párateltséget.

 

            Ad d) A belégzett levegő szennyezettségét 80%-ban az orrüreg szűri ki. A nagyobb makroszkópos szennyező anyagok fennakadnak a vestibulum szőrszálain. A kisebb mikroszkópos szennyezések az orrnyálkahártya felszínére, a felszínt állandóan fedő váladékhártyára tapadnak. A csillószőrök mozgása juttatja aránylag rövid idő alatt a megtapadt szennyező anyagokat az orrüregi felszín hátsó 80%-ának a területéről az orrgaratba, az elülső területről a vestibulum felé. Mindazon folyamatok, amelyek a csillószőrök mozgásait akadályozzák vagy megszüntetik, valamint azok a vegyszeres ártalmak, amelyek mint sejtmérgek a csillószőrös mozgást bénítják, beszennyeződéssel és megbetegedéssel veszélyeztetik az alsó légutakat.

 

            Az orrüreg nyálkahártyájának regio olfactoriája a szaglás szerve. A szaglásra jellemző:

§         Az analitikus képtelenség, vagyis a szaglóhámot egyidejűleg érő, önmagukban jól definiálható szagok szétválasztási képtelensége. Ilyen esetekben valamelyik szag vagy dominánssá válik, vagy komplex szag keletkezik.

§         A definitív pontatlanság. Ismeretes, hogy ugyanazon anyag különböző légkoncentrációban más-más szagérzést kelt. Ez ellentmond annak az elképzelésnek, hogy az anyagok a szagingert kizárólag vegyi szerkezetükkel hozzák létre.

§         A gyors fáradékonyság és a gyors regenerációs készség. Bizonyos szag huzamos behatása az azonos szag érzését kioltja (egyéb szagokat változatlanul érzünk), ezen szaginger megszűnése után az ugyanazon szag érzékelési képessége gyorsan visszatér.

 

            Az orrüreg rezonátorüregként működik a beszéd-, az ének- és az artikulálatlan hangok formálásában. Ebben a működésben nagy szerep jut az orrüreg konstitucionális adottságain kívül az orrgarat és a lágy szájpad aktuális állapotának is.

 

Az orrmelléküregek

Az orrmelléküregek az orrüreggel összeköttetésben álló, nyálkahártyával bélelt, zárt, páros üregek. Filogenetikailag valószínűleg a fej súlyviszonyainak és súlyeloszlásának szükségszerű fejlődésmechanizmusa alapján keletkeztek. Az orrmelléküregek ontogenetikailag postnatalis képződmények, bár elsődleges üregként tartják számon a sinus maxillarist és a cellulae ethmoidalest, amelyeknek fejlődése már embrionálisan megkezdődik. A másodlagos üregek a sinus frontalis és a sinus sphenoidalis.

            Az arcüreg alapjával az orrüreg felé tekintő piramis. Elülső fala az arc felé, a felső az orbita felé, a hátulsó a temporalis és sphenopalatinus árok felé, az alsó a fogazat irányába, a medialis pedig az orrüreg felé határolja. Csontos nyílása, a hiatus sinus maxillaris nagy, ezt azonban a körülötte elhelyezkedő csontok s még inkább az orrüregből áthajló nyálkahártya nagymértékben beszűkíti. Patológiai szempontból jelentős, hogy a nyílás fejtartáskor nem az üreg legmélyebb pontján, hanem jelentősen magasabban helyezkedik el a medialis sinusfalon a középső orrjáratba nyílva.

            A homloküreg a homlokcsontba zárt üreg. A homloküreg elülső fala a homlokfelszín, a hátsó az elülső koponyaárok, az alsó az orbita és az elülső rostasejtek felé határolja. Ez utóbbi felszín mélyedéséből és egyben az üreg legmélyebb pontjából indul ki a canalis nasofrontalis, amely az infundibulumon át a középső orrjáratba szájadzik. A sinus frontalis rendkívül variábilis méretű.

            Az iköböl az ékcsont ürege. Elülső fala, amelyen két nagy nyílása, az apertura sinus sphenoidalis helyezkedik el, az orrüreg hátsó-felső falának része. Jelentős az üreg felső fala, és a felső-oldalsó fal áthajlása. Ezeken a területeken a csont vékony, és számos létfontosságú képlettel van szoros közelségben.

            RostasejtekA rostacsontot hólyagocskák módjára kitöltő, változó számú, helyzetű és nagyságú üregek. Ezek egy részét csupán maga a rostacsont, más részét a rostacsont az érintkező csontok semicelluláival közösen hozza létre. A sejtek medialis határlemeze az orrüreg lateralis falának felső része, míg a sejteket az orbita felé a lamina papyracea zárja le. A sejtek kialakulásában az arc- és agykoponya közötti fejlődésdinamikai hatások játszanak szerepet. Hátulsó és elülső sejteket különítünk el aszerint, hogy apró nyílásaik a felső vagy a középső orrjáratba vezetnek-e. A rostasejteknek különös jelentősége van a nagy melléküregek ventilációjában, hiszen ez utóbbiak szájadékait körülveszik. Különösen kiemelkedő a patológiai szerepe a mellső rostasejteknek, amelyeknek gyulladása az arc- és homloküregek elzáródását és következményes gyulladását eredményezik. Ezt a sejtcsoportot osteomeatalis egységnek nevezzük.

 

6. A rhinitis epidemiológiája

 

Az allergiás nátha prevalenciájáról pontos adatokhoz jutni nehéz, mert:

§         sokszor nincs éles határ a ”már betegség” és a ”még nem betegség” között, az allergiás nátha tünetei egy betegnél is igen változó súlyosságúak;

§         a betegek csak egy része fordul orvoshoz;

§         az orvoshoz forduló betegekről nincs központi nyilvántartás, nem kötelezően bejelentendő betegség;

§         nincs nemzetközileg elfogadott standard módszer a prevalenciavizsgálatok elvégzésére, így az egyes vizsgálatok adatai nehezen összehasonlíthatóak.

            A szezonális rhinitis allergica jár a legegyértelműbb tünetekkel, és diagnosztizálható a legkönnyebben, így a legtöbb prevalenciavizsgálat e betegség gyakoriságát határozta meg. Ennek megfelelően a szénanátha gyakorisága Európában 5-20% között mozog (18-22). A perenniális allergiás és perenniális nem allergiás nátha prevalenciájáról csak kevés irodalmi adat áll rendelkezésre. Sibbald és Rink 1988-ban Londonban 16-65 évesek (n=7702) körében kérdőíves módszerrel és randomizált utánvizsgálattal a rhinitis prevalenciáját 24%-osnak találták: 3% szezonális, 13% perenniális és 8% kevert típusú volt (23). Míg a szezonális rhinitises betegek közel 80%-ánál bizonyítható volt az allergiás eredet, addig a perenniális rhinitises betegek felének negatív lett a bőrtesztje. Magyarországon Bittera és Gyurkovits 1987-ben 903, 6-14 éves gyermekek között a rhinitis allergica valószínű prevalenciáját 8,1%-nak találták (18). Kadocsa 1993-ban kérdőíves módszerrel és utánvizsgálattal megállapította, hogy a rhinitis prevalenciája Szegeden az 5-75 évesek között 11%, ennek egyharmada nem allergiás perenniális nátha volt (24). Az atópiások nagy része szezonális allergiás náthában szenvedett (mezőgazdasági terület, sok parlagfű).

            Epidemiológiai vizsgálatok bizonyítják, hogy az allergiás rhinitis általában iskoláskorban vagy fiatal felnőttkorban kezdődik (24, 25). Gyermekkorban a fiúknál, felnőttkorban pedig a nőknél gyakoribb (26). A betegség kialakulása vagy korábbi életkorban való megjelenése szempontjából főként azok veszélyeztettek, akiknek a családjában atópiás allergiás betegek vannak az első és másodfokú rokonok között (27, 28). A csecsemő- és kisdedkorban ekzemás és/vagy asthmás gyermekek körében fokozott a rizikó a 15-30 éves kor között megjelenő rhinitis allergicára (29). Egyes vizsgálatok szerint a szénanátha gyakrabban fordul elő a tavaszi-nyári hónapokban születettek között (23). A szénanátha prevalenciáját magasabbnak találták a városban élők, mint a falusiak körében (30), és a jobb szociális körülmények között élők, mint a szegényebbek között (31). Számos, különböző országból származó tanulmány szerint az utóbbi 20 évben megduplázódott az allergiás nátha prevalenciája (32-34), aminek a pontos oka nem ismert. Nem tudni továbbá azt sem, hogy ez ilyen irányban és ütemben fog-e tovább is haladni, vagy csak egy átmeneti jelenséggel állunk szemben. Epidemiológiai vizsgálatok szerint több tényező együtthatása tehető felelőssé e jelenségért. Ezek között kiemelkedő fontosságúak a környezeti tényezők, elsősorban a modern életvitellel – az utóbbi évtizedekben – együtt járó levegőszennyeződés nagyfokú növekedése, illetve minőségi változása. Ehhez járul hozzá az embert körülvevő vegetáció megváltozása (például az Európában nem őshonos parlagfű európai elterjedése, a kemizálás, jelentős mennyiségű gyógyszer fogyasztása, a tápanyagokban előforduló sok mesterséges anyag, a dohányzás). E tényezők károsító hatása részben tapasztalati tény, részben vizsgálatok bizonyítják azok légúti nyálkahártyát károsító hatását, az immunrendszerre kifejtett káros befolyását (35, 36).

 

7. Patomechanizmus

 

7.1. Allergiás rhinitis

 

Allergiás rhinitisben (AR) a mastocyták azonnali típusú, IgE közvetítette aktivációja során felszabaduló mediátorok hatására jellegzetes tünetek lépnek fel. Mind a természetes, mind a nasalis allergénprovokációval kiváltott kísérletes formájában két klinikai fázis különíthető el: a korai fázis (immediate phase reaction, IPR), amely az allergénprovokáció után azonnal jelentkezik és elsősorban tüsszögés, viszketés, vizes orrfolyás jellemzi, valamint a késői fázis (late phase reaction, LPR), amely általában több óra múlva lép fel, és még két nap múlva is észlelhető, és meghatározó tünete a gátolt orrlégzés.

            A korai fázis a mastocyták és hízósejtek (37) granulumaiban tárolt – elsősorban hisztamin és triptáz –, a késői fázis pedig a sejtmembránban újdonképzett mediátorok – bradikinin, prosztaglandinok (PGD2), leukotriének (LTC4, E4) és vérlemezkeaktiváló faktor (PAF) – hatására alakul ki. Az igen bonyolult interakciók sorában az első lépés az antigénprezentáció. A T-sejt-rendszer megfelelő receptorok segítségével ismeri fel az antigénprezentáló sejt (APC) – rendszerint makrofág vagy Langerhans-sejt – által bekebelezett és az MHC (HLA) II. osztályú molekulájához kötött antigént. A makrofágok és az epithelsejtek az antigénfelismerés folyamatában termelt és kiválasztott proinflammatorikus citokinek (interleukin vagy citokin: IL) segítségével serkentik a Th1 és Th2 típusú sejtek differenciálódását és az adhéziós molekulák expresszióját. Az aktivált T sejtek meghatározó és központi irányító szerepet töltenek be az allergiás gyulladás korai és késői fázisában. A T-helper (CD4+) sejtek irányításával aktiválódott B-sejtekből kialakult plazmasejtek termelik az atópiás egyénnél a nagy mennyiségű IgE-molekulákat, amelyek a korai fázis meghatározó sejtjeit, a mastocytákat szenzitizálják. Ugyancsak a T-sejtrendszer szabályozza az eosinophil és basophil sejtek aktivációját, érési folyamatát, szöveti migrációját és élettartamát, ezáltal az allergiás gyulladás késői fázisát. Az allergiás szenzitizációt követő első antigéntalálkozáskor genetikailag meghatározott kóros mennyiségű IgE-szintézis indul be az atópiás egyén esetében. A termelést közvetlenül a citokinrendszer irányítja, az interferon (INF-γ) gátolja, az IL-4 serkenti. Az interleukinek meghatározó fontosságú mediátormolekulák, amelyek a gyulladásban részt vevő sejtek közötti ”párbeszédet” irányítják és bonyolítják. A T-helper sejteket citokintermelésük alapján két csoportra lehet osztani: Th1 (IL-2, INF-γ) és Th2 típusúakra (IL-4, -5, -6, -10, -13). IL-3, GM-CSF (granulocyta-macrophag kolóniastimuláló faktor) és TNF-α mindkét sejttípusban megtalálható. A T-sejteken kívül a citokinek legfontosabb forrásai a mastocyták, a makrofágok, az epithel- és endothelsejtek. Az úgynevezett ”proinflammatorikus” citokinek (IL-1, -8, TNF-α) – amelyek az antigénexpozíciót követően szinte azonnal megjelennek – a Th0-sejtek, a fibroblastok, az endothel- és az epithelsejtek aktiválásában vesznek részt. Az IL-1 és -4, valamint a TNF-α az adhéziós molekulák expresszióját fokozzák az endothel- és epithelsejteken (38).

            A sejtadhéziós molekulák (cell adhesion molecule, CAM) komplex molekuláris rendszert képeznek, amelyek – többek között – szerepet játszanak az intercellularis, a fehérvérsejt-epithelium adhézióban, a szöveti struktúra fenntartásában, a szelektív migrációban, azaz a sejtek egymáshoz kapcsolódásában. Három fő csoportra oszthatók:

§         immunglobulin-csoport – ICAM-1 (intercellular adhesion molecule), VCAM-1 (vascular cell adhesion molecule);

§         integrinek – VLA-4 (very late antigen), LFA-1 (leukocyta functional antigen), Mac-1;

§         szelektinek – P-, E-, L-szelektin.

            Az epithel- és endothelsejtek már nem tekinthetők pusztán passzív szereplőknek az allergiás gyulladásban; felszínükön adhéziós molekulák expressziója figyelhető meg, és citokintermelésük is jelentős. Az adhéziós kaszkád eredményeképpen a submucosa kitágult ereiben a keringés a sejtek forgásával egy időben lelassul (rolling), és a granulocyták aktivációját követően azok szorosan az endothelsejtekhez tapadnak (adhézió). A ”rolling” fázisában az endothelsejtek felszínén megjelenő szelektinek játszanak fontos szerepet, míg az adhéziós szakaszban az endothelen expresszálódó VCAM-1 és a leukocyták felszínén levő VLA-4 kapcsolódik egymáshoz. Bizonyos granulocyták esetében ez a kapcsolat az endothel felszíni ICAM-1 és az LFA-1 vagy Mac-1 között jön létre. Az endothel résein keresztül a megtapadt sejtek átjutnak az érfalon a submucosába, majd a mucosába (migráció). Az adhéziós rendszer, a mediátorok és a kemotaktikus faktorok hatására a különböző sejtek a gyulladás helyszínére vándorolnak (migráció, szöveti fázis), és belőlük további mediátorok, valamint toxikus anyagok szabadulnak fel. Az IL-3 a mastrocyták, az IL-5 az eosinophil sejtek érését, aktivációját, migrációját és élettartam-növekedését befolyásolja és fokozza. Az eosinophil sejtek számos citotoxikus anyag (major basic protein – MBP, eosinophil cationic protein – ECP, eosinophilic peroxidase, eosinophil-derived neurotoxin) forrásai, amelyek direkt sejtkárosító hatásukon keresztül az epithelium desquamatióját, a légutak hiperreaktivitását okozzák (1. ábra, l. a hátsó belső borítón). Az ugyancsak e fázisra jellemző interstitialis oedema és plazmaexsudatio a tartós gyulladás biztos és reprodukálható jelei. Jellemző a mastocyták redisztribúciója, az aktivált gyulladásos sejtek migrációja, a nasalis hiperreaktivitás és az úgynevezett priming (telítődés). A gyulladásos sejtek, a mediátorok és az exsudatum jelenléte szövettani, valamint az orrmosó folyadék vizsgálatával igazolható. A legújabb tudományos eredmények szerint tünetmentes allergiás rhinitises betegek felső légúti nyálkahártyájának epithelsejtjeiben is fokozott mértékű az adhéziós molekulák expressziója (39), amely azt sugallja, hogy ne a tüneteket, hanem a betegséget kezeljük. Ez azt jelenti, hogy a folyamatos, preventív terápiát kell előnyben részesíteni a szükség szerinti (on demand) kezelési formával szemben.

 

7.2. Nem allergiás rhinitis

 

A nem allergiás típusú rhinitisről lényegesen kevesebb tudományos adat áll rendelkezésünkre. Sok esetben feltételezhető, illetve kimutatható a kiváltó ok, az idiopathiás formában azonban teljességgel ismeretlen. Bizonyos légköri ágensek és behatások irritatív jellegüknél fogva (például por, cigarettafüst), mások az orrnyálkahártya-gyulladás kiváltásával (például nitrogén-oxidok, ózon, hideg levegő) tartanak fenn rhinitises panaszokat. A gyulladás jelenléte kimutatható és bizonyítható, ha az orrmosó folyadékban emelkedett az albumin- és a neuromediátor-tartalom, valamint a gyulladásos sejtek (neutrophil és eosinophil granulocyták) száma. Idiopathiás formában az úgynevezett axonreflex-mechanizmus feltételezhető: az orrnyálkahártya receptorainak és afferens rostjainak ingerlése mediátorok (mindenekelőtt hisztamin), lokális tényezők (például septum spina), illetve krónikus környezeti ártalmak révén axonreflex kiváltásával neuromediátorok (például substance-P: SP; vasoactive intestinal polypeptide: VIP) felszabadulásához vezet. Ezen anyagok – elsősorban az SP – a mastocyták degranulációját provokálják, és maguk is erősen toxikusak (vasodilatatiót, transsudatiót, secretiót, simaizom-kontrakciót váltanak ki). E mechanizmusok nem allergiás és allergiás rhinitisben egyaránt feltételezhetők. Az esetek nagy részében fennálló nasalis hiperreaktivitás kvalitatív és kvantitatív módon is kimutatható, például aspecifikus nasalis hisztamin-provokációs vizsgálattal.

 

7.3. Orr- és melléküreg-polyposis

 

Etiológiája ismeretlen. A legújabb nemzetközi állásfoglalás szerint az orrpolyposis is eosinophil sejtek akkumulációjával jellemezhető krónikus gyulladás (40). Az infekciós, valamint az allergiás keletkezési elméletek háttérbe szorultak, és az aerodinamikai változások, középső orrjáratbeli epithelium-mikrosérülések kaptak inkább nagyobb hangsúlyt. Cystás fibrosisban, primer ciliaris dyskinesisben, acetilszalicilsav-intoleranciában, Kartagener- és Young-szindrómában igen gyakori; ezekben a kórképekben a polyposis általában kiterjedtebb, és gyakori a recidíva. Acetilszalicilsav-intoleranciában feltételezhető a ciklooxigenáz enzim gátlása, és az arachidonsav-anyagcsere eltolódása a leukotriénszintézis felé. Immunhisztokémiai és flow citometriás vizsgálatok szerint a polypban szignifikánsan gyorsabb az epithelsejtek proliferációja, mint az alsó orrkagyló nyálkahártyájában (41). Az utóbbi évek kutatási eredményei szerint az atópiás mechanizmus nem hozható összefüggésbe a polypképződési hajlammal, amelyet az is bizonyít, hogy a polypszövetben IL-4 nem mutatható ki. Ugyanakkor a proinflammatorikus citokinek közül az IL-1 és az IL-8, valamint a TNF-α is szintetizálódik a polypban, illetve a GM-CSF koncentrációja is magasabb az eosinophil sejtek mintegy 30%-ban. Feltételezhető, hogy a T-sejtek ismeretlen faktorok kiváltotta zavarát felerősödött eosinophil sejtes kemotaxis, aktiváció és mediátortermelés követi. E folyamatban legnagyobb szerepe talán az IL-5-nek, a proinflammatorikus citokinek által aktivált adhéziós molekuláknak (P-szelektin, VCAM-1, VLA-4 stb.), illetve a TGF-β kiváltotta extracelluláris szövetszaporulatnak lehet.

 

7.4. Allergénprovokáció

 

Az allergén dózisától és az egyéni érzékenység fokától függő azonnali válasz – orrfolyás, tüsszögés, viszketés – váltható ki nasalis provokációval. A bizonyos százalékban 6-12 óra múlva kifejlődő késői fázisban a gátolt orrlégzés és a specifikus hiperreaktivitás dominál. Az orrmosó folyadékban mindkét fázis során megnövekedett mediátortartalom (42), valamint – főleg a késői fázisban – nagyobb eosinophil- és basophilsejt-szám mutatható ki. A specifikus allergénprovokáció kiválóan alkalmas a patomechanizmus ismeretlen tényezőinek kísérletes elemzésére; például a mosófolyadék in situ hibridizációs vizsgálatával a meghatározó citokinek szerepe igazolható (43), míg citológiai és szövettani eszközökkel a sejtes infiltráció vizsgálható. Aspecifikus provokáció során (például 2mg/ml hisztamin) a nem specifikus nasalis hiperreaktivitás (idiopathiás rhinitis) kimutatható és objektív eszközökkel – például rinomanométer, akusztikus rinométer, rinosztereométer stb. – mérhető.

 

 

 

7.5. Nasalis telítődés (priming)

 

Bizonyos mennyiségű – természetes vagy provokációs – pollenterhelést követően az orrnyálkahártya ”telítődik”, azaz a pozitív válasz kiváltásához szükséges pollenmennyiség jelentősen csökken (44). A jelenség az első terhelést követő gyulladásos sejtinfiltrációnak tulajdonítható (45). Egy adott pollenszezonban telítődött orrnyálkahártya a későbbiekben nagyságrendekkel kisebb specifikus (allergén) vagy nem specifikus (például légköri szennyeződés, cigarettafüst) behatásokra kifejezett tünetekkel reagálhat.

 

8. A rhinitis diagnosztikája

 

8.1. Alapvizsgálatok

 

§         Anamnézis.

§         Fül-orr-gégészeti fizikális vizsgálat.

§         Bőrpróba.

§         Szummációs orrmelléküreg-felvételek.

§         Orrváladék-vizsgálat:

            – bakteriológia,

            – citológia.

 

8.2. Kiegészítő vizsgálatok

 

§         Allergiavizsgálatok.

§         Szérum össz-IgE:

            szérumspecifikus IgE,

            nasalis provokációs vizsgálat.

§         Endoszkópia:

            – merev endoszkóp,

            – flexibilis endoszkóp.

§         Képalkotó vizsgálatok:

            – CT,

            – MRI.

§         Nasalis légzésfunkciós vizsgálatok:

            nasalis csúcsáramlásmérés,

            rinomanometria (anterior és posterior),

            – akusztikus rinometria,

            rinosztereometria.

§         Mucociliaris funkciós vizsgálatok:

            nasalis mucociliaris clearance (NMC),

            ciliaris csapásszám (ciliary beat frequency: CBF),

            – elektronmikroszkópos vizsgálat,

            – szövettani vizsgálat.

§         Szaglásvizsgálat:

            – szagfelismerési próba,

            – küszöbvizsgálat,

            – adaptációs teszt.

§         Egyéb vizsgálatok.

 

            A felsorolt eljárások valamennyi lehetséges vizsgálatot jelentik, a mindennapi életben azonban ezek közül csak néhányra van szükség vagy lehetőség.

 

 

8.3. Anamnézis

 

A rhinitis kivizsgálásában első és legfontosabb lépés a gondos anamnézisfelvétel, amely segít a diagnózis megállapításában, és irányt mutat a további szükséges vizsgálatokhoz. A betegre vonatkozó általános anamnézisfelvételen túl ki kell térni:

§         a részletes családi, környezeti és foglalkozási körülményekre;

§         a betegség megjelenésének pontos idejére (az allergiás nátha inkább a fiatalok betegsége, leggyakrabban a második és harmadik életévtizedben indul);

§         a tünetek megjelenésének gyakoriságára (a tünetek bizonyos rendszer szerint mutatkoznak-e, mindig ugyanabban az évszakban, azaz szezonálisan vagy perenniálisan jelentkeznek, naponta vagy alkalomszerűen lépnek-e fel);

§         a tünetek időtartamára és súlyosságára;

§         a tünetek intenzitásának változására (fokozódnak-e a panaszok vagy enyhülnek, vagy változatlan intenzitást mutatnak);

§         a korábbi életkorban előforduló allergiás betegségekre (ételallergia, atópiás dermatitis, asthma);

§         a beteg egyéb allergiás vagy immunológiai betegségére;

§         a családban előforduló allergiás betegség(ek)re;

§         egyéb betegségekre;

§         gyógyszerszedésre;

§         foglalkozásra (élelmiszeripar, pék, laboratórium, egészségügy stb.)

§         tartanak-e otthon, vagy környezetükben kedvenc állatot (macska, kutya, aranyhörcsög, tengerimalac, vadászgörény, stb.)

§         lakáskörülmények

            Pontosítani kell, hogy mi a legjellemzőbb orrpanasz: a gátolt orrlégzés vagy az orrfolyás és/vagy a tüsszögés (a szezonális allergiás náthában szenvedő beteg többnyire orrváladékozásra és tüsszögésre panaszkodik, a perenniális náthák esetében inkább a gátolt orrlégzés jellemző). Az említett tünetek alapján a rhinitises betegek két nagy csoportját különítjük el (46, 47).

            A tüsszögésről/orrváladékozásról panaszkodó beteg jellemző tünetei: tüsszögés (amely leggyakrabban rohamokban lép fel); bő, vizes orrváladék (inkább előre, mint hátra a garatba); orrviszketés változó mértékben gátolt orrlégzés. A panaszok súlyossága változó (általában nappal súlyosabbak, éjszaka enyhébbek); gyakori a kötőhártya-gyulladás.

            A gátolt orrlégzésről panaszkodó beteg jellemző tünetei: az orrlégzés gátoltsága a beteg számára kínzó és általában állandó panasz; a tüsszögés minimális vagy hiányzik; az orrváladék sűrű, nyúlós (jellemzően a garatba csurog); nincs viszketés; a panaszok éjjel-nappal fennállnak, és általában éjszaka rosszabbodnak.

            A gátolt orrlégzéshez gyakran társuló panaszok: torokfájdalom, száj- és garatszárazság, orrhangzós beszéd, horkolás. Gyermekkorban gyakran előfordul az ”allergiás szalutálás”, amely az orrcsúcs tenyérrel való dörzsölését jelenti.

            A szaglás csökkenése vagy hiánya: súlyosabb rhinitisre vagy polipra jellemző.

            Állandó, féloldali gátolt orrlégzés: anatómiai eltérésre, septumdeviációra, polipra és tumorra jellemző.

            A kórtörténet felvételekor törekedni kell a tüneteket kiváltó vagy súlyosbító tényezők – allergének, irritatív anyagok és időjárási körülmények – tisztázására.

 

 

 

8.4. Fül-orr-gégészeti fizikális vizsgálat

 

A beteg vizsgálata az inspekcióval kezdődik: például a gátolt orrlégzést jellemző arc-, ajak- és szájpadformák kísérik. Nem kerülheti el a figyelmünket, ha a szemhéjak duzzadtak, a conjunctiva belövellt, a szem alatt kékes árkok vannak, vagy az orrbemenet bőre vérbő, macerált.

            Fül-orr-gégészeti fizikális vizsgálat szükséges minden orrváladékozásról és/vagy gátolt orrlégzésről panaszkodó beteg esetében, de féloldali panaszok fennállásakor semmiképpen sem lehet eltekinteni a teljes fül-orr-gégészeti vizsgálattól.

            A vizsgálatnak legalább homlokreflektorral és spekulummal kell történnie, és nemcsak az anterior rinoszkópiát, hanem a posterior rinoszkópiát is el kell végezni. Az orrüreget a nyálkahártya lohasztása után is meg kell vizsgálni. A hagyományos eszközökkel történő vizsgálatnál lényegesen pontosabb és finom részletekre is kiterjedő információt kapunk endoszkópos vizsgálattal. Az orr és melléküregei, valamint az orrgarat vizsgálatában a merev (Hopkins optika) vagy flexibilis endoszkóp egyaránt alkalmazható.

            A fizikális vizsgálat során figyelemmel kell lenni az anatómiai képletekre, azok esetleges deformitására, a nyálkahártya minőségére, a váladékra, az orrüreg tágasságára, esetleges idegen szövet vagy idegen test jelenlétére.

            Az allergiás rhinitisre a livid, duzzadt nyálkahártyát és a serosus vagy mucosus váladékot tartják jellemzőnek. Az orrtükri kép azonban nem specifikus az allergiás náthára, másfajta krónikus rhinitisben is láthatunk hasonlót, továbbá az allergiás náthás beteg orrtükri képe tünetmentes periódusban nem különbözik az egészségesekétől. Az allergiás náthának nincs specifikus orrtükri képe. Vérbő nyálkahártyát legtöbbször heveny náthában, orrcseppabususban láthatunk. Jelentősége van a váladék minőségének (tiszta, vízszerű vagy sűrű, színtelen, mucopurulens, bűzös), mennyiségének (a mucociliaris clearance zavaraiban és teljes elzáródás esetén az orrüreget sűrű váladék töltheti ki) és a váladék megjelenési helyének.

            A fizikális vizsgálatnak nem szabad az orrüregre korlátozódnia, mindig meg kell vizsgálni az orrgaratot, a száj- és torokképleteket, a hypopharynxot és a gégét is. Nem maradhat el a nyak áttapintása és a fülvizsgálat sem (például serosus otitis kísérheti az orr és az orrmelléküregek betegségét).

 

8.5. Bőrpróba

 

A bőrpróbák a bőrbe juttatott allergén és a bőr hízósejtjein lévő specifikus IgE által kiváltott azonnali reakción alapulnak. Az IgE mediálta allergiás betegségek diagnosztizálására két bőrpróba módszert alkalmazhatunk: a prick tesztet (SPT) vagy az intracutan tesztet. A prick teszt során az alkar hajlító oldalán, a bőr felszínére juttatott vizsgálandó allergénen keresztül pontszerű hámsérülést ejtünk a bőr felszínes hámrétegén. Az intracutan teszt során az allergén vizes oldatát juttatjuk a hám felszínes rétegei közé.

            A prick teszt egyszerű, gyors, olcsó, lényegében fájdalmatlan vizsgálat, specificitása nagy, az anafilaxiás reakció veszélye minimális, ezért a legáltalánosabban alkalmazott eljárás az IgE közvetítette betegségek megállapítására.

            Jó minőségű, a beteg panaszainak megfelelően kiválasztott, standardizált tesztanyaggal kell a vizsgálatot elvégezni. Felesleges túl sokféle allergént vizsgálni, többnyire elegendő a beteg környezetében legáltalánosabban előfordulókkal elvégezni a tesztet.

            A bőrreakciós készség igen változékony, ezért a vizsgálat során mindig kell pozitív és negatív kontrollt használni. A negatív kontroll a vizsgálati anyag oldószere, ez önmagában is okozhat dermografizmust. Pozitív kontrollként hisztamint vagy kodein-foszfátot használnak.

            Az azonnali reakció során a karcolás körül csalángöb és bőrpír mutatkozik, amely az allergénre 15-20, a hisztaminra 10, a kodein-foszfátra 8-12 perc múlva látható. A késői reakcióként megjelenő válasz jelentősége még nem teljesen tisztázott. Ha a negatív kontrollként használt anyagra nincs reakció, akkor pozitív válaszként értékelhető, amennyiben a csalángöb legnagyobb átmérője meghaladja a 3 mm-t, valamint a bőrpír és viszketés kíséri azt, noha ennek nincs feltétlenül klinikai jelentősége.

            A mindennapi gyakorlat számára a prick teszt igen hasznos és jól bevált eszköz a gyakorlott orvos kezében. Az anamnézisnek megfelelő bőrpróba adja a diagnózis alapját. A diagnózis megállapításakor azonban ismerni kell az álpozitív és az álnegatív bőrpróbák jelentőségét is. A pozitív bőrpróba nem feltétlenül jelent IgE közvetítette betegséget. Tünetmentes személyek 10-15%-ában a prick tesztet pozitívnak találták, sőt a fiatalok között végzett vizsgálatokban 25-30%-os pozitivitásról is beszámoltak. A pozitív eredmény látens allergia jele is lehet. A prick teszt inhalációs allergének által okozott allergiás betegségek vizsgálatában megbízhatóbb, mint az étel eredetű vagy foglalkozási ártalmak esetében. Az antihisztaminok csökkentik a reaktivitást, ezért a bőrpróba elvégzése előtt szüneteltetni kell az antihisztaminterápiát a szer felezési idejétől függő időtartamig. A bőrpróba helyén alkalmazott lokális szteroid csökkenti a reakciót, de a szisztémás szteroid 10 mg/nap dózisban nem befolyásolja a bőrpróba eredményét.

            A prick tesztnek a gyakorlatban számos módosítása létezik, de elsőrendű jelentősége van a vizsgáló ügyességének, gyakorlatának és tapasztalatának.

            Az intracutan teszt érzékenyebb, mint a prick teszt, de gyakrabban ad álpozitív eredményt és veszélyesebb is. Csak akkor szokták elvégezni, ha pozitív anamnézis esetében a prick teszt negatív lett.

            Mindkét bőrpróba végzése során számos hibát lehet elkövetni. A technikai hibáktól függetlenül mindkét bőrpróba esetében felléphet anafilaxiás reakció. Az anafilaxiás sokk lehetősége miatt csak orvosi felügyelet mellett, megfelelően képzett és gyakorlott személy végezheti a bőrpróbát, továbbá rendelkezniük kell az anafilaxiás sokk kezeléséhez szükséges gyógyszerekkel, eszközökkel, feltételekkel.

 

8.6. Szummációs orrmelléküreg-felvételek

 

A szummációs orrmelléküreg-felvételek a sinus maxillaris, frontalis és sphenoidalis egyértelmű fedettségének, nyálkahártya-duzzanatának és a csontdestrukciónak a kimutatására alkalmasak. A lateralis orrfal, az ethmoidok állapot nem ítélhető meg jól. Mind álnegatív, mind álpozitív eredmény gyakran előfordul.

 

8.7. Orrváladék-vizsgálat

 

Bakteriológia

Endoszkópos vizsgálat során a középső orrjáratból vett anyag bakteriológia vizsgálatának eredménye jól korrelál a sinusokban lévő baktériumokkal, míg az orrból vakon vett kenetek eltérnek ettől.

 

Orrkenet és citológia

Az allergiás és az infekciózus náthában vett orrváladék kenete különbözik. Allergiás náthában és a nem allergiás eosinophil rhinitisben (NARES: non-allergic rhinitis with eosinophilia) az eosinophilek dominálnak az orrkenetben. Bakteriális nátha kenetére a neutrophilek jelenléte jellemző.

 

 

 

 

 

 

8.8. Kiegészítő vizsgálatok (részletes rész)

 

8.8.1. Allergiavizsgálatok

 

Az IgE felfedezése 1967-ben forradalmasította az allergiás betegségek megértését és diagnosztikáját, mégis az in vitro technikákon alapuló IgE-meghatározás a mindennapi gyakorlatban nem múlja felül a bőrpróbák szerepét.

            A szérum-össz-IgE-szint meghatározása különböző radio- vagy enzimvizsgálatok révén történik. Egészséges ember össz-IgE-szintje a születéstől (0-1 kU/l) a serdülőkor végéig növekszik, ezután lassan csökken, és a második-harmadik évtized után nem változik, állandó szint alakul ki. Felnőttkorban az össz-IgE-szintet 100-150 kU/l felett tartjuk emelkedettnek. Az emelkedett össz-IgE-szintnek számos oka lehet, többek között a rhinitis allergica is. Szezonális allergiás náthában (pollinosisban) szenvedők több mint 50%-ában azonban az össz-IgE-érték nem emelkedett. Mivel magasabb össz-IgE-szintet nemcsak rhinitis allergica okoz, és a rhinitis allergica nem feltétlenül jár emelkedett össz-IgE-szinttel, ezért a szérum-össz-IgE-szint vizsgálatát rhinitisben nem tartjuk elég specifikusnak, így gyakorlati haszna korlátozott.

            A szérumspecifikus IgE meghatározása az össz-IgE-szint-vizsgálattal szemben igen értékes lehetőség, ha a bőrpróba valamilyen okból nem végezhető el. A specifikus IgE meghatározására több laboratóriumi módszer létezik. Az első a RAST (radioallergoszorbens teszt), amely során izotóppal jelzett ellenanyagot használnak a szérumban keringő specifikus IgE meghatározására. Az izotóptechnikát mindinkább fluoreszcens vagy enzimatikus (ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay) módszerekkel váltják ki, amelyek hasznos alternatívái az izotóptechnikának. Az in vitro technikák előnye, hogy biztonságos, precíz és standardizált vizsgálatok, nem függnek a bőr reaktivitásától, és a gyógyszerszedés sem befolyásolja azokat. Sem a szenzitivitásuk, sem a specificitásuk nem alacsonyabb, mint a bőrpróbáké. Egyértelmű hátrányuk, hogy drágák, és az eredményre esetleg heteket kell várni.

            Nem lehet közvetlen párhuzamot felállítania klinikai kép súlyossága és a tesztek pozitivitás között. A mindennapi gyakorlatban csak a bőrpróba kiegészítéseként használjuk, ha a klinikai kép és a bőrpróba között ellentmondás mutatkozik. A diagnózis megállapítására a RAST előnyben részesítendő a provokációs teszttel szemben.

            Az IgE-Quick-teszt a specifikus IgE teljes vérből, szérumból vagy plazmából történő kimutatására szolgál. A módszer a szérumspecifikus IgE enzimatikus meghatározásának elvére épül: tesztcsíkra gyárilag a leggyakoribb allergéneket viszik fel, és ezt a tesztcsíkot meghatározott ideig inkubálják a beteg vérével vagy szérumával, majd a reagensoldatban inkubálják. Meghatározott idő elteltével a vizsgált beteg tesztcsíkját a kontrolltesztcsík színskálájával hasonlítják össze. Az eljárás előnye, hogy egyszerű, gyors. Hátránya, hogy csak a gyárilag megadott allergéneket vizsgálhatjuk, és nem olcsó eljárás.

 

Nasalis provokációs vizsgálat

Az allergénnel történő provokációs vizsgálat során a sokkszervre – az orra vagy a conjunctivára – viszik a vizsgálati anyagot, a feltételezett allergént. Pozitív esetben a tünetek 1-2 percen belül megjelennek. Először tüsszögés lép fel, ezt követi a hypersecretio, majd a vasodilatatio által okozott orrdugulás. A reflexmechanizmusok miatt a válasz mindkét oldalon megjelenik. Az orr nem specifikus reaktivitása is mérhető, erre a célra hisztamint vagy metakolint használnak. A mindennapi gyakorlatban ritkán használt eljárások, mert szakértelmet igényelnek és időigényesek. Az allergénnel történő nasalis provokációs vizsgálatoknak kockázata lehet az asthmás roham, bár ez a kockázat lényegesen kisebb, mint bronchialis provokációban.

 

 

 

Az allergiavizsgálatok értékelése

A diagnózis a jól felvett anamnézisen és az ezzel korreláló egyéb vizsgálatokon, elsősorban, de nem kizárólag, a bőrpróbán alapszik. A prick teszt elsődleges diagnosztikai eszköz az azonnali típusú reakció igazolására, de szükség lehet in vitro tesztekre vagy provokációs vizsgálatra is. Az in vitro tesztek és a bőrpróba közötti összhang főleg a használt allergének minőségétől és standardizációjától függ, kisebb jelentősége van a bőrpróba technikájának. A legrosszabb korrelációt a háziporral, az ételextraktumokkal és a nem standardizált epithelextraktumokkal végzett vizsgálatok során észlelték. Jó korreláció van az erősen pozitív bőrpróba és a specifikus IgE között, a negatív bőrpróba és a specifikus IgE között, míg ha a prick teszt során csekély reakció lép fel, és az intradermalis reakció is csak nagy koncentrációban pozitív, ritkán mutatható ki specifikus IgE. Lehet pozitív bőrpróbát és specifikus IgE-t találni klinikailag tünetmentes embereknél is.

            A nem specifikus légúti hiperreaktivitás miatt kevéssé szoros a korreláció a pozitív prick teszt és a szérum specifikus IgE, valamint az inhalatív allergénnel történő provokációs vizsgálat között.

 

8.8.2. Endoszkópia

 

Az endoszkópok használata óta érzékelhetjük, hogy a hagyományos rinoszkópia milyen kevés információt nyújt az orrüregről, különösen a lateralis fal képleteiről. Az orrtükri kép pontos megítélésére a merev és a flexibilis endoszkópok egyaránt alkalmazhatók. A vizsgálatot a nyálkahártya felületi érzéstelenítése után lehet elvégezni. Különös gonddal kell vizsgálni a középső orrjárat képleteit, valamint az orrgaratot.

            Minden krónikus rhinitis esetében, még a típusos allergiás náthánál is az endoszkópos vizsgálat elvégzendő.

            Az endoszkópok lehetővé teszik a jobb diagnózist, a kímélő sebészi beavatkozást, és segítenek a felesleges beavatkozások elkerülésében.

 

8.8.3. Képalkotó eljárások

 

Komputertomográfia (CT)

Az orrmelléküreg betegségek megállapítására legjobban bevált eljárás. A lágy részek és a csontos fal jó elkülönítése révén pontosan mutatja a folyamatok elhelyezkedését és kiterjedését, jól ábrázolhatók a sebészeti szempontból fontos anatómiai képletek. A melléküregek coronalis és axialis síkban ábrázolhatók. Különböző csontablakokkal és különböző léptetéssel lehet a képleteket analizálni. A vizsgálat előtt alkalmazott lohasztó orrcsepp segíthet elkülöníteni a benignus nyálkahártya-duzzanatot a patológiás elváltozásoktól. Az allergia diagnosztikájában a CT-nek csak korlátozott értéke van.

 

Mágneses rezonanciavizsgálat (MR)

A vizsgálat azon alapszik, hogy a hidrogénmagok egy statikus mágneses mezőhöz igazodva párhuzamosan rendeződnek. Paramágneses kontrasztanyag adására megnő annak a lehetősége, hogy a normál és a patológiás szövet, valamint a váladék elkülöníthető legyen. Háromdimenziós ábrázolással kiegészítve a tumordiagnosztikában jelent nagy segítséget. Tekintettel arra, hogy ez a technika a csontképleteket nem mutatja, így a gyulladásos melléküreg-betegségek esetében kisebb a diagnosztikus értéke.

 

8.8.4. Az orrlégzés funkcionális vizsgálata. Objektív nasalis légzésfunkciós vizsgálatok

 

Nasalis csúcsáramlásmérés. Kilégzési csúcsáramlás (PEF: peak exspiratory flow)

A vizsgálat során a levegőáramlás legnagyobb sebességét mérik, amellyel a levegőt ki tudja fújni a beteg. A nasalis csúcsáramlásmérésnek inspiratorikus formáját is alkalmazzák (nasalis inspiratorikus csúcsáramlásmérés: NIPF). Megfelelő mérőeszköz birtokában egyszerű, gyors vizsgálat, amely alkalmas ismételt vizsgálatokra, otthoni monitorozásra. Előnyben részesítik a forszírozott inspiratorikus módszert, bár jelentős vestibulumcollapsus léphet fel. Az exspiratorikus csúcsáramlásmérés negatívuma, hogy az erőteljes kilégzés a fülkürt megnyílásával járhat, amely zavarhatja a beteget, továbbá váladék kerülhet a maszkba.

 

Rinomanometria

A vizsgálat során az orrban áramló levegő ellenállását mérik, a levegő áramlási sebességének és a nyomás változásának kvantitatív mérése révén. A mérés azon az elven alapszik, hogy a levegő egy csőben csak akkor áramlik, ha a cső két vége között nyomáskülönbség van. Az aktív anterior rinomanometriát kiterjedten használják, elsősorban a provokációs vizsgálatokban, a gyógyszerek hatásának megítélésére, valamint a pre- és posztoperatív vizsgálatokban. Kevésbé elterjedt az aktív posterior rinomanometria, mert a vizsgálat elvégzése technikailag sokkal nehezebb. A passzív rinomanometriás vizsgálatok a gyakorlatban nem terjedtek el.

 

Akusztikus rinometria

Generátorral 150-10 000 Hz-es hangot állítanak elő, amelyet egy szondán keresztül az orrba vezetnek. Itt a különböző keresztmetszetek megváltoztatják a jeleket, a visszavert jeleket mikrofon regisztrálja és analizálja, és az orrbemenettől való távolság függvényében meghatározza a szűkületek helyeit. Pontos, jól reprodukálható vizsgálómódszer.

 

Rinosztereometria

A rinosztereometria optikai, direkt non-invazív vizsgáló módszer az orr nyálkahártya duzzanat igen pontos mérésére. A módszert először 1982-ben írták le (102). A készülék egy sebészi mikroszkópból áll, melyet háromdimenziós koordináta rendszerben lehet mozgatni. A beteget ebbe a háromdimenziós rendszerbe helyezik be, fejét szorosan rögzítik egy egyedileg készített, a beteg fogához adaptált plasztik sínnel. Ismételt mérések során a beteg fejét nagyon pontosan, mindig ugyanabba a helyzetbe lehet hozni.

Az orrüreget a mikroszkóp oculárján át vizsgálják. A mikroszkóp fókusza nagyon kicsi, így a nyálkahártya felszíne mintegy síkba kiterítve vizsgálható. Az okulár horizontális milliméter skálával van felszerelve. A mért adatok rögzíthetők. A mért területet igen nagy pontossággal (0,2 mm) újra lehet mérni.

 

8.8.5. Mucociliaris funkciós vizsgálatok

 

Nasalis mucociliaris clearance

A mucociliaris transzport sebességének megállapítására szolgáló vizsgálat, amely során azt az időt mérjük, amíg egy részecske az orrüreg hosszán végighalad. A legegyszerűbb vizsgálat szacharinnal történik. Az alsó orrkagylóra 0,5 mm-es szacharindarabkát helyezünk a mellső pólus mögött 1 cm-rel, és mérjük az édes íz jelzéséig eltelt időt. Ép ciliaris működés esetében ez az idő kevesebb, mint 30 perc. Károsodott ciliaris működést tapasztalhatunk sinusitis chronicában, rhinitis allergicában, lokálisan alkalmazott gyógyszerek hatására (orrcseppek, helyi érzéstelenítők). Ha több mint 1 óra elteltével sem jelzi a beteg az édes ízt, a vizsgálatot ismételni kell, mert előfordulhat, hogy a szacharindarabka leesett, vagy a beteg ízérzése lehet károsodott. Hasonló vizsgálat végezhető tusszemcsékkel vagy izotóppal jelzett anyaggal.

 

 

 

A ciliariscsapás-szám mérése

Ha a szacharinteszt ideje megnyúlt vagy a ciliumok károsodására van gyanú, érdemes a ciliumok működését fáziskontraszt-mikroszkóp alatt vizsgálni. A vizsgálathoz citológiai kefével veszünk anyagot az orrnyálkahártyáról. A csillószőrök csapási frekvenciáját Hz-ben fejezzük ki. Az alsó kagylóról vett anyag frekvenciája egészséges egyedben 12-15 Hz.

 

Elektronmikroszkópos vizsgálat

A szacharinteszt idejének megnyúlása, a ciliariscsapás-szám csökkenése esetén érdemes az orr nyálkahártyáját elektronmikroszkóp alatt vizsgálni. Az anyagot citológiai kefével vagy biopsziás fogóval kell venni. Az elektronmikroszkóp alatt fény derülhet a ciliumok deformitására (pld. primer ciliaris dyskinesis).

 

8.8.6. Szövettani vizsgálat

 

Specifikus folyamatok vagy daganatok gyanúja esetén alapvető fontosságú a szakorvosi konzílium és a szövettani vizsgálat.

 

8.8.7. Szaglásvizsgálat

 

A szaglás változásának mérése történhet objektív és szubjektív módon. Az objektív mérésre két lehetőség van:

§         a szagingerre adott élettani változások vizsgálata (olfactopupillaris, olfactorespiratoricus, pszichogalvanikus reflex vizsgálata vagy az elektroenkefalográfiás változások regisztrálása). Ezek a vizsgálati módszerek nem megbízhatóak.

§         a szaginger által kiváltott potenciál mérése, de ez a mindennapi élet számár nem eléggé kidolgozott.

            A mindennapi klinikai gyakorlatban a szubjektív vizsgálatokat alkalmazzuk. Mérhetjük a szaglási küszöböt, vizsgálhatjuk a szagfelismerést és végezhetünk adaptációs tesztet. Legtöbbször a szagfelismerést vizsgáljuk.

            A szaglási küszöb meghatározásához a vizsgálandó anyagot különböző koncentrációkban palackokba helyezik. Egy palack csak az oldószert tartalmazza, a többiben a szaganyag van növekvő vagy csökkenő sorrendben. A betegnek mindig két palackot kell szagolni, egyikben az oldószer van, a másikban a szaganyag valamilyen koncentrációban. Az a koncentráció határozza meg a küszöböt, amelyet a beteg nem tud elkülöníteni a negatív kontrolltól.

            Szagfelismerésre a leggyakrabban különböző illatanyagokat tartalmazó palackokat használnak. Ezek küszöb feletti vizsgálatok, amely során a betegnek több palack közül ki kell választania valamely megnevezett illatot, vagy meg kell neveznie a bemutatott szaganyagokat. Léteznek kész lemezek is, amelyeket mikrokapszulázott szaganyagokkal impregnáltak. A lemezek karcolását követően kiszabaduló illatanyagok alapján kell a betegnek választania.

            Az adaptációs teszt során azt az időt mérjük, amíg az állandóan áramló szaganyag mellett a páciens érzi az illatot.

 

8.8.8. Egyéb vizsgálatok

 

A perifériás vérsejtekből felszabaduló mediátorok mérése

Az allergénprovokáció hatására a keringő basophil sejtek degranulálódnak, és az ilyenkor felszabaduló mediátorok (hisztamin, leukotriének) mérhetők, a degranulálódó sejtek pedig mikroszkóp alatt vizsgálhatók (például basophil degranulációs teszt).

 

Az allergiás reakciók során felszabaduló mediátorok

Az allergiás reakciók során a perifériás vérben, az orrváladékban és a vizeletben megjelenő mediátorok – például a hisztamin, PGD2, LTC4,/D4/E4, triptáz, kinin és eosinophil kationos protein – mérhetők, továbbá meghatározható a kilégzett levegő NO tartalma. Ezeket az anyagokat mérhetjük nyugalmi állapotban vagy allergénprovokáció után.

            A fenti vizsgálatok csak tudományos kísérletekben használatosak.

 

 

9. Rhinitis kezelése

 

9.1. Allergénkerülés

 

Az allergiás nátha megállapítása után, még a gyógyszeres kezelés megkezdése előtt, életmódi szabályozásra vonatkozó tanácsadásra kerül sor. A tanácsadásban, az allergénkerülési rendszabályok meggyőző közvetítésében, a maradéktalan végrehajtás ellenőrzésében jelentős szerepe lehet a különböző szinten működő egészségügyi dolgozóknak, az írásos ismeretterjesztő anyagoknak.

            A mérsékelt égövön energia megtakarítási célból "légmentesen" záródó házakat alakítottak ki az utóbbi évtizedekben. Kevés természetes szellőzés esetén megnövekedhet a lakáson belüli atka- és penészgomba-szaporodás esélye.

            A környezetrendezési eljárásokat még akkor is tanácsos végrehajtani a lakáson belül, ha hatásuk nem lehet teljes, mert ezek általában javítják a beteg állapotát és csökkentik a gyógyszerigényt. A lakásban tartott kedvenc háziállat eltávolítása után az előnyök néha csak hetek, hónapok múlva érzékelhetők. Az atkakerülést meg kell kísérelni a házipor mennyiségének csökkentésével, a lakáson belüli nedvesség csökkentésével, az acaricidek (48) és az atkamentes ágyneműk használatával (1. sz. táblázat).

 

1. sz. táblázat  Környezetrendezés - Háziporatka

1.  Allergént át nem engedő matrac, párna, takaró használata a hálószoba minden ágyán.

2.  Alapos porszívózás hetente (matracot, párnát is); használjunk eldobható papírporzsákot és filtert a porszívóba, vagy vizes tartályú porszívóba porszívózzunk, az allergiás beteg viseljen maszkot takarításkor, vagy más takarítson helyette, allergiás gyermek ne legyen a szobában takarításkor és utána két órán át.

3.  Távolítsuk el a szőnyeget, a tollpárnát, a gyapjútakarót a hálószobából, a pehellyel töltött ágyneműt szintetikussal helyettesítsük.

4.  Mossuk ki az ágyneműt 1-2 hetente 60 °C-on.

5.  Nedvesen töröljük a port a portalanítandó felületeken.

6.  A relatív páratartalom 50% alatt legyen, korlátozzuk a párásítók használatát, ha szükséges használjunk páramentesítőket, növeljük a szellőzést.

7.  Távolítsuk el a nem mosható porfogó tárgyakat a hálóból ( pl. kitömött játékok, vastag függönyök.)

8.  Ne tartsunk a lakásban szőrös, tollas állatot.

9.  Atkaölő kémiai anyagok használata segíthet.

10. Nagy figyelmet szenteljünk a kárpitos bútorok portalanítására, ajánlatos a heti kétszeri porszívózás.

11. A játékállatokat ki kell porszívózni, érdemes mélyhűtőbe rakni (-20 C) egy éjszakára.

 

            Hobbiállatok

1.  Távolítsuk el a hobbiállatokat, ha lehet.

2.  A hálószobában soha ne tartózkodjon hobbiállat. Az allergiás családok kerüljék a szőrös, tollas állatok tartását, mivel idővel kialakulhat a szenzibilizálódás.

3.  Mossuk rendszeresen a hobbiállatokat.

 

            A pollen és egyéb lakáson kívüli allergén expozíció mennyiségének csökkentése általában nehezebb, mint a lakáson belülieké (2. sz. táblázat).

 

2. sz. táblázat A pollenkerülés lehetőségei

1.  Pollenelőrejelzés alapján, ha lehetséges a pollenforrás elkerülése, eltávolítása javasolt!

2.  Maradjunk lakáson belül, amikor magas a pollenszám!

3.  Zárjuk be az ajtókat, ablakokat magas pollenszám idején (otthon, autóban)!

4.  Kerüljünk bizonyos szabadban való aktivitásokat!

5.  Használjunk légkondicionálót, vagy szűrőberendezést a lakásban, autóban.

6.  A lakáson kívül megfontolandó a szemüveggel történő conjunctiva védelem.

 

A pollenszámot 1989 óta hazánkban is rendszeresen regisztrálják (49), a mérések adatai a sajtóban (TV, rádió, napilapok) hozzáférhetőek a nagyközönség számára is. A pollenkalendárium alapján megjósolható, hogy egy adott allergén természetű pollen koncentrációja melyik hónapban lesz várhatóan magas, így a nyaraláshoz tanácsokat adhatunk az allergiás betegeknek. Rendszeresen mossa haját, lehetőség szerint ne tartózkodjon gazos területen a szabadban. Tapasztalat szerint a Balatonon és hazánk egyéb üdülésre alkalmas folyói mellett a pollenszezonban a pollenallergiás betegek állapota romlik. Ezért, ha a beteg megteheti, akkor magas hegyvidéki vagy tiszta levegőjű tengerparti nyaralást ajánlunk.

            A 3. sz. táblázatban a penészgomba kerülésre vonatkozó tanácsok találhatók.

 

3. sz. táblázat Penészgomba-mentesítés

1.  A gomba növekedés lehetséges forrásait (lakáson belül és kívül) távolítsuk el!

2.  Csökkentsük a lakás páratartalmát!

3.  Maximális szellőzést biztosítsunk!

4.  A ház körül biztosítsuk a megfelelő vízelvezetést!

5.  Gombaölőket használjunk az érintett helyeken!

6.  Korlátozzuk a légnedvesítők használatát és rendszeresen tisztítsuk őket!

 

Figyelembe kell venni azt is, hogy pollen és penészgomba allergén a magevő kisállatok eleségével is a lakásba kerülhet. A profilaktikus óvintézkedéseknek nagyobb jelentősége van gyermekkorú allergiás rhinitiseseknél, mint a felnőtteknél. Kimutatták, hogy öröklött allergiás hajlam esetén klinikai tünetek az allergénnel való jelentős expozíció után jelentkeznek. Ily módon lehetséges, hogy a korai beavatkozás: például allergénkerülés, módosíthatja az érzékeny gyermekekben a betegség lefolyását.

 

9.2. Gyógyszeres kezelés

 

A farmakoterápia beállítása a betegség etiológiai és kórélettani jellemzőinek figyelembevételével történik (4.sz. táblázat). Szezonális allergiás nátha esetében célszerű a gyógyszerek profilaktikus, azaz a pollenszezonban korai – a tünetek megjelenése előtti – alkalmazása.

 

 

 

 

 

 

 

4. sz. táblázat A rhinitis kezelésében használt készítmények hatása az orrtünetekre

 

Orális antihisztamin

Nazális antihisztamin

Nazális szteroid

Nazális dekongesztáns

Ipratropium bromid

Dinátrium kromoglikát

Orrfolyás

+ +

+ +

+ + +

o

+ +

+

Tüsszögés

+ +

+ +

+ + +

o

o

+

Orrviszketés

+ +

+ +

+ + +

o

o

+

Orrdugulás

+

+

+ + +

+ + + +

o

+

Szemtünetek

+ +

o

+ +

o

o

o

Hatáskezdet

1 h

15 min

12 h

5-15 min

15-30 min

változó

Hatástartam

12-24 h

6-12 h

12-48 h

3-6 h

4-12 h

2-6 h

 

9.2.1. Antihisztaminok

 

A főként hízósejtekből és basophil sejtekből felszabaduló hisztamin az allergiás reakció igen fontos mediátora. Szöveti hatásait specifikus, H1-, H2-, H3-receptorokon fejti ki. Az erek H1-receptorainak izgatása vasodilatatiót, az érfal permeabilitásának fokozódását, orrfolyást, az orrnyálkahártya érző-idegvégződéseinek izgalma viszketést, tüsszögést okoz. A H2-receptorok a gyomorsav-elválasztásban és az immunszabályozásban fontosak, a H3-receptorok a légúti kolinerg neurotranszmisszióban és a központi idegrendszer működésében játszanak szerepet.

            Az antihisztaminok a hisztamin kompetitív antagonistái a receptorhelyeken, kötődésük nem jár receptoraktivációval. Tulajdonságaik következtében reverzibilis módon kötődnek a H1-receptorokhoz. Ily módon az antihisztaminok elsősorban a hisztaminhatásnak tulajdonított korai allergiás reakció tüneteit enyhítik: csökkent a vascularis permeabilitás és az orrviszketés, ellazul a simaizomzat. Emellett mérsékelik a ciklikus-GMP és prosztaglandinok termelését, megnyújtják az atrioventricularis vezetést, gátolják a n. vagus afferens rostjainak aktivációját. Az allergiás reakció késői fázisát, a nyálkahártya-oedemával és következményes orrdugulással járó gyulladást csak mérsékelten befolyásolják. Az antihisztaminokat hagyományosan nem tekintjük antiasztmatikumoknak. Az első generációs antihisztaminoknak (klórfeniramin, difenhidramin, clemastin, hidroxizin) a központi idegrendszeri H1-receptorokra kifejtett erős hatásuk miatt szedatív mellékhatásaik vannak, amelynek oka a hisztamin-N-metiltranszferáz gátlása és a centrális hisztaminerg receptorok blokkolása. E gyógyszerek többsége antikolinerg és antiszerotonin aktivitással is rendelkezik, így szájszárazságot és az étvágy fokozódását okozzák. A második generációs H1-receptor-antagonisták viszonylag lipofóbok, ezért alacsony az idegszöveti penetrációjuk, és elsősorban a perifériás H1-receptorokhoz kötődnek, ellentétben az első generációs antihisztaminokkal. Annak ellenére, hogy a nasalis submucosa mirigyein jelentős számú H2-receptor van, a H2-receptor-antagonisták nem befolyásolják jelentősen az orrfolyást (50).

            Az antihisztaminok új csoportját a nem-szedatív antihisztaminok jelentik (5. sz. táblázat). Ezek a vér-agy gáton nem jutnak át, nyugtató, álmosító hatásuk elhanyagolható. Farmakológiai tulajdonságaik eltérőek: az astemizol felezési ideje a plasmában kb. 10-14 nap (a prick-teszt eredményét 6-8 hétig befolyásolni képes), a cetirizin, a loratadin és a terfenadin gyorsabban ürül ki a szervezetből (a bőrpróbák eredményére kifejtett szuppresszív hatásuk csupán 2 – 4 napig tart). A második generációs antihisztaminok közül a cetirizin és a loratadin – a korai és késői allergiás reakció során felszabaduló hisztamin gátlásán túlmenően – a késői allergiás folyamatban csökkenti az eosinophil és a basophil sejtek migrációját, aktivációját, a prosztaglandin-D2, thromboxán-B3, leukotrien-C4 kiválasztását a nasalis szekrétumban, valamint az adhéziós molekulák (ICAM-1) expresszióját is.

            A cetirizin, eltérően a csoport többi tagjától, nem a májban bomlik le, hanem az extracelluláris térben oszlik el és a vesén át ürül ki. A májban metabolizálódó szerek közül a terfenadin és astemizol cardiális mellékhatást (Q-T idő-megnyúlást, ventrikuláris arrhythmiát) okozhat. Egyes feltételezések szerint az utóbbi hatás hátterében főként erythromycinnel és ketakonazollal kapcsolatos interakció vagy a gyógyszer túladagolása áll. Az előbbi mellékhatások miatt a terfenadin és astemizol májbetegeknek csak fokozott óvatossággal, csökkentett adagban adható. A legújabb, lokálisan ható antihisztamiok (azelastin, levocabastin) profilaktikus céllal és az akut tünetek mérséklésére egyaránt alkalmazhatók: jelentős mellékhatásuk nincsen (4).

            Kombinációban tartalmaz szisztémás antihisztamint – vasoconstrictorral – a Disophrol és NeoCitran, valamint lokális antihisztamint – szintén vasoconstrictorral – a Vibrocil orrcsepp, gél és aeroszol, valamint a Histazolin orrcsepp és a Spersallerg szemcsepp.

 

5. sz. táblázat Nem szedatív antihisztaminok

 

Hatóanyag                           Gyári név                              Átlagos napi adag

 

Terfenadin                                Caradonel, Teldane                              2 x 60 mg vagy 1x120 mg

Loratadin                                  Claritine                                                1 x 10 mg

Astemizol                                 Hismanal                                              1 x 10 mg

Mequitazin                                Primalan                                               2 x 5 mg

Cetirizin                                    Zyrtec                                                  1 x 10 mg

Setastin                                    Loderix                                                2 – 3 x 1 – 2 mg

Acrivastin                                 Semprex                                               3 x 8 mg

Mizolastin                                 Mizollen                                               1 x 10 mg

Fexofenadin                              Telfast                                                  120 – 180 mg

 

Helyi hatású (nasalis) antihisztaminok

 

Azelastin                                                 Allergodil                       2 x 1 – 2 befúvás mindkét

                                                                                                orrnyílásba

levocabastin                                          Livostin                        2 – 4 x 2 adagot befújni

                                                                                                mindkét orrnyílásba

 

 

9.2.2. Kortikoszteroidok

 

A kortikoszteroidok széles körben használtak gyulladásos betegségek kezelésében. Farmakológiai hatásuk molekuláris mechanizmusai jórészt ismertek: a citoplazma-hormonreceptorokhoz történő kötődés utána a hormon-receptor komplex a nucleusba jut, ahol a DNS-molekula specifikus pontjain kötődve befolyásolja a gyulladásos folyamatokra ható proteinek szintézisét. Hatásuk nagyobb részét génexpresszió révén fejtik ki, azt mindkét irányban képesek módosítani (génregresszió, génaktiváció).

            Terápiás hatásuk rhinitisben komplex antiinflammációs hatásban nyilvánul meg: a nasalis mucosa felszíni rétegeiben csökken a gyulladásos sejtes infiltráció, különösen a hízósejtek és az eosinophilek száma, a hízósejt eredetű mediátorok felszabadulása, mérséklődik a hiperreaktivitás és a vascularis permeabilitás, ennek eredményeként a nyálkahártya-oedema és a nyákszekréció. Allergiás rhinitisben a szteroidok alkalmazása lokális adagolással történik, per os kezelésre vagy más szisztémás alkalmazásra ritkán kerül sor.

            A helyileg ható szteroidok terápiás előnyei abból adódnak, hogy a biológiai hormonhatás, a szteroidok gyulladáscsökkentő hatása lokális alkalmazás esetén is kialakul, és a szisztémás effektus a szerek szokásos terápiás dózisai esetén elhanyagolható. A nasalis nyálkahártyafelszínről felszívódó gyógyszermennyiség a májban gyorsan metabolizálódik (a két korszerű vegyület, a budesonid és a fluticason több mint 90%-a-first-pass metabolizmus során a májban inaktiválódik) (51).

            Az első korszerű, helyileg ható szteroid, a betamethason 1973-ban történt bevezetése után a flunisolid, triamcinolon, budesonid, fluticason és a mometason vált elérhetővé. A fejlesztés során javultak a lokális hatás tekintetében fontos farmakológiai jellemzők (szteroidreceptor-kötő affinitás, first-pass metabolizmus).

            A legújabb vegyületek (budesonid, fluticason, mometason), lokális szteroidaktivitásuknak köszönhetően, a szezonális és a perenniális allergiás, valamint a perenniális nem allergiás rhinitisek középsúlyos és súlyos formájában a megelőző, gyulladáscsökkentő gyógyszeres kezelés alapja (6. sz. táblázat).

 

6. sz. táblázat. Helyileg ható (nasalis) szteroidok rhinitisben

 

Hatóanyag

 

Gyári név

Átlagos napi dózis

(adagok felnőttkorban)

betamethason

Aldecin aeroszol

(vivőgázzal)

4x1-1 befúvás (á 50 μg)

budesonid

Rhinocort Aqua

(mechanikus porlasztóval)

1-2x2-2 befúvás (á 50 μg)

 

Rhinocort Turbuhaler

1x1-1 beszippantás (á 100 μg)

fluticason

Flixonase oldat

(mechanikus porlasztóval)

1-2x2-2 befúvás (á 50 μg)

mometason

Nasonex

(mechanikus porlasztóval)

1-2x2-2 befúvás (á 50 μg)

 

A lokális szteroidok vivőgázzal működő aeroszolokból, vizes vagy glikolos oldatok mechanikus porlasztásával vagy száraz por formájában juttathatók az orrba.

Az egyes szerek és eszközök helyes használati módját – amitől a gyógyszer optimális eloszlása várható a nyálkahártyán – a betegeknek meg kell tanítani. A jó lokális hatás feltétele, hogy a gyógyszer minél nagyobb nyálkahártya-felületre kerüljön, ami a nasalis bejuttatás módjának függvénye. E tekintetben legelőnyösebbek a gyógyszeroldatot mechanikusan porlasztó eszközök és a turbuhaler (52). A betegoktatás másik fontos pontja annak ismertetése, hogy a helyi szteroidok hatásának kialakulása néhány nap, tehát a készítményeknek azonnali – a decongestansokhoz hasonló – hatása nincs. Mellékhatásként nyálkahártyapörkösödés, szárazságérzet, orrvérzés fordulhatnak elő, a septum perforációját is leírták ritkaságként.

            A helyi szteroidok hatékonyan csökkentik a rhinitis összes tünetét, az orrdugulást eredményező nyálkahártya-oedemát is, ami egyértelmű terápiás előny az antihisztaminokkal szemben (53). Összehasonlító klinikai vizsgálatokban valamennyi tünet mérséklésében eredményesebben alkalmazhatók, mint a dinátrim-kromoglikát (54). A nasalis mucosa duzzanata okozta orrdugulás a lokális szteroidkezelés bevezetése után néhány nappal kezd csökkenni, ezen időszakban szükség lehet decongestans orrcsepp alkalmazására a nasalis szteroid bejuttatása előtt.

            A szisztémás alkalmazásból ismert vegyületek, a betamethason és a dexamethason orrcsepp formájában bejuttatva szintén nagyon hatékonyak a rhinitis kezelésében, de tekintve, hogy felszívódás utáni metabolizmusuk lassú, szisztémás hormonhatással is számolni kell, ezért krónikus kezelésre nem ajánlottak.

            Szisztémás szteroidkezelésre akkor kényszerülünk, ha a beteg nagy adagú nasalis szteroid- és nem szedatív antihisztaminkészítmény mellett is kínzó tünetekkel küszködik. Ez esetben történjen rövid, 7-10 napos per os szteroidkúra: 20-24 mg metilprednisolon vagy prednisolon/nap adaggal indulva, fokozatosan csökkentve. Az így elért, javult klinikai állapot rendszerint lokális szteroiddal fenntartható. Folyamatos per os szteroid terápiát ne állítsunk be rhinitises tünetek miatt, minden esetben a kúraszerű alkalmazást kell előnyben részesíteni. Depó sztreoidinjekciók (betamethason, metilprednisolon) krónikus kezelésben – farmakokinetikai tulajdonságaik miatt – ellenjavalltak, a folyamatos hatóanyag-leadás következtében legnagyobb a mellékhatások kialakulásának esélye. Ugyanakkor lökésterápia céljára sem optimálisak, tekintve a kis dózisú, egyenletes hormonfelszívódást. Gyermekkori rhinitisben és terhesség idején szisztémás szteroidot ne alkalmazzunk!

 

9.2.3. Kromoglikátok

 

A dinátrium-kromoglikát (DNCG) és a nedocromil-nátrium helyileg ható gyulladáscsökkentő antiallergikum. A gyulladáscsökkentő hatás mechanizmusa nem ismert. IgE-függő allergiás reakciókban gátolja a hisztamin és egyéb mediátoranyagok felszabadulását a hízósejtekből (55).

            A vegyület a sejtmembrán kötőproteinjéhez kapcsolódik, amely membránszakasz az intracellularis kalciummozgás szabályozásával áll kapcsolatban (56). Feltételezhető, hogy a gyors kalciumcsatornák blokkolásával éri el a hízósejt-degranulációt gátló hatást.

            A DNCG az enyhe és közepesen súlyos allergiás náthákban mérsékli az orrviszketést, tüsszögést, orrfolyást, de alig befolyásolja az orrdugulás okozta panaszokat.

            Farmakokinetikája napi négyszeri alkalmazást tesz szükségessé, ami rontja a beteg compliance-ét. A kizárólag lokális hatás miatt oldatként (Taleum orrspray) vagy por formájában (Intal kapszula insufflatorral) juttatható az orrba. A kapszula napi adagja 4x1 (á 20 mg) mindkét orrfélbe, a Taleum orrspray 4x1-1 befúvás (á 2,7 mg). Mellékhatásként a por okozta nyálkahártya-irritáció tüsszögést provokálhat.

            A DNCG preventív gyulladáscsökkentő hatása gyengébb, mint a lokális szteroidoké, indikációs területe az enyhe fokú allergiás rhinitis.

            Kromoglikátot tartalmaz az Opticrom, a Stadaglicin és a Taleum szemcsepp is. A nedocromil-nátrium orrban és szemben helyileg alkalmazva igen hatásos antiallergikum.

 

9.2.4. Antikolinerg szerek

 

Az antikolinerg hatású vegyületek – iprotropium-bromid és oxitropium-bromid – a nasalis mucosa kolinerg muscarin receptorainak gátlása útján hatnak. Mérséklik a nasalis szekrétum termelődését, de a nyálkahártya vasculaturájára hatástalanok, az orrdugulást nem befolyásolják (57). Nincs hatásuk a szenzoros idegvégződéseken, ezért a tüsszögést és az orrviszketést sem képesek hatékonyan befolyásolni (58). Terápiás alkalmazásuk ezért idiopathiás (vasomotoros) rhinitis esetében merül fel, amikor az orrfolyás mérséklése céljából az alkalmazott gyógyszerkombináció része lehetnek. Átlagos napi terápiás adagjuk 4x1 befúvás mindkét orrfélbe (á 0,02 mg).

 

9.2.5. Lohasztó orrcseppek/adrenoceptor-agonisták

 

Az orr nyálkahártya vazokonstrikctióját legjobban az a-adrenerg receptorokon keresztül lehet befolyásolni.

            Az a1-adrenerg receptorok az effektor szervekben posztszinaptikusan, azaz az erek sima izomzatában helyezkednek el. Ezeket a receptorokat  az adrenalin és a noradrenalin stimulálja. Az a2-receptorok mind pre-, mind posztszinaptikusan elõfordulnak. A preszinaptikus receptorok stimulálása  csökkenti a noradrenalin felszabadulását. Az a1-adrenerg vasoconstrictorok csökkentik a gátolt orrlégzést, de nincs hatásuk a viszketésre , tüsszögésre vagy az orr váladékozására.

            A legelterjedtebben használt a2-adrenergreceptorizgatók az imidazolin származékok: oxymetazolin (Afrin, Nasivin), xylometazolin (Novorin, Otrivin, Huma-Metazol, Nasan) és a naphazolin (Naphazolin,  Histazolin) valamint a szintén  a-adrenerg készülékekre direkt hatást kifejtõ tetraydrozolinium (Tyzine). A lohasztó orrcseppeket nem tanácsos 7-10 napnál tovább alkalmazni a rhinitis medicamentosa kialakulásának veszélye miatt.

            A szájon át szedhető vasoconstrictorok b-phenylethylamin származékok: ephedrin, phenylephrin, phenylpropanolamin és a pseudoephedrin. Általában gyengébb hatásuk van a gátolt orrlégzésre, de nincs rebound hatás. b-phenylethylamin származékot tartalmazó készítmények: Coldrex (paracetamol+phenylephrin chloratum+coffeinum+terpinum+ac. ascorbicum), Calciphedrin (Ca-hydrogenphosphoricum+Ca-gluconicum+epphedrinum chloratum). Gyakran használják antihisztaminnal kombinálva:

            Disophrol                     (tabl. dexbrompheniramin+pseudoephedrin),

            Rhinopront                   (caps. carbinoxamine maleate+phenylephrine hydrochloride

                                                (syrup carbinoxamine+phenylpropanolamine)

            Neo-citrán                    (por pheniraminium+phenylephrine+paracetamol+ascorbinsav

            Contac 400                  (caps. chlorphenamin+ phenylpropanolamine)

            Clarinase                      (tabl. loratadin  5mg   + pseudoephedrin 120 mg )

            Zyrtec-D                      (tabl. cetirizin   5mg   + pseudoephedrin 120 mg )

Helyileg alkalmazható készítmény a Vibrocil (dimethindenium+phenilephrin).

            Ezek a készítmények mind az orrdugulást, mind a viszketést, a tüsszögést és az orrfolyást is enyhítik. Az acrivastin és a pseudoefedrin gyógyszer-kombinációval szezonális allergiás náthában végzett vizsgálat a gyógyszer-kombinációt a tüneti pontszámok alapján szignifikánsan jobbnak mutatta mind a placebónál, mind a pseudoefedrinnél, és hatékonyabb volt az acrivistinnál is, a szemviszketés kivételével valamennyi tünet esetében. Helyi vasoconstrictort (tetryzolinum) tartalmaz a Visine és a Spersallerg szemcsepp – utóbbi antihisztaminnal –, valamint a Vibrocil (fenilefrin+dimetinden-maleat)-család.

            Az adrenoceptor-agonisták szisztémás alkalmazása mellékhatásokat okozhat: nyugtalanságot, agitációs állapotot, alvászavart, tachycardiát, angina pectorist, vérnyomás-emelkedést, fejfájást és vizelési zavart. A szájon át szedhető adrenoceptor-agonistákat ezért nem szabad coronariabetegnek adni, és nem adható thyreotoxicitasban, hypertoniában, terhességben, glaucomában és diabetes mellitusban sem.

 

7. táblázat. A különböző vasokonstriktorok

 

adrenerg receptor aktivitás

 

tulajdonságok

 

az alkalmazás módja

b-phenylethylamin származékok

 

 

 

ephedrin sulphat

a1, a2, b1, b2

significans CNS stimulatio

per os /+lokális

pseudoephedrin hydrochlorid

a1, a2, b1, b2

kevésbé stimulálja a CNS-t, mint az ephedrin

kevésbé potens vasoconstictor, mint az ephedrin

per os

phenylephrin hydrochlorid

a1,

kevésbé stimulálja a CNS-t, mint az ephedrin

hatékonyabb vasoconstictor, mint az ephedrin

lokális

phenylpropanolamin hydrochlorid

a1, a2,

gyorsan elbomlik a gyomor-bél traktusban

per os

imidazoline származékok

 

 

 

oxymetazolin hydrochlorid

a2,

hosszantartó hatás

lokális

xylometazolin hydrochlorid

a2,

hosszantartó hatás

lokális

naphazolin hydrochlorid

a2,

significáns CNC depressio, túlzott használat esetén: nyálka -hártya irritáció

lokális

 

 

9.2.6. Szemcseppek

 

Az allergiás rhinitis bizonyos eseteiben a vezető tünetek a conjunctiva érintettségével kapcsolatosak, amelyek szükségessé tehetik a conjunctiva lokális kezelését. Erre rendszerint akkor kerül sor, ha az oralis, nem szedáló antihisztaminok – vagy a választott egyéb kezelési formák (l. még ”A rhinitis kezelésének lépcsőzetes elve” fejezetben) – nem enyhítik a panaszokat. A helyileg ható antihisztaminok hatékonysága gyengébb, mint a szisztémás antihisztamin-készítményeké, vasoconstrictorral kombinálva (Spersallerg szemcsepp – antazolin chlor. és tetryzolinum chlor.) főként akut tünetek esetén javasoltak. A monokomponensű vasoconstrictorok tüneti szerek (Visine - tetryzolinum). Az allergiás gyulladás megelőzésére itt is a kromoglikát tartalmú szerek ajánlottak (Opticrom, Stadaglicin, Taleum szemcsepp). Hatásuk csak rendszeres használat esetén alakul ki, a napi terápiás dózis 4-6x1-1 csepp.

            Hasonló antiallergiás hatásmechanizmussal rendelkezik az N-acetil-aszpartil-glutamátot (spaglumicum-nátrium) tartalmazó Naaxia, illetve a lodoxamide tartalmú Alomide szemcsepp. A conjunctiva allergiás reakciója néha ijesztő mértékű, oedemája olyan súlyos lehet, hogy zselatinszerű képletként emelkedik elő az alsó szemhéjból. Ez esetben indokolt a lokális szteroid alkalmazása (Efflumidex, Flucon, Ultracortenol szemcsepp) rövid kúra formájában. A szteroid szemcseppek krónikus adása lehetséges mellékhatásai miatt (másodlagos fertőzések, glaucoma, subcapsularis hályog, corneakárosodás) ellenjavallt.

 

 

 

9.3. Immunterápia

 

            Az allergiás betegségek kezelésében különböző típusú eljárások használatosak. A legésszerűbb az allergénkerülés, de ezzel csak igen kevés beteg válik tünetmentessé. Az allergiás nátha gyógyszeres, tüneti kezelésének elégtelensége esetén, a többi kezelés mellett jön szóba az allergén vakcináció, melynek során emelkedő adagú allergén kivonatot alkalmaznak, a célból, hogy a következő allergén expozíció idejére klinikai és immunológiai toleranciát érjenek el. A WHO legutóbbi állásfoglalása az allergén immunterápiát – specifikus immunterápiát – az allergiás betegségek (rhinitis és/vagy conjunctivitis és/vagy asztma) kezelésében terápiás vaccinaként fogadta el, illetve erősítette meg az irodalomban közölt kontrollált vizsgálatok elemzése alapján (59, 60, 105, 106).

            Az allergiás kórképek a több szervet érintő (multiorgan) megbetegedések közé tartoznak, sok beteg szenved szem, orr, tüdő tünetektől, így figyelembe kell venni a kezelési stratégiánál ezen szempontot is. Az immunterápia a multiorgan tünetek kezelését célozza meg egyetlen eljárás keretében.

            Az immunterápia gátolja a bőrön és orron jelentkező allergén kiváltotta késői választ, ugyanakkor a T lymphocyták beáramlása és az eosinophilek aktiválódása csökken. A Th2 típusú allergiás reakcióról Th1-es típusúra ²kapcsolás² következik be, melynél a T-lymphocyta-választ egy INF-mRNA-expresszió-növekedés jellemzi, ez gátolhatja a helyi IL-4  indukálta IgE-szintézist és/vagy blokkoló IgG antitestek termelését segíti elő.

            A specifikus immunterápia kedvező hatását kettős vak, kontrollált vizsgálatokban allergiás rhinitisben világosan kimutatták fűpollenre (59, 60), parlagfű-, nyírfa, üröm-, háziporatka (61) és macskaszőr kivonatára. Néhány szerző a tünetek tekintetében felnőtt parlagfűérzékeny betegekben (62), mások felnőtt atkaérzékeny asztmásoknál negatív eredményt kaptak. Gyermekek esetében az atkakivonat hatásos volt asthmában is (63).

Mikor, kinél kezdjünk immunterápiát? Az IgE közvetítette kórkép diagnózisát  korrekt módon kell felállítani és a tünetek kiváltásában egyértelműen igazolni kell az allergén expozíciót (8. sz. táblázat). Az immunterápia a gyermekek és fiatal felnőttek, nem pedig az idősek kezelési eljárása.

 

Mellékhatások

            Alkalmilag súlyos reakciók jelenhetnek meg az injekciót követően, különösen asztmás betegekben. Bizonyos országokban egy időben a specifikus immunterápia injectiós formájának alkalmazását – súlyos mellékhatások miatt – nagymértékben korlátozták, bár az esetek utólagos elemzésével megállapították, hogy az injectiókat nem szakemberek adták vagy a kezelés szabályait nem tartották be. A súlyos reakciók elkerülése, a hatásosság növelése érdekében helyes, ha a specifikus immunterápiát szakember indikálja, s a szisztémás reakció elhárítására felkészült orvos jelenlétében végzik és az adrenalin (epinephrin) injectió azonnal elérhető anafilaxiás reakció esetén. Minden beteget legalább 30 percig kell megfigyelni az injekció beadása után. A betegválogatás nagyon fontos, és a potenciális veszélyek nem múlhatják felül az immunterápia előnyét. Az immunterápia hatása dózisfüggő, alacsony dózisok általában hatástalanok. A magasabb dózis növelheti a súlyos szisztémás reakciók lehetőségét és ezért az optimális fenntartó adagot kell alkalmazni, azaz a klinikailag hatásos adagot, mely kevés és  enyhe szisztémás reakciót vált csak ki.

             Az immunterápia indikációját a magyarországi módszertani ajánlásban elfogadottak szerint a 8. sz. táblázatban mutatjuk be (106).

 

8.sz. táblázat A specifikus immunterápia indikációi és kontraindikációi

 

A specifikus immunterápia megfontolható, ha:

-   ha hatékony, placebo kontrollált, kettős vak vizsgálattal igazolt immunterápiás készítmény áll rendelkezésre az adott allergénből (pl. pollen, atka stb.),

-   ha a szezonális allergiás rhinitis/rhinoconjunctivitis visszatérően jelentkezik és ilyenkor hosszabb ideig (30-60 nap vagy ennél több) folyamatos tüneteket mutat,

-   ha az allergén nem eliminálható a környezetből, vagy a lakáson belüli allergénmentesítés céljából végzett megfelelő óvintézkedések ellenére a tünetek megmaradnak,

-   ha a beteg rendszeres vagy szezonális folyamatos farmakoterápiára szorul és ezzel megfelelő tünetmentesség nem érhető el ill. a betegség súlyosbodó jelleget mutat,

-   ha a kórkép kiváltásában 1-2 (igen szoros kivételként 3) egymással nem rokon allergén játszik döntő szerepet (a pozitív bőrteszt vagy a szérum specifikus IgE a kórtörténeti adatokkal korrelál),

-   ha a rhinitis allergica mellett enyhe vagy középsúlyos az adott allergénnel időbeli összefüggést mutató asztmás tünetek is fellépnek (bizonyításra váró álláspontok szerint az allergiás rhinoconjunctivitis immunterápiás kezelése megakadályozhatja a későbbi asztma bronchiale kialakulását, a kifejezett bronchialis hyperreaktivitás megléte is az asztma kialakulás rizikó tényezőjének tekinthető).

A specifikus immunterápia kontraindikációi:

-   súlyos kardiovaszkuláris betegség, bétablokkoló egyidejű alkalmazása,

-   ha az adrenalin adás kontraindikált,

-   a beteg nem megfelelő kooperációja,

-   autoimmun betegség, immunproliferativ betegség,

-   terhesség alatti immunterápia-indítás (de nem ellenjavallt a már folyó kezelés fenntartása),

- súlyos, nehezen befolyásolható asztma.

Egyéb megfontolások SIT alkalmazása előtt:

- Ha indikált a specifikus immunterápia, akkor a kezelés megkezdése előtt a kezelés lényegéről, hatásosságáról, rizikójáról és időigényességéről gondosan informálni kell a beteget és tudatni, hogy nagymértékű közreműködése szükséges a kezelés lebonyolításához.

 

- A specifikus immunterápiát szakember írja fel és az anafilaxia elhárítására felkészült orvos alkalmazza. Adrenalin (epinephrin), kortikoszteroid és légúti resuscitatióra alkalmas berendezés álljon rendelkezésre, az anafilaxia elhárítás esetére.

 

- A tisztított háziporatka-kivonatok megjelenése óta a háziporkivonatok immunterápiára való használata nem indokolt.

 

- Specifikus immunterápiát ne végezzünk meghatározatlan allergénekkel, mint pl. a baktériumok, ételek, inszektek.

 

 

A WHO az injectiós forma mellett elfogadta a lokális (nem injectiós) immunterápia módok közül a nazális és sublinguális immunterápiát lehetséges választható alternatívaként.

 

Az immunterápia nem injekciós, alternatív útjai:

a.) A lokális, nasalis immunterápia csak pulmonális tünetek nélküli, tiszta allergiás rhinitisben ill. rhinoconjunctivitisben indikált (68). Általában szezon előtt, tünetmentes állapotban alkalmazzák. Az enyhe rhinitises tünetek kivédésére lokális kromoglikát előkezelést adhatunk.

b.) Az orális (per os lenyelt, vagy nyelv alá helyezve elszopogatott) készítmények is elfogadottak (105). Az emelkedő adagokban bejuttatott antigén fenntartó adagban szezonálisan is adható. A nyelv alatt feloldódó majd lenyelt allergén kivonat hosszabb ideig kimutatható a szájnyálkahártyán, így sublingualis alkalmazás esetén az orális mucosalis immunitás szerepe feltételezhető.

            A lokális immunterápiás formákat a betegek jól tolerálják, alkalmazásuk kevesebb kiesést jelent a munkából, iskolából, nem igényelik, hogy a beteg minden alkalommal megjelenjen az orvosnál, a beteg maga végzi a kezelést (67). Az alternatív kezelési módok közül a sublinguális és nasalis immunterápia hatékony és eredményessége összehasonlítható az injectiós kezelési móddal elérhetőkkel.

            A rhinitis kezelésében az immunterápia használatát egyre több irodalmi hivatkozás támogatni látszik (107), különösen a betegség folyamatának elején.

A gyakorlatban a legtöbb rhinitises beteg esetén a kérdés nem az, hogy tüneti kezelés vagy immunterápia, hanem inkább mindkettő kombinált alkalmazásával csökkenthető a mellékhatás, növelhető a kezelés hatásossága.

 

9.4. Egyéb kezelési módok

 

A nem allergiás, illetve az idiopathiás rhinitis terápiájánál egyéb kezelési formák is szóba jönnek. A capsaicin szelektív módon roncsolja az orrnyálkahártya P-anyag (SP) immunoreaktív, C-típusú afferens rostjait, amellyel megelőzhető, hogy az axonreflex során felszabaduló P-anyag kifejtse hatásait az orrnyálkahártyában (69-71). A módszer – Wolf szerint alkalmazva – alkalmas a ”terápiarezisztens” idiopathiás rhinitises esetekben az orrnyálkahártya deszenzibilizálására (69). A gátolt orrlégzésre kifejtett hatását kritikával kell értékelni, mivel a rendelkezésre álló adatok szerint az eredmények ebben a kezelési formában sem tekinthetők hosszú távúaknak. Sebészi kezelés (orrkagylóplasztika, -koaguláció, FESS, Vidian-neurectomia) jön szóba – a differenciáldiagnosztika részben említett betegségeken kívül – nem allergiás, krónikus rhinitisben, ha a konzervatív kezelésre nem reagál vagy rövid időn belül recidivál, valamint azon kombinált esetekben, amikor a rhinitisen kívül egyéb releváns strukturális vagy mechanikai faktor is jelen van (72). Ha allergiás rhinitisben térszűkítő tényező jelentősen megnehezíti a konzervatív kezelést, akkor a szükséges sebészi beavatkozást szezonon vagy aktív fázison kívül végezzük el.

            Az allergia kezelésében az első lépés az allergén eltávolítása. Ezt a célt szolgálja az orrüreg sóoldattal történő átmosása (orrzuhany). Klinikai tanulmányok igazolják a fiziológiás sóoldattal történő rendszeres orrzuhany jó hatását. Az aktív, dinamikus mosás célja az allergénrészecskék eltávolítása és ezáltal a tünetek mérséklése, valamint a gyógyszerek mennyiségének csökkentése (73). Az orrüreg öblítésével és átmosásával az egyéb típusú rhinitesekben felhalmozódott kóros váladékot (genny, mucus) és pörköket is eltávolíthatjuk. Kisgyermekkorban e módszerrel hatékonyan távolítható el a le nem szívható vagy orrfúvással ki nem ürülő kóros orrváladék. A fenti célra a fiziológiás sóoldaton kívül tengervízből készített orrmosó folyadékot is használhatunk.

 

A jövő lehetséges terápiái

Amint a rhinitis patomechanizmusát jobban megértjük, új terápiás stratégiák jelenhetnek meg, például specifikus anticitokinek, amelyek az IL-4, IL-5 ellen irányulnak, vagy például a helyi INFγ-kezelés, esetleg bradikinin-antagonisták vagy még hatásosabb lokális szteroidok, még csekélyebb szisztémás hatással. Válogatott esetekben az acetilszalicilsavval végzett deszenzibilizáció is szóba jön. Az immunterápia modifikációján sokan dolgoznak, vizsgálják például a T-sejt válaszadó képességét megváltoztató, nem stimuláló peptidek hatását; ezek alkalmazásától azt várják, hogy az anafilaxia veszélyét csökkentik.

 

9.5. A rhinitis fokozatai

 

I. Enyhe

 

Kevés, a beteg számára nem terhelő, sokszor naponta csak egy-két óránál rövidebb ideig tartó – döntően – irritatív jellegű, korai fázis tünetek, amelyek ugyan betegségtudattal járnak, de sokszor kezelés nélkül tolerálhatóak.

 

II. Közepes

 

Több, a beteg számára zavaró, általában naponta két óránál tovább fennálló, dominálóan gátolt orrlégzéssel járó tünetek, amelyek a napi tevékenységet és az alvást érezhető mértékben befolyásolják. Kifejezett mértékű betegségtudat és az életminőség romlása jellemzi.

 

III. Súlyos

 

Folyamatosan fennálló tünetek, amelyek a napi tevékenységet és az alvást lehetetlenné teszik. Komoly betegségtudat és nagymértékű életminőség-romlás jellemzi.

 

 

 

9.6. A rhinitis kezelésének lépcsőzetes elve

 

9.6.1. Szezonális allergiás rhinitis

 

Az allergén és az irritáló anyagok – elsősorban az aktív és a passzív dohányzás – elkerülése.

 

I. Enyhe rhinitis

Orális, nem szedatív H1-antihisztamin a tünetek felléptekor

vagy

helyileg antihisztamin vagy kromoglikát vagy nedocromil az orrba, szembe vagy mindkettőbe.

 

II/a Közepes fokú rhinitis, döntően orrpanaszokkal

Helyileg szteroid az orrba, naponta

és

helyileg antihisztamin vagy kromoglikát vagy nedocromil a szembe.

 

II/b Közepes fokú rhinitis, döntően szempanaszokkal

Orális, nem szedatív H1-antihisztamin rendszeresen

vagy

helyileg antihisztamin vagy kromoglikát vagy nedocromil az orrba, és szteroid vagy kromoglikát vagy nedocromil helyileg a szembe.

 

III. Súlyos rhinitis

Szteroid helyileg az orrba + orális nem szedatív antihisztamin együtt rendszeresen,

eredménytelenség esetén

dózisemelés és/vagy gyógyszercsoporton belüli váltás és/vagy adjuvánsok (rövid idejű lokális v. szisztémás szimpatikomimetikum),

eredménytelenség esetén

orális szteroid lökéskezelés és/vagy immunterápia mérlegelése.

 

9.6.2. Perenniális allergiás rhinitis

 

Az allergén vagy irritáló anyagok elkerülése.

Helyileg antihisztamin vagy kromoglikát vagy nedocromil az orrba (gyermekkor, intermittáló betegség)

vagy

orális, nem szedatív H1-antihisztamin (gyermekkor, intermittáló betegség)

vagy

helyileg szteroid az orrba felnőttnek (gyermeknek csak akkor, ha a fentiek elégtelen hatásúak).

 

9.6.3. Perenniális nem allergiás rhinitis

 

Az irritáló anyagok elkerülése.

 

I. Kifejezett vizes orrfolyással

Helyileg antikolinerg szer (ipratropium bromid) az orrba.

 

II. Döntően orrdugulással

Helyileg szteroid az orrba.

 

9.7. Alternatív kezelési módok

 

Az allergiás betegségekben a stressz provokáló hatása, a lelkiállapot befolyása és a környezeti tényezők jelentősége ismert. Ezek a tényezők, valamint az akadémikus orvoslás alkalmankénti kétségtelen kudarca teret enged a különböző alternatív természetgyógyászati kezeléseknek. Ezek diétás tanácsok, akupunktúrás és akupresszúrás kezelések, esetleg gyógyteák lehetnek. A fenti kezelések eredményessége sokszor vitatható, de a különböző teák egyértelműen provokálhatják a tüneteket.

            Az alternatív gyógymódok – ”természetgyógyászat”, akupunktúra, homeopátia, lézerterápia, okkult tudományokon alapuló kezelésformák – megítélése ellentmondásos.

            Az akadémikus tudomány, a nemzetközi és a magyar egységesített állásfoglalás szerint a fenti módszereknek igen korlátozott a szerepe mind a diagnosztikában, mind a terápiában. Egyes növényi anyagoknak igazolt antiallergiás hatása van, ezek alkalmazása elfogadott. Az okkult módszereket (inga-, fül-, talp-, írisz-, csillag- stb. diagnosztika), a specifikus allergén nélkül végzett computeres vizsgálatot egyértelműen elvetjük. A többi – fent említett – eljárás általában ”áthangoló” jellegű, és az eredmények átmenetiek.

 

 

 

9.8. A betegtájékoztatás, gondozás

 

A rhinitises beteg kezelése többet követel az orvostól, mint a megfelelő gyógyszer felírása. A krónikus rhinitisben szenvedő beteget más krónikus betegségben szenvedőkhöz (pl. diabetes mellitus, asthma bronchiale) hasonlóan gondozni kell. 

A betegoktatás és a rendszeres kontroll jelentősége és haszna az asthma kezelésében már bebizonyosodott (90, 91, 93, 94, 95, 98, 99). Juniper 1992-ben végzett tanulmánya felhívta a figyelmet arra, hogy ha a rhinitis allergicában szenvedő beteg a pollen szezon előtt megkapja és alkalmazza gyógyszereit, megfelelő oktatásban részesül és írásos utasításokat is kap, akkor tünetei minimálisak lesznek, és életminősége sem romlik (97). A beteg oktatás jelentőségét azonban csak Gregory hangsúlyozta (96).

Az idült rhinitises betegek gondozásba vétele nem általános, nem szerepel az orvosi köztudatban. A betegek jobb ellátása érdekében az első vizsgálat ill. a kivizsgálás után, a kezelésbe vétel előtt az alábbiak ajánlottak:

§         a betegség lényegének elmagyarázása,

§         annak tudatosítása, hogy idült betegségrõl van szó, mellyel meg kell tanulni együtt élni. A betegnek el kell mondani, hogy a betegség spontán is hullámzó lefolyást mutathat. Sem a spontán remissiók, sem a kezelés hatására fellépő javulás nem jelentik azt, hogy kigyógyult a betegségéből.

§         allergiás nátha esetén az allergén kerülés lehetőségeinek ismertetése, és ennek jelentőségének elmagyarázása,

§         a specifikus ingerek felsorolása és azok elkerülésének jelentőségéről beszélni,

§         meg kell tanítani a beteget a tünetei monitorozására. A terápia eredményes alkalmazásához tudnia kell, hogy panaszai melyik évszakban vagy milyen körülmények között lépnek fel, vagy súlyosbodnak,

§         meg kell értetni a terápia lényegét. Ismertetni kell, hogy az alkalmazott gyógyszerek mely tünetekre hatnak, és a hatás eléréséhez mennyi idő szükséges, stb.

§         meg kell tanítani a lokális készítmények és készülékek helyes alkalmazására,

§         írásos utasítást kell adni,

§         meg kell tanítani az önmonitorozást és a terápia szükségszerű módosításait. Célszerű tüneti naplót vezettetni, legalább a terápia beállítása idején,

§         rendszeres kontrollra vissza kell rendelni a beteget. Ilyenkor ellenőrizhetjük, hogy a kezelés megfelelő.

A kezelés sikertelensége esetén mindig ellenőrizni, hogy a beteg betartja-e az utasításokat és megfelelően alkalmazza-e a gyógyszereit.

A sikeres kezeléséhez elengedhetetlen a beteg jó együttműködése.

 

10. Speciális vonatkozások

 

10.1. Rhinitis a gyermekkorban

 

A gyermekkori nátha patofiziológiai mechanizmusa, a klinikai képe, a diagnózisa és kezelési szempontjai látszólag azonosak a felnőttekével, azonban van néhány különbség, mely miatt speciális megfontolásokat figyelembe kell venni (74, 75, 76, 92, 103, 104).

            Az infekciós rhinitis, az élet első betegségei közé tartozik. Vírusok okozta rhinitis az élet első heteiben is megjelenhet, de más gyermekekkel való találkozás idején válik gyakorivá. Meredeken megemelkedik a légúti fertőzések száma akkor, amikor a gyermek közösségbe (bölcsőde, óvoda) kerül. Kettő és hat éves kor között a gyermekek évente átlag 6 alkalommal betegszenek meg un. "megfázásos" náthában. Gyermekkorban a sejtes és humorális immunrendszer zavarai, így a secretoros IgA csökkenése illetve hiánya is okozhat ismétlődő légúti fertőzéseket, visszatérő náthát. Ekkor az átlagosnál többször észlelhető, légúti betegség, s a súlyosabb, szövődményekkel járó infectió sem ritka. A másodlagos baktériumos fertőzések elnyújthatják a fertőzést néhány naptól néhány hétre is. Az orrmelléküregeket az orrüreg szerves részének kell tekinteni és így a gyulladások rhinosinusitist okozhatnak, s gyakori szövődmény az otitis media is. Az ethmoidealis sinusok már születéskor jól fejlettek, míg az arcüregek mérete fokozatosan fejlődik születéstől a serdülőkorig, bár azok 3 éves korra már jól fejlettek. A sinus sphenoidealis és különösen a frontalis 10-14 éves korban válik láthatóvá radiológiailag vagy egyéb képalkotó eljárással.

            Az allergiás betegségek bármely életkorban megjelenhetnek, de az allergiás reakció típusa, megnyilvánulása és lokalizációja a kortól függ. Az élet első hónapjaiban a bőrgyógyászati kórkép, mint pl. a konstitucionális ekzema jelentkezik és rendszerint az allergiára való hajlamot jósolja. Az élet első éveiben visszatérő hörghurut, asztmatikus hörghurut, sípoló nehézlégzés jelezheti előre az allergiás kórképet. Csecsemőkorban és a korai gyermekkorban az ételek a leggyakoribb allergének, az inhalált allergének a kor előrehaladtával válnak jelentőssé, asztmás tüneteket okozva. Négy éves korig az IgE közvetítette fül-, orr-, torokbetegség ritka. Az allergiás nátha 4-5 éves kor után válik egyre gyakoribbá, és a serdülőkorban 10-15%-ot is elérhet az incidenciája. Az allergiás rhinitis legtipikusabb a serdülő és fiatal felnőtt korban.

            Visszatérő fertőzéses rhinosinusitis, adenoiditis, otitis media és tonsillitis hátterében állhat allergia, de gyakran későn diagnosztizálják a betegség allergiás eredetét.

            Ritkán észlelhető gyermekkorban az orrpolip, a nem-allergiás nem-fertőzéses orrhiperreaktivitás és a nem-allergiás nátha eosinophiliával. Orrpolip esetén cisztás fibrózisra vagy primer ciliaris dyskinesisre kell gondolni. Acetilszalicilsav-intolerancia is ritkábban fordul elő gyermekkorban, mint a későbbi életkorokban.

            Diagnózis: az allergiás gyermeket felismerhetjük az arc jellegzetességei, mint pl. az allergiás szalutálás, az allergiás redő, az infraorbitalis sötét gyűrű alapján. Egyik jel sem pathognomikus. Az általános fül-orr-gégészeti vizsgálat elengedhetetlen, idősebb gyermeknél ez magában foglalja a flexibilis vagy rigid rinoscopiát is. A fülészeti vizsgálat célja az, hogy kizárjuk az egyéb kórállapotokat, pl. az infectiót, polipot, tumort, serosus otitis mediát, adenoid hyperplasiát. Szájlégzést, zajos, hangos légzést, hangos horkolást észlelnek az adenoid hyperplaziás betegeknél.

            A típusos allergiás orrmucosa képét, a gyulladt és sápadt mucosát, vizes orrfolyással az aktuálisan tüneteket mutató betegnél láthatjuk. Atópiás betegség gyanúja esetén fiatal életkorban is elvégezhető a bőrpróba, pozitivitása esetén igen hasznos információt nyerhetünk, negativitás esetén, 2-3 éves kor alatt a bőr életkorból adódó, nem megfelelő válaszadó képességét is mérlegelni kell. Az össz-IgE-szint normális értéke és a szérum specifikus-IgE mennyisége kisgyermekkorban alacsonyabb, mint felnőtteknél. Az allergiás náthás gyermekek felének van csak emelkedett össz-IgE értéke.

            Az orrváladék vizsgálata a sokmagvúak jelenlétének kimutatásával nyújthat támpontot az infectiós eredetű nátha diagnózisa mellett. Ugyanúgy, mint felnőtt korban a perifériás vér eozinofil/granulocita aránya csak alkalmilag emelkedett allergiás náthásokban.

            Terápiás szempontok: a gyermekkori allergiás rhinitis kezelésének alapelve a felnőttekével megegyezik, de a hangsúly kissé eltérő.

            A profilaktikus óvintézkedéseknek nagyobb jelentősége van gyermekkorú allergiás náthásoknál, mint a felnőtteknél. Kimutatták, hogy öröklött allergiára való hajlam esetén is a klinikai tünetek csak az allergénnel való jelentős expozíció után jelentkeznek, ily módon lehetséges, hogy a korai beavatkozás, például az allergénkerülés módosíthatja az érzékeny gyermekekben a betegség lefolyását. Több gyermek vállalása esetén a következő gyermek kilátásaira is kihat egy maradéktalanul végrehajtott allergénmentesítés. Az allergiás nátha megállapítása után (még mielőtt a gyógyszeres kezelésbe kezdenénk), életmódi szabályozásra vonatkozó tanácsadásra kerül sor. Kisgyermekkorban a légúti allergének és irritánsok kerülését gyorsabban lehet biztosítani, mivel tüneteiket nagymértékben a lakáson belüli környezet határozza meg, itt töltik ugyanis idejük nagyobbik részét. A gyermekek nagy emocionális kötődése miatt olykor konfliktusok árán lehet csak a hobbiállat eltávolítását elérni. Óvodában, iskolában, kollégiumban sem helyes az állattartás.

            A terápiás célú kezelések közül az immunterápiának gyermekkorban kiemeltebb szerepe van, mint felnőtteknél. A Preventív Allergia Kezelés (Preventive Allergy Treatment, PAT) vizsgálat előzetesen közölt adatai szerint a nyírfa és a fűpollen immunterápia – a tüneti kezeléshez képest – csökkenti az asztma kifejlődésének rizikóját 5-13 éves allergiás rhinoconjunctivitises gyermekeknél.

            Két éves életkor alatt kevés szer áll rendelkezésre. Az étkezés és alvás előtt nazálisan alkalmazott fiziológiás só segít kitisztítani az orrot, orrmosásra ez bármikor alkalmazható. A négy év alattiak allergiás rhinitisének kezelése az allergén kerülésen múlik döntően, de a kromoglikát és az orális antihisztaminok szintén megfelelőek ebben a korban.

            A szezonális allergiás nátha enyhe esetében az orális antihisztamin az első választandó szer, különösen akkor, ha szem és orrtünetek együtt jelentkeznek, egyéb esetben lokális antihisztamin az első ajánlott szer. Ha az enyhe perenniális rhinitisben az allergén kerülési rendszabályok nem elegendőek orális vagy lokális antihisztamint kell megpróbálni (5. sz. táblázat). Mérsékelt betegségben (függetlenül attól, hogy szezonálisok vagy perenniálisak-e a panaszok, a nazális kortikoszteroid (6. sz. táblázat) megfelelő lehet a tünetek csökkentésében, az ennél súlyosabb tünetek esetén az orális antihisztaminok nazális kortikoszteroiddal való kombinációjára lehet szükség. Dózisemelés vagy egyéb adjuváns kezelés megkísérelhető, ha ezek sem elegendők.

 

Perenniális rhinitis kezelés gyermekkorban:

·      minden esetben: allergén kerülés,

·      helyileg kromonok (kromoglikát, nedokromil), nazális vagy oralis, nem nyugtató H1-antihisztamin,

·      ha elégtelen: lokális nazális szteroid.

 

           

            A szájon át adható antihisztaminok, különösen az újabb, nem nyugtatóak képezik az allergiás nátha primer kezelését. A fiatal gyermekeknél, a kooperáció hiánya miatt, gyakran nehézségbe ütközik a helyi kezelés kivitelezése. Napi egyszeri vagy kétszeri alkalmazás előnyösebb, ezt otthon lehet alkalmazni, így nem kell az iskola dolgozóit is bevonni a kezelésbe.

            A kromoglikát tartalmú orrsprayt régóta használják, bármilyen fiatal gyermeknek felírható, de kooperációt igényel a használata. A kromoglikát optimális hatásának eléréséhez naponta 4x kell alkalmazni, de a gyakori kezelést nem ritkán elfelejtik a betegek ill. szüleik.

            A nazális szteroidok alkalmazásától – a hosszú távú kezelés szisztémás és lokális mellékhatásaitól tartva – többen óvakodnak. Több mint 15 éve használják a helyi szteroidokat, az előírt dózisban (ami általában a felnőttek adagjának a felel, napi egyszeri alkalmazásban) ajánlani lehet, különösen akkor, ha az orrdugulás a legkifejezettebb tünet. Nem okoznak atrófiát vagy csillószőr-károsodást még hosszabb idejű alkalmazás esetén sem. A korszerű, kevéssé felszívódó (bio hozzáférhetőség 30% alatti) lokálisan adható, nagyhatású szteroidok megjelenése óta az injekciós szteroidok orrba cseppentése idejétmúlt eljárásnak számít. A helyi szteroidok igen hatásosak ugyan, de figyelni kell arra, hogy a szisztémás mellékhatást (különösen a növekedésre gyakoroltat) elkerüljük, a szükséges legkisebb dózist kell alkalmazni. A szisztémás kortikoszteroidoknak nincs helye a gyermekek komplikáció nélküli allergiás náthájának kezelésében!

            Veszélyes lehet helyi vasoconstrictort adni egy év alatti gyermekeknek, a szerek szűk terápiás és toxikus tartománya miatt, szív és érrendszeri valamint központi idegrendszeri tüneteket okozhatnak. A szájon át adható decongestansok is csak óvatosan írhatók fel, esetenként központi idegrendszeri hatásuk lehet.

A gyermekek allergiás rhinitisében a kezelés alapja a prevenció irányelveinek figyelemmel kísérése és a terápia, amennyire csak lehet a tünetek súlyosságának megfelelő aktivitású, és mellékhatás nélküli legyen.

 

 

 

Allergiás rhinitises gyermekek kezelésének tervezésében ajánlatos figyelembe venni:

1. A szülőket ki kell képezni az allergiáról és annak kezeléséről.

2. A magas rizikójú gyermekekre különös gondot kell fordítani.

3. Az allergén azonosítása és a lehetséges allergén kerülési szempontok figyelembe vétele.

4. A pollenszezon előtti preventív szempontok érvényesítésével az ún."priming" csökkenthető.

5. Tünetek idején inkább a folyamatos kezelés ajánlott, mint az intermittáló.

6. A hatásosság előtt a biztonságosságot kell szem előtt tartani.

7. Ha lehet, csak a helyi kezelés elégtelensége esetén kapjon a gyermek szisztémásat.

8. A szteroidokat a komplikált, súlyos esetekre kell fenntartani.

Kezelési lehetőségek gyermekkorban:

Lokális:

kromoglikát

nedocromil

azelasztin vagy levokabasztin 5 éves kor felett

fluticasone 3 éves kor felett

budesonide

mometazone

Orális:

cetirizine: 2 éves kor felett: 5 mg, 6 éves kor felett: 10 mg

ketotifen: 2 éves kor felett: 1mg 2x naponta

loratadine: 30 kg alatt: 5 mg, 30 kg felett: 10 mg

 

 

Korcsoportok szerinti rhinitis típusok

 

kor

allergiás

fertőző

más

újszülött és csecsemő

+

++

++

iskoláskor előtt

++

++

+

iskolás kor

+++

++

+

adolescens kor előtt

+++

+

+

 

A szezonális és perenniális rhinitis közötti különbségek

 

 

Szezonális

Perenniális

Orrdugulás

változó

mindig dominál

Orrváladékozás

vizes, gyakori

szero-mukozus, hátracsorog az orrváladék, változó

Tüsszögés

mindig

változó

Szaglási zavar

változó

gyakori

Szemtünetek

gyakori

ritka

Asthma

változó

gyakori

Krónikus sinusitis

alkalmi

gyakori

 

 

Egyszerűsített EAACI ajánlás az allergiás nátha lépcsőzetes kezelésére

 

Kötőhártya tünetek

Nátha tünetek

 

enyhe nátha

mérsékelt-súlyos nátha

nincs/enyhe allergiás kötőhártya gyulladás

csak p.o. vagy nazális antihisztamin

p.o. antihisztamin+nazális szteroid

mérsékelt-súlyos kötőhártya gyulladás

p.o. antihisztamin+szembe kromon vagy antihisztamin

p.o. antihisztamin+szembe kromon+nazális szteroid

 

 

10.2. Rhinitis időskorban

 

A 65 évesnél idősebbek körében allergiás mechanizmusok igen ritkán okoznak perenniális rhinitist. E betegcsoportban általában nem allergiás hátterűek a rhinitises panaszok. Az ok gyakran az autonóm beidegzés zavara, a muszkarin receptorok kóros működése stb. Az idősek gyakori orfolyásának, híg, profúz rhinorrhoeájának oka ismeretlen. Ipratropium-bromid 0,03%-os koncentrációjú vizes oldata (mindkét orrnyílásba 42 μg naponta háromszor) gyakran hatásos lehet (57).

            Igazi allergiás rhinitis előfordulhat ugyan időkorban, de – mint említettük – ritkán. A kezeléssel kapcsolatban mérlegelni kell, hogy a régebbi, szedatív hatású antihisztaminok gyakrabban okoznak székrekedést, látásromlást időseknél, mint fiatalabbaknál. Az érszűkítők viszont – főként parenteralis adagolás mellett – gyakran idéznek elő cardiovascularis és központi idegrendszeri tüneteket. Így az időskori rhinitisek kezelésekor lehetőleg helyi terápiát (dinátrium-kromoglikát, lokális szteroid, ipatropium-bromid) alkalmazzunk (77).

 

10.3. Rhinitis terhességben

 

A második trimesztertől a szülésig a terhesek 32 %-ában a rhinitis tünetei, orrdugulás, orrfolyás előfordulhatnak (78). A szülés után ezek a tünetek gyorsan megszűnnek. A terhesség folyamán a seromucinosus mirigyek hiperreaktivitása, a phagocytafunkció növekedése, valamint a vérátáramlás fokozódása figyelhető meg (79). A rhinitis allergicában szenvedő terhesek orrtünetei jó vagy rossz irányban egyaránt változhatnak (80). Érdekes, hogy purulens sinusitis is gyakrabban fordul elő a terhesek között, mint a népességben (12).

            A terápia során igen óvatosnak kell lenni. Gyógyszeres kezelés az első trimeszterben kerülendő. A terhesek rhinitisének kezelésében különös hangsúlyt kap az allergének és az irritáló anyagok kerülése. Ezt a célt szolgálja az orrüreg sóoldattal történő mosása (orrzuhany). A helyileg és/vagy szájon keresztül alkalmazott decongestansok (ephedrine: /pl.: Coderit-N, Calciphedrin, Epherit, Depersolon orr- és fülcsepp/, phenylephrine: /pl.: Analux szemcsepp, Coldrex, Neo-Citran tbl., Rhinopront, Vibrocil orrcsepp/, pseudoephedrine: /pl.: Disophrol, Clarinase/, oximetazolin: /pl.: Afrin, Nasivin/, xilometazolin: /pl.: Novorin, Otrivin/) elméletileg vérellátási rendellenességeket okozhatnak a placentában és a foetusnál, ami miatt adásuk terhességben nem javasolt. A második generációs antihisztaminok alkalmazásáról terhesek kezelésében még kevés adat van. Különös problémát jelent, hogy az anyatejben kiválasztódnak.

            Az orrnyálkahártya helyi kezelése dinátrium-kromoglikáttal (Taleum orrspray, Intal) javasolt, amennyiben ez hatástalan, akkor a lokális szteroid (beclomethason, dipropionat, budesonid) adása megengedett (a lehető legkisebb, de még hatékony adagban), ugyanis előírt dózisban mellékhatás kialakulását nem észlelték (52). A subcutan és az egyéb alternatív immunterápia elkezdése nem ajánlott a terhesség alatt, a fenntartó kezelés folytatható (81).

 

10.4. Sportolók rhinitise

 

Az epidemiológiai felmérésekből ismert, hogy az aktív sportolók között lényegesen gyakoribb a rhinitis allergica előfordulása, mint a népességben (36). Ennek hátterében a fokozott stresszhelyzet és/vagy az igen nagy allergénterhelés lehet. A fizikai terhelés kezdetén – a felszabaduló noradrenalis hatására – vasoconstrictio, az orr ellenállásának csökkenése figyelhető meg (82-84). Ezt aránylag hosszú ideig tartó orrdugulás követi (“rebound effektus”), amely a sportteljesítményre is kihatással lehet (elsősorban a hosszútávfutókat és a kerékpárversenyzőket érinti).

 

A sportolók orrpanaszainak gyógyszeres kezelésekor két alapelvet kell szem előtt tartani:

1. a gyógyszer nem szerepelhet a doppinglistán;

2. nem befolyásolhatja hátrányosan a sportteljesítményt.

 

Ad 1. Doppinglistán szerepelnek az alábbi gyógyszerek:

a.)    Vasoconstrictorok (lásd 9.2.5. fejezet)

-         Béta-feniletilamin-származékok (pl.: Aktedron, Eferit, stb.) Mindegyik vérnyomásemelő hatású, az amfetamin és a metilamfetamin erős pszichostimuláns is.

-         Efedrin per os és/vagy nasalis alkalmazása (pl.: Calciphedrin, Coderit, Coderetta, Nasog. ephedrini stb.).

-         Pseudoefedrin per os és/vagy nasalis alkalmazása (pl.:Disophrol, Clarinase, stb.)

Számos gyógyszer tartalmaz kombinációban antihisztamint és vasoconstrictort! (Pl.: Vibrocil, Rhinopront, stb.)

a.)    Szisztémás kortikoszteroidok (például Prednisolon, Metypred, Oradexon, stb.)

b.)    Lokális szteroidok (például Aldecin, Syntaris, Rhinocort Aqua, Flixonase, stb.) csak akkor megengedettek, ha a sportoló kezelőorvosa nyilatkozik a kezelés szükségességéről.

 

Ad 2. Az alábbi gyógyszereknek hatása lehet a fizikai teljesítményre:

a.)    Az első generációs antihisztaminoknak szedatív és antikolinerg hatásuk van.

b.)    Az immunterápia napokig kellemetlen érzést okozhat a subcutan injekció helyén. Mindezeket figyelembe véve az allergiás rhinitisben szenvedő sportolók ideális kezelése második generációs antihisztaminokkal és lokális kortikoszteroidokkal történjék (76). Amennyiben a subcutan, vagy az egyéb alternatív immunterápia mellett döntünk, akkor azt a versenyszezon előtt legalább három hónappal el kell kezdeni. Tanácsos, hogy az injekciós kezelések napján a sportoló nagy fizikai terhelést ne végezzen.

 

10.5. Rhinitis és asthma

 

A felső és alsó légutak anatómiai, élettani és funkcionális egységet képzenek (85). Ennek következtében a rhinitis és az asthma együttes előfordulása allergiás és nem allergiás etiológia esetén egyaránt gyakori, felnőtt asthmás betegek 30-60%-ában egyidejűleg rhinitis is fennáll (86).

            Mivel az allergiás rhinitis legtöbbször évekkel megelőzi az asthma kialakulását, még a szakmai köztudatban is úgy él, hogy a rhinitis súlyosbodása asthmához vezethet. Ezért a rhinitises betegek részéről a leggyakrabban megfogalmazott terápiás elvárás egyfajta preventív kezelés bevezetése, amellyel az asthma kialakulása megelőzhető. Jelenleg ilyen kezelési móddal – beleértve a specifikus immunterápiát is – nem rendelkezünk.

            A krónikus rhinitises betegek egy részében bronchialis hiperreaktivitás demonstrálható – manifeszt asthmás tünetek nélkül –, és ez a nem specifikus bronchialis túlérzékenység allergénexpozíció idején (például pollenszezonban) rendszerint növekszik. Prediktív értéke az asthma kialakulására vonatkozóan mégis csekély, nincsenek meggyőző adatok arra, hogy kevesebb lenne az asthma későbbi megjelenése a hiperreaktivitást nem mutató rhinitises csoportban. Bronchialis hiperreaktivitást mutató rhinitises betegek 11-25%-ában jelentkeznek asthmaként értékelhető spontán tünetek a pollenszezonban (87). Nagy populációban, hosszú időn át végzett követéses vizsgálatok szerint a rhinitises betegek mindössze 5-8%-ában alakul ki asthma (88), amely adat alapján a rhinitis szerepét, mint az asthma kockázati tényezőjét, újra kell gondolni.

            Az asthma és a rhinitis együttes megjelenésének jellegzetes klinikai képével találkozunk az ”acetil-szalicilsav-asthmában”, amit szalicilsav-származékokkal és egyéb nem szteroid gyulladásgátlókkal szemben fennálló túlérzékenység, krónikus perenniális rhinitis, orrpolyposis és eosinophilia jellemez. Általánosan elfogadott, hogy a jelenség a szalicilsavnak az arachidonsav-metabolizmusra kifejtett hatásával kapcsolatos.

            Az idiosyncrasia ebben a betegcsoportban bármikor kialakulhat, a kérdéses szerekkel provokációs vizsgálatnak nincs értelme, a kapott lelet csak az adott időpontra érvényes (89).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

IRODALOM

 

1.      Smith IM. Epidemiology and natural history of asthma, allergic rhinitis and allergic dermatitis. In: Middleton E, Reed CE, Ellis EF (eds). Allergy: principles and practice. 2nd ed. St Louis: CV Mosby, 1983:771-804.

2.      Ortolani C, Ispano M, Pastorello E, Bigi A, Ansaloni R. The oral allergy syndrome. Ann Allergy 1988;61:47-52.

3.      Bachert C, Ganzer U (eds). Die nasale Hyperreaktivität. Die allergische Rhinitis und ihre Differentialdiagnosen – Konsensusbericht zur Pathophysiologie, Klassifikation, Diagnose und Therapie. Laryngo-Rhino-Otol. 1997;76:65-76.

4.      Lund VJ et al. International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis. Eur J Allergy Clin Immunol 1994;49 (Suppl):5-34.

5.      Jacobs RL. Non-allergic chronic rhinitis syndromes. Immunol Allergy Clin North Am 1987;7:93.

6.      Mortimer, H, Wright RP, Collip JB. The effect of the administration of oestrogenic hormones on the nasal mucosa of the monkey. Can Med Assoc J 1936;35:503-513.

7.      Watson-Williams E. Endocrines and the nose. J Laryngol Otol 1952;66:29-38.

8.      Ammar-Kohdja A. Influence des contraceptifs oraux sur la muqueuse nasale. Rev Lar Otol Rhinol 1971;92:40-42.

9.      Schiff M. The “Pill” in Otolaryngology. Transactions of the American Academy of Ophtalmology and Otolarnygology 1968;72:76-84.

10.  Chalon J, Loew DAY, Orkin LR. Tracheobronchial cytologic changes during the menstrual cycle. J Am Med Assoc 1971;218:1928-1931.

11.  Mohun M. Incidence of vasomotor rhinitis during pregnancy. Arch Otolaryngol 1943;37:699-709.

12.  Sorri M, Hartikainen-Sorri AL, Karja J. Rhinitis during pregnancy. Rhinology 1980;18:83-86.

13.  Blaisdell IH. The use of estrogenic substances in atrophic rhinitis. Laryngoscope 1938;48:699-719.

14.  Devalia JL, Bayram H, Rusznak C, Calderón M, Sapsford RJ, Abdelaziz MA, Wang, J, Davies RJ. Mechanisms of pollution-induced airway disease: in vitro studies in the upper and lower airways. Eur J Allergy Clin Immunol 1997;52 (Suppl 38):45-51.

15.  Graf P. Overuse of oxy- and xylometazoline nasal sprays. Thesis. Stockholm, 1994. Graf P, Juto JE: Decongestion effect and rebound swelling of the nasal mucosa during 4-week use of oxymetazoline. ORL 1994;56:157-160.

16.  Osguthorpe D, Reed S. Neonatal respiratory distress from rhinitis medicamentosa. Laryngoscope 1987;97:829-831.

17.  Batts A, Marriot C, Martin G, Bonds S. The effect of some preservatives used in nasal preparations on mucociliary clearance. J Pharm Pharmacol 1989;41:156-159.

18.  Bittera I, Gyurkovits K. A gyermekkori rhinitis allergica epidemiológiai és kórtörténeti adatainak elemzése. Gyermekgyógyászat 1990;41:401-407.

19.  Fleming DM, Crombie DL, Prevalence of asthma and hay fever in England and Wales. Br Med J 1987;294:279-283.

20.  Weeke ER. Epidemiology of hay fever and perennial allergic rhinitis. Monogr Allergy 1987;21:1-20.

21.  Wüthrich B, Schyder UW, Henauer SA, Heller A. Haufigkeit der Pollinosis in der Schweiz. Ergebnisse einer representativen demoskopischen Umfrage unter Berücksichtigung anderer allergischer Erkrankungen. Schweiz Med Wschr 1986;116:909-917.

22.  Wüthrich B, Schindler C, Leuenberger P, Ackermann U. Prevalence of atopy and pollinosis in the adult population of Switzerland. Int Arch Allergy Immunol 1995;100:149-156.

23.  Sibbald B, Rink E. Epidemiology of seasonal and perennial rhinitis: clinical presentation and medical history. Thorax 1991;59:17-21.

24.  Kadocsa E. Az allergiás eredetű nátha prevalenciájának meghatározása Szegeden (1993). Fül-orr-gégegyógyászat 1994;39:182-188.

25.  Charpin D, Vervloet D, Charpin J. Epidemiology of asthma in western Europe. Allergy 1988;43:481-492.

26.  Croner S, Kjelmann N-IM, Eriksson B, Roth A. IgE screening in 1701 newborn infants and the development of atopic disease during infancy. Arch Dis Child 1982;57:364-368.

27.  Mezei Gy, Cserháti E, Kelemen J, Lendvay M, Póder Gy. A gyermekkori szénanátha. Gyermekgyógyászat 1986;37:443-449.

28.  Mezei Gy. Anamnesztikus adatok és összehasonlító légzésfunkciós vizsgálatok a gyermek szénanáthájában. Kandidátusi értekezés, 1987.

29.  Settipane RJ, Hagy GV, Settipane GR. Long-term risk factors for developing asthma and allergic rhinitis: a 23-year follow-up study of college students. Allergy-Proc 1994;15:21-25.

30.  Peddersen PA, Weeke ER. Allergic rhinitis in Dannish General Practice. Allergy 1981;36:375-379.

31.  Sibbald B. Epidemiology of allergic rhinitis. In: Burr ML (ed). Epidemiology of clinical allergy. Monographs in allergy. Basel: Karger, 1993:61-79.

32.  Aberg M, Hesselmar B, Aberg B, Eriksson B. Increase of asthma, allergic rhinitis and eczema in Swedish schoolchildren between 1979 and 1991. Clin Exp Allergy 1995;25:815-819.

33.  Rimpela AH, Savonius B, Rimpela MK, Haahtela T. Asthma and allergic rhinitis among adolescents in 1977-1991. Scand J Soc Med 1995;23:60-65.

34.  Weeke ER. Epidemiology of allergic diseases in children. Rhinology 1992;13 (Suppl):5-12.

35.  Kjellman N-IM. Prevention of allergy-myth or reality? In: Godard Ph, Bousquet J, Michel FB: Advances in allergology and clinical immunology. Carnforth: Parthenon, 1992:401-414.

36.  Weeke ER. Epidemiology of allergic and non-allergic hypersensitivity. “The world of allergies”. Brussels, 1993; Abstr: 24.

37.  Mygind N, Dahl R, Pedersen S, Thestrup-Pedersen K. Essential allergy. 2nd edition. London: Blackewell Science, 1996.

38.  Bachert C, Hauser U, Prem B, Rudack C, Ganzer U. Proinflammatory cytokines in allergic rhinitis. Eur Arch Otorhinolaryngol 1995;252 (Suppl 1):44-49.

39.  Canonica GW. Clinical implications of minimal persistent inflammation. EAACI Meeting, Rhodes, 1997.

40.  Position statement on nasal polyps. Rhinology 1994;32:126.

41.  Coste A, Rateau JG, Bernaudin JF, Peynegre R, Escudier E. Nasal polyposis pathogenesis: a flow cytometric and immunohistochemical study of epithelial cell proliferation. Acta Otolaryngol (Stockh) 1996;116:755-761.

42.  Naclerio RM, Proud D, Togias AG. Inflammatory mediators in late antigen induced rhinitis. N Engl J Med 1985;313-65-70.

43.  Durham SR, Sun Ying, Varney VA. Cytokine messenger RNA expression for IL-3, IL-4, IL-5, and granulocyte/macrophage-colony stimulating factor in the nasal mucosa after local allergen provocation: relationship to tissue eosinophilia. J Immunol 1992;148:2390-2394.

44.  Connell JT. Quantitative intranasal pollen changes. III. The priming effect in allergic rhinitis. J Allergy 1969;50:43-44.

45.  Bentley AM. Immunohistology of the nasal mucosa in seasonal allergic rhinitis: increase in activated eosinophils and epithelial mast cells. J Allergy Clin Immunol 1992;89:877-883.

46.  Mygind N, Pedersen M, Nielsen MH. Morphology of the upper airway epithelium. In: Proctor DF, Andersen I (eds). The nose: upper airway physiology and the athmospheric environment. Amsterdam: Elsevier, 1982.

47.  Mygind N, Weeke B. Allergic and vasomotor rhinitis. Copenhagen: Munksgaard, 1985.

48.  Mezei Gy, Cserháti E, Pusztai A. Atkaölő szer hatása a háziporra és a házipor-allergiások tüneteire. Orv Hetil 1994;135:969-972.

49.  Mezei Gy, Járainé Komlódi M, Medzihradszky Zs, Cserháti E. Szezonális allergiás rhinitis és pollenszám (ötéves felmérés Budapesten). Orv Hetil 1995; 135:1721-1724.

50.  Mygind N, Naclerio RM (eds). Allergic and Non-allergic Rhinitis. Copenhagen: Munksgaard, 1993.

51.  Brattsand R, Axelsson BI. Basis of airway selectivity of inhaled glucocorticoids. Inhaled Glucocorticoids in Asthma. In: Lenfant C (ed). Lung Biology in Health and Disease. Marcel Dekker 1997;97:351.

52.  Mygind N. Glucocorticoids and rhinitis. Allergy 1993;48-476.

53.  Harding SM, Heath S. Intranasal steroid aerosol in perennial rhinitis: comparison with an antihistamine compound. Clin Allergy 1976;6:369.

54.  Welsh PW, Stricker WE, Chu-Pin C et al. Efficacy of beclomethason nasal solution, fluticasone and cromolyn in relieving symptoms of ragweed allergy. Mayo Clin Proc 1987;62:125.

55.  Okuda M, Ohnishi M, Ohtsuka H. The effect of cromolyn sodium on the nasal mast cell. Ann Allergy 1985;55:721.

56.  Dixon M, Jackson DM, Richards IM. The action of sodium cromoglycate on c-fibre endings in the dog lung. Br J Pharmacol 1980;70:11.

57.  Mygind N, Borum P. Anticholinerg treatment of watery rhinorrhea. Am J Rhinol 1990;4:1-5.

58.  Jokinen K, Sipilä P. Intranasal ipratropium in the treatment of vasomotor rhinitis. Rhinology 1983;21:341.

59.  Varney VA, Gaga M, Frew AJ, Aber VR, Kay AB, Durham S. Usefulness of immunotherapy in patients with severe summer hay fever uncontrolled by antiallergic drugs. Br Med J 1991;302:265-269.

60.  Dolz I, Martinez-Cocera C, Bartolome, JM, Cimarra M. A double-blind placebo controlled study of immunotherapy with grass pollen extract Alutard SQ during a 3-year period with initial rush immunotherapy. Allergy 1996;51:489-500.

61.  Blainey AD, Phillips MJ, Ollier S, Davies RJ. Hyposensitisation with a tyrosine adsorbed extract of Dermatophagoides pteronyssinus in adults with perennial rhinitis. Allergy 1984;39:521-528.

62.  Creticos PS, Reed CE, Norman PS et al. Ragweed immunotherapy in adult asthma. N Engl J Med 1996;334:501-550.

63.  Warner JO, Price JF, Soothill JF, Hey EN. Controlled trial of hyposensitization to Dermatophagoides pteronyssinus in children with asthma. Lancet 1978;2:913-915.

64.  Adkinson NF, Eggleston PA, Eney D et al. A controlled trial of immunotherapy for asthma in allergic children. N Engl J Med 1997;336:324-331.

65.  Malling HJ, Weeke B. EAACI Position Paper. Immunotherapy Allergy 1993;48(Suppl 14):1-35.

66.  AAAAI, ACAAI. Practical parameters for allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1996;98:1-11.

67.  Mezei G, Magyar P, Cserháti E, Márk Z. A double-blind, placebo-controlled parallel study to assess the efficacy of preseasonal sublingual ragweed (Ambrosia artemisiifolia) specific immunotherapy. Notizario allergologico 1996;15 (Suppl)40-45.

68.  Cserháti E, Mezei G. Nasal immunotherapy in pollens-sensitive children Allergy 1997;52 (Suppl)40-44.

69.  Wolf G. Neue Aspekte zur Pathogenese und Therapie der hyperreflektorischen Rhinopathie. Larnyg Rhinol Otol 1988;67:438-445.

70.  Stjärne P, Lundblad L, Änggard A, Lundberg JM. Local capsaicin treatment of the nasal mucosa reduces symptoms in patients with non-allergic nasal hyperreactivity. Am J Rhinol 1992;5:145-151.

71.  Hirschberg A. A rezisztenciavizsgálat jelentősége a felső légutak átjárhatóságának objektív elemzésében. Kandidátusi értekezés, Budapest, 1993.

72.  Mackay I. Rhinitis mechanisms and management. London: Royal Society of Medicine Services Limited 1989.

73.  Seppey M, Krayenbuhl M, Simmon D, Buvelot J-M, Pelloni R. Benefits and prospects of rhinomer in the treatment of nasosinusal pathologies. ORL Highlights 1995;2:20-24.

74.  Mygind N. Treatment of nasal allergy in children In: Van Cauwenberge P (ed). Immunological and allergological item in pediatric otorhinolaryngology. Amsterdam: Kugler Publications, 1991:1-3.

75.  Siegel SC. Rhinitis in children. In: Mygind N, Naclerio RM (eds). Allergic and non-allergic rhinitis. Clinical aspects. Copenhagen: Munksgaard 1993;174-183.

76.  Van Cauwenberge P. Recent development of anti-allergic drugs. Rhinology 1992;(Suppl 14):67-71.

77.  Malm L, Anggärd A. Vasoconstrictor. In: Mygind N, Naclerio RM (eds). Allergic and non-allergic rhinitis. Clinical aspects. Copenhagen: Munksgaard, 1993:95-100.

78.  Marby RL. Rhinitis of pregnancy. Southern Med J 1986;79:965-971.

79.  Toppozada H et al. The human respiratory nasal mucosa in pregnancy. An electron microscopic and histochemical study. J Laryngol Otol 1982;96:613-626.

80.  Schatz M, Zeigler RS. Diagnosis and management of rhinitis during pregnancy. Allergy Proc 1988;9:545-554.

81.  Bousquet J, Michel FB. Immunotherapy. In: Mygind N, Naclerio RM (eds). Allergic and non-allergic rhinitis. Clinical aspects. Copenhagen: Munksgaard, 1993;137-148.

82.  Cole P, Fastag O, Forsyth R. Variability in nasal resistance measurement. J Otolaryngol 1980;9:309-315.

83.  Cole P, Haight JSJ, Cooper PW, Kassel EE. A computed tomographic study of nasal mucosa: effects of vasoactive substances. J Otolaryngol 1983;12:58-60.

84.  Forsyth RD, Cole P, Shephard RJ. Exercise and nasal patency. J Appl Physiol 1983;55:860-865.

85.  Mygind N, Pipkorn H, Dahl R (eds). Rhinitis and asthma: Similarities and differences. Copenhagen: Munksgaard, 1990;256-257.

86.  MCFadden Jr. ER Physiological and pathological interaction between the upper and lower airways and bronchial asthma. In: Mygind N, Pipkorn H, Dahl R (eds). Rhinitis and Asthma: similarities and differences. Copenhagen: Munksgaards, 1990:139.

87.  Ramsdale EH, Morris MM, roberts RS, Hargreave FE. Asymptomatic bronchial hyperresponsiveness in rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1985;75:573.

88.  Broder I, Higgins MW, Mathews KP, Keller JB. Epidemiology of asthma and allergic rhinitis in a total community: Tecumseh, Michigan. J Allergy Clin Immunol 1974;54:100.

89.  Herjavecz I, Böszörményi-Nagy Gy. Provocation tests with aspirin and food additives in patients with non-allergic asthma. Proceedings of the International Union of Physiological Sciences. XIV. 1980, 470.

90.  Bailey WC, Kohler Cl, Richards JM Jr, Windsor RA, Brooks CM, Gerald LB, Martin B, Higginsd DM, Liu T Asthma self-management: do patient education programs always have an impact? Arch Intern Med 1999;159:(20):2422-8

91.  Boulet LP, Becker A, Beruba D, Beveridge R, Ernst P Canadian Asthma consensus report, 1999. Canadian asthma consensus group.CMAJ 1999; 161(11suppl):S1-61

92.  van Cauwenberge et al. Position paper. Consensus statement on the treatment of allergic rhinitis Allergy 2000, 55: 116-134

93.  Crim C Clinical practice guidelines vs actual clinical practice: the asthma paradigm Chest 2000;118(2suppl):62S-64S

94.  Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Bauman A, Hensley MJ, Walters EH Asthma self management: do patient education programs always have an impact Chochrane Database Syst Rev 2000; (2):CD001117

95.  Gibson PG, Coughlan J, Wilson AJ, Abramson M, Bauman A, Hensley MJ, Walters EH Self-management education and regular practitioner review for adults with asthma Chochrane Database Syst Rev 2000; (2):CD001117

96.  Gregory C, Cifaldi M, Tanner LA Targeted intervention programs:creating costumized practice model to improve the treatment of allergic rhinitis in managed care population Am J Manag Care 1999; 5:485-96

97.  Juniper EF, Guyatt GH, Griffith LE, Ferrie PJ Interpretation of rhinoconjunctivitis quality of life questionerre data. J Allergy Clin Immunol 1996; 98:843-845

98.  Reinke LF, Hoffman L. Asthma education: creating partneship Heart Lung 2000; 29:225-36

99.  Rich RR The future of allergy practice: an academician's perspective Allergy asthma Proc 1998; 19:295-9

100.          Graf P, Hallen H, Juto J-E. Effect on nasal mucosa of long-term treatment with oxymetazoline, benzalkonium chloride, and placebo nasal sprays. Laryngoscope 1996; 106:605-9

101.          Graf P, Hallen H, Juto J-E. Four week use of oxymetazolin nasal spray .... (Mygind nasal polyposis 151 oldal) Acta Otolaryngol  1995; 115: 71-5

102.          Juto JE., Lundberg C. An optical method for determining changes in mucosal congestion in the nose in man Acta Otolaryngol 1982; 94, 149-56

103.          International Conference on Allergic Rhinitis in Childhood. Allergy 1999:54 Suppl.55. 1-34.

104.          Hirschberg A. A rhinitis allergica kezelési algoritmusa napjainkban Gyógyszereink 2000.50.101-110.

105.          WHO Position Paper Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases. Allergy 53, Suppl. 44 S1-42, 1998.

106.          Specifikus allergén immunterápia (hyposzenzibilizáció) Módszertani Ajánlás és WHO állásfoglalás Allergén immunterápia: terápiás vakcinák allergiás betegek kezeléséhez. 1998. dec. Budapest.

107.          Passalacqua G., Albano M., Fregonese M., Riccio A., Pronzato C., Mela G.S., Canonica G.W.: Randomised controlled trial of local immunotherapy on allergic inflammation in mite-induced rhinoconjunctivitis. Lancet 1998. 351. 629-632.