RHINITIS

Állásfoglalás és ajánlás a rhinitis

diagnosztikájához és kezeléséhez

Korszerűsített változat

2004

A Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium, a Tüdőgyógyászati Szakmai Kollégium és a Csecsemő- és Gyermekgyógyászati Szakmai Kollégium ajánlása

Szerkesztette: Hirschberg Andor

Írták: Böszörményi Nagy György

Herjavecz Irén

Hirschberg Andor

Kadocsa Edit

Katona Gábor

Mezei Györgyi

Tóta Julianna

Vóna Ida

Z. Szabó László

1. DEFINICIÓ

Rhinitis az orrnyálkahártya gyulladása, amely klinikailag akkor állapítható meg, ha a tüsszögés, orrviszketés, orrfolyás, gátolt orrlégzés közül legalább két tünet napi rendszerességgel, fél-egy órán át megfigyelhető. Tágabb értelmezésben az átlag napi négynél több orrfúvás és/vagy tüsszögés rhinitisre utalhat.

2. CSOPORTOSÍTÁS

2.1. FERTŐZÉSES

Virális

Bakteriális

Specifikus

Egyéb

2.2. ALLERGIÁS

Intermittáló (a tünetek időtartama rövidebb, mint 4 hét, illetve 4 nap/hét)

Szezonális allergiás rhinitis (SAR) – szénanátha, pollenózis

Perzisztáló (a tünetek időtartama több mint 4 hét, illetve 4 nap/hét)

Perenniális (nem-szezonális, perzisztáló) allergiás rhinitis (PAR)

2.3. EGYÉB ETIOLÓGIA

Idiopathiás

Nem-allergiás Rhinitis Eosinophil Syndromával (NARES)

Vasomotor Rhinitis

Hormonális

Foglalkozási (allergiás és nem-allergiás)

Intermittáló

Perzisztáló

Környezeti

Élelmiszer által kiváltott

Gyógyszer által kiváltott

Atrófiás

Psychogén

Gastro-oesophagealis reflux

3. A RHINITIS TÍPUSAI

3.1. FERTŐZÉSES EREDETŰ RHINITIS

Az akut rhinitis általában banális vírusos betegség, mely spontán, illetve tüneti kezelés hatására gyorsan, legtöbbször 7-10 napon belül gyógyul. Profúz vizes orrfolyás, tüsszögés, gátolt orrlégzés a legjellegzetesebb tünetek. A lehetséges kórokozók: Rhino-, Adeno-, Influenza- és Parainfluenza-, Echo-, RS-, Coxsackie-, és Reovírus. Leggyakoribb a Rhinovírus által okozott fertőzés. Másodlagos bakteriális fertőzés esetén – legtöbbször 7 nap után - a tünetek elhúzódnak, az orrfolyás purulenssé válik. A krónikus rhinitist majdnem minden esetben baktériumok okozzák, illetve tartják fenn: Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae és pyogenes, Moraxella catarrhalis. Jellemző a tartósan gátolt orrlégzés, gennyes orrfolyás és szaglászavar. Bizonyos esetekben – szövődményként - orrmelléküreg-gyulladás (rhinosinusitis) társulhat hozzá, amely fejfájással és arctáji feszítő érzéssel járhat. Seromucosus vagy gennyes középfülgyulladás szintén társulhat az infekciós eredetű rhinitishez. A specifikus fertőzések közül a rhinoscleroma (Klebsiella rhinoscleromatis) viszonylag gyakrabban, többségük azonban Magyarországon már csak elvétve fordul elő (tbc, lues, lepra, malleus, parazitás). A mikotikus eredetű rhinosinusitisek (leggyakrabban Aspergillus fumigatus) napjaink rhinológiai gyakorlatában növekvő incidenciát mutatnak, ezért feltétlenül gondolni kell rá. Ezt a formát allergiás és/vagy eosinophil típusú gyulladás jellemzi, amelyet a nyákban előforduló gombaantigének váltanak ki. Az invazív forma magas lázzal jár és általában immunkomprimált betegekben fordul elő.

3.2. ALLERGIÁS RHINITIS

3.2.1. SZEZONÁLIS (INTERMITTÁLÓ) ALLERGIÁS RHINITIS (POLLENÓZIS, SZÉNANÁTHA)

Az ismert vezető klinikai "triászt" - vizes orrfolyás, tüsszögés, orrdugulás - igen gyakran kísérik szemtünetek (rhinoconjunctivitis allergica) viszketés, könnyezés, periorbitális oedéma formájában, valamint orr-, és torokviszketés. Gyakori a szénanátha és a különböző súlyosságú asthma bronchiale (20%, Smith 1983) együttes előfordulása. Esetenként fáradtság, fejfájás, koncentrálóképesség-csökkenése egészíthetik ki a tüneteket. A panaszok súlyossági foka erősen változó az enyhétől a munkaképesség-csökkenésig.

A szezonális allergiás rhinitis kiváltó okai különböző virágporok (pollenek) és gombaspórák lehetnek. A nagy tömegben alacsony fajsúlyú polleneket termelő szélporozta növények jelentős számú allergiás egyénben váltanak ki tüneteket (Thommen-szabály). A szélporozta növények szférikus pollenszemcséi kb. 15-20 µm nagyságúak. Ezek a pollenek száraz, szeles időben nagy mennyiségben jutnak el távolabbra is, és származási helyüktől igen messze is tömeges megbetegedést váltanak ki. A magyarországi éghajlati viszonyok között az allergiás szezon - kedvező időjárás esetén - már február-március táján elkezdődhet a kora tavasszal virágzó fák (mogyoró, nyír, éger, kőris) pollenjei révén. Hazánkban jelentősebb azonban az április végétől júliusig tartó fűszezon, amikor a fűvek (komócsin- és perjefélék, csenkesz, ebír stb.) és az egyes gabonafajták (rozs, kukorica) már tartósabb és klinikailag súlyosabb tüneteket váltanak ki. A gyomok (ürömfélék, útifű, parlagfű, csalán stb.) augusztustól szeptember-októberig pollinálnak, és tartják fenn az allergiás szezont. Utóbbiak közül Magyarországon a parlagfű kiemelten súlyos problémát jelent, mivel - kisebb kivételektől eltekintve - az egész ország területe nagymértékben fertőzött. Nagy antigenitású, kistömegű pollenjei milliárd számra szabadulnak ki összetett, fűzérszerűen elhelyezkedő fészkes virágaiból, és így a szezonban az ország területének túlnyomó részén igen magas a parlagfűpollen-koncentráció a levegőben. Júliustól októberig a különböző gombaspórák (Alternaria, Cladosporium) légköri koncentrációja is általában elég magas ahhoz, hogy allergiás tüneteket váltson ki a megfelelő egyénben.

A légköri pollenkoncentráció jól mérhető az ún. pollencsapdák segítségével. A pollenszám folyamatos regisztrációja segíthet a betegeknek a pollenszezon indulásának előrejelzésében, és ez által a szükséges preventív gyógyszerek szezon előtti alkalmazásában. A pollenszám későbbi - szezon alatti - ismerete igen hasznos segítség mind a betegek, mind a kezelőorvos számára. Mint ismeretes, a légköri pollenkoncentráció és az egyes betegek tünetei/panaszai között nincs egyenes összefüggés, mivel utóbbiakat az időjárási viszonyok (szél, esős és napsütéses órák száma, felhőzet, hőmérséklet) jelentős mértékben befolyásolják. A pollen- és az allergiás tüneti pontszámok egybevetése nagy segítséget jelenthet a gyógyszeres és/vagy tudományos kísérletek értékelésében. Hazánkban regionálisan és Budapesten is több pollencsapda működik.

Bizonyos élelmiszerek és pollenek között keresztreakciók fordulhatnak elő: parlagfűérzékeny betegekben allergiás tüneteket provokálhat a dinnye és a banán, fekete üröm esetében a zeller és néhány fűszer, nyírfapollen-allergiásokban pedig az alma, cseresznye, mogyoró és az őszibarack (Ortolani et al., 1988).

3.2.2. PERENNIÁLIS vagy PERZISZTÁLÓ (NEM-SZEZONÁLIS) ALLERGIÁS RHINITIS

A tünetek hasonlóak, mint a szezonális formában azzal a különbséggel, hogy általában a gátolt orrlégzés áll az előtérben és szemtünetekkel csak elvétve találkozhatunk. A náthás panaszok - az allergénexpozicióval párhuzamosan - gyakran intermittáló jellegűek, és kb. az esetek egyharmadában pollenózissal is kombinálódnak. A leggyakoribb allergének a háziporatkák (Dermatophagoides pteronyssinus és farinae - faeces), állati szőrök, hám, és testnedvek (macska, kutya, nyúl, stb.) és a gombaspórák. Ritkábban élelmiszerek, csótány (faeces és nyál), és foglalkozási allergének is okozhatnak perenniális/perzisztáló tüneteket. Az atkák és a gombák (Aspergillus, Mucor, Penicillium) a párás, meleg környezetben szaporodnak jobban, ezért ilyen környezetben számuk ugrásszerűen megnő. Az atka ürülékének beszáradt maradványai még hosszú ideig megmaradnak, és időről-időre a levegőbe jutnak. A gombaspórák kedvelik az eldugott, nedves, rosszul szellőző helyiségeket, fürdőszobák nedves sarkait, radiátorok, hűtőszekrények, légkondicionálók, egyes élemiszerek felületét.

3.3. EGYÉB ETIOLÓGIA

3.3.1. IDIOPATHIÁS RHINITIS

Tartósan gátolt orrlégzés, változó mértékű orrváladékozás (beleértve a postnasalis tapadós váladékcsorgást) jellemzi. Gyakori panasz a környezeti ingerekre adott fokozott válasz, de - szemtünetek nélküli - szénanáthát utánzó forma, illetve időskori profúz vizes orrfolyás (old man's drip) is előfordul. Ez a rhinitis forma ritkábban ugyan, de gyermek- és serdülőkorban is előfordul. E betegcsoport kezelése sokszor ütközik nehézségekbe, és gyakran találkozunk antibiotikumokkal és lokális vasoconstrictor tartalmú orrcseppekkel "tartósan félrekezelt", pszichés és emocionális zavarokkal jelentkező beteggel.

3.3.1.1. NEM-ALLERGIÁS RHINITIS EOSINOPHIL SYNDROMÁVAL (NARES)

Az idiopathiás rhinitis egyik változatára - az allergiatesztek negativitása mellett - az orrváladék kifejezett eosinophiliája jellemző (NARES - Non-allergic Rhinitis with Eosinophilia Syndrome; Jacobs, 1987). Az eosinophil sejtes gyulladásban általában jellemző, hogy a szteroidok hatékonyan befolyásolják a tüneteket. Az orrtükri kép nem jellegzetes, az orrkagylók duzzadtak, a beteg gátolt orrlégzést és – gyakran – tapadós orrgarati váladékcsorgást panaszol.

3.3.1.2. VASOMOTOR RHINITIS

Multifaktoriális etiológiájú rhinitis, amelyben az orrnyálkahártya vegetatív beidegzésének zavarából erednek a tünetek. Gyakran hasonló panaszokat okoz, mint a szénanátha. Az orrtükri kép szintén nem jellegzetes, de nem ritka, hogy az alsó orrkagylók lividek, duzzadtak és nagyobb mennyiségű vizes orrváladék is látható. Számtalan külső és belső inger válthatja ki és tarthatja fenn a tüneteket.

l Exogén extranasalis irritáció

a. füst, por, gőz, gáz

b. kemikáliák, szerves oldószerek, parfümök

c. légszennyező anyagok

d. formaldehid, ragasztó anyagok

l Exogén intranasalis irritáció

a. orrsövény-tövis, -léc,-ferdülés

b. góc (sinusitis, adenoiditis)

c. ganglionitis (Sluder-, Charlin-syndroma)

d. axon-reflex

l Endogén

a. stressz, neurózis

b. hormonális változások (klimax, endokrin betegségek)

c. anyagcsere-betegségek

d. gyógyszerek

e. parasympathicus diszfunkció

f. aszpirin intolerancia

3.3.2. HORMONÁLIS RHINITIS

Az oestrogen hormonról régebben ismeretes (Mortimer, 1937; Watson-Williams, 1952), hogy befolyással van az egészséges orrnyálkahártyára. Az emberi élet bizonyos fiziológiás változásai kapcsán - pubertás, terhesség, szexuális izgalom (honey-moon rhinitis), menstruációs ciklus - változó mértékü rhinitises panaszok (gátolt orrlégzés, orrfolyás, tüsszögés) figyelhetők meg. Ugyancsak enyhébb tünetek észlelhetők néhány orális fogamzásgátlót alkalmazó (Ammar-Kohdja, 1938; Schiff, 1968) - egyébként egészséges - nőben. Chalon (1971) a menstruációs ciklussal összefüggésbe hozható ciklikus citomorfológiai változásokat észlelt fiatal nők felsőlégúti csillószőrös hengerhámjában. Feltételezhetően a megemelkedett szérum-oestrogenszinttel is összefüggésbe hozható a bizonyos terhesekben kialakuló súlyos rhinitis, illetve sinusitis (Mohun, 1943; Sorri, 1980). Csökkent oestrogen-, illetve nemi-hormonszint lehet a háttérben az "igazi" atrófiás rhinitisben (Blaisdell, 1938), valamint - a hasonló tünetekkel járó - hypopituitarizmusban, hypogonadismusban, és menopauzában.

3.3.3. FOGLALKOZÁSI RHINITIS

Jellegzetesen allergiás vagy atípusos nem-allergiás rhinitis formájában jelentkezhet. Előbbi elsősorban az állatokkal foglalkozók (pl. kutya, macska, patkány, nyúl, egér, tengerimalac, tehén), mezőgazdaságban és a malomiparban (rozs, búza, gabona, liszt, atka, gombaspórák, állatok), textiliparban (pamut, gyapjú stb.), valamint a vegyiparban (enzimek, savanhidridek, izocianát, platinasók) dolgozók körében fordul elő. A szerves oldószerek, formaldehid, illetve több, a vegyiparban alkalmazott anyag jellegzetesen irritatív hatásmechanizmussal nem-allergiás asthmát és rhinitist provokálhatnak.

3.3.4. KÖRNYEZETI ÁRTALMAK ÁLTAL KIVÁLTOTT RHINITIS

Modern világunkban a légi és gépjárművekből származó kipufogó gázok, a különböző gyárak és kőolajfinomítók égéstermékei, a CFC (klór-fluorokarbon) -gázzal hajtott palackok, a cigarettafüst és egyéb lebegő szerves részecskék folyamatosan szennyezik a levegőt. A "régi" (redukáló) típusú szennyeződések (pl. kén-oxidok, füst, korom) elsősorban nem-specifikus alsó légúti megbetegedésekkel hozhatók összefüggésbe, míg a "modern" (oxidáló típusú) városi légszennyező anyagok (pl. nitrogén-dioxid, ózon) felszaporodása az allergiás légúti betegségek incidenciájának növekedéséhez vezetett. Ez utóbbi magyarázatára több elmélet is született az elmúlt években: fokozott adhéziós molekula expresszió a felső légúti nyálkahártyában, az antigének antigenitásának fokozódása, valamint a felső légúti nyálkahártya-gyulladás okozta fokozott szenzitizáció és permeabilitás. A tünetek mértéke függ a szennyeződés koncentrációjától, a behatás időtartamától, a szellőzés mértékétől és az orrüregben megtapadt részecskék számától. Az ózon, nitrogén-oxidok és a hideg levegő az orrnyálkahártya gyulladását okozzák (Bascom, 1993). Davies (1997) munkacsoportja in vitro vizsgálatokkal megállapította, hogy N0_2, illetve ózon hatására fokozódik a felső légúti nyálkahártya epithelsejtjeiben a különféle proinflammatórikus mediátorok (citokinek, adhéziós molekulák) szintézise (14). Az is egyértelműen kiderült a fenti vizsgálatok során, hogy az allergiás egyén epithelsejtjeiből szignifikáns mértékben több citokin és kemokin szabadul fel (GM-CSF, IL-6, és 8, RANTES), valamint ugyanilyen mértékben fokozott az epithelsejtekben az ICAM-1 expressziója. A nagyon hideg levegőre érzékeny emberekben az orrnyálkahártya párásítási kapacitása csökkent, és a következményesen emelkedett osmolalitás mastocytaaktivációt provokál (Togias, 1993). Az ún. földközeli ózon (0₃) lebegő szerves részecskék, nitrogén-oxidok és napfény kölcsönhatásaiból képződik. A por és a cigarettafüst tisztán irritatív hatásúak, előbbi nem befolyásolja sem a mucociliáris transzporttevékenységet (MCT), sem a nasalis rezisztenciát (NR). S0₂ hatására a MCT csökken, a NR nő. A formaldehid irritáns, metaplasiát okozhat. Az intenzív napsütés kiváltotta reflexes tüsszögés és orrfolyás szintén irritatív, neurogén mechanizmussal magyarázható. A kísérletesen létrehozott extrém hőmérsékletváltozások a NR emelkedésével járnak, a száraz levegő nem befolyásolja azt. Sick-building-szindróma részeként szintén találkozhatunk gátolt orrlégzéssel, esetleg rhinitises panaszokkal, amelynek hátterében többféle ok is valószínűsíthető: légkondicionáló, fénymásoló gép, szellőzetlen helyiség, ragasztott, porfogó padló és tapéta.

3.3.5. ÉLELMISZER ÁLTAL KIVÁLTOTT RHINITIS

Az élelmiszer-intoleranciában szenvedő betegeknek - a több szervet érintő panaszok mellett - rhinitises tünetei is lehetnek, azonban ezek csak elvétve jelentkeznek önállóan. Az élelmiszeradalékokkal és konzerválószerekkel összefüggésben bőr- és emésztőszervi elváltozások esetenként megfigyelhetők, az izolált rhinitis ellenben ritka. Gyanú esetén a konvencionális allergiavizsgálatokat minden esetben kettős vak, placebo-kontrollos élelmiszerprovokációs vizsgálatnak kell követnie az allergiás eredet, illetve az intolerancia megállapítására. Az inhalatív úton szenzitizált pollenallergiás betegben - a keresztreakcióknak köszönhetően - bizonyos gyümölcsök, zöldségek és fűszerek az orális bevitelt követően száj- és garatelváltozásokat válthatnak ki (pl. orális allergiaszindróma, Quincke-oedema). Az élelmiszerallergének országonként, illetve földrészenként nagy eltéréseket mutathatnak: az ismertebb allergének (hús, tej, tojás, csokoládé, dió, zöldség-, gyümölcsfélék) mellett, pl. a Távol-Keleten a hal-, és rákfajták jelentős allergénforrások. A forró, fűszeres ételek - nem allergiás mechanizmussal - direkt neurogén úton válthatnak ki rhinitises tüneteket.

3.3.6. GYÓGYSZER ÁLTAL KIVÁLTOTT RHINITIS

A lokális nasalis vasoconstrictor tartalmú készítmények - a₁-agonista szimpatomimetikus aminok: efedrin, pseudoefedrin, fenilefrin, illetve a₂-agonista imidazolin származékok: oxi- és xilometazolin, nafazolin - kb. 7-10 napot meghaladó folyamatos alkalmazása során alakul ki a "rhinitis medicamentosa". Jellemző tünetei a következők: "rebound"-effektus, azaz a vasoconstrictor hatás megszünte után észlelhető még kifejezettebb, tartós orrdugulás; nasalis hiperreaktivitás; tolerancia, azaz a vasoconstrictor-hatás mértékének és időtartamának csökkenése. A rebound-orrdugulás független a dózistól, azaz az előírt adagtól mindkét irányba eltérve (napi egyszeri, vagy az előírt adag 3-szorosa) is kialakul, és a vasoconstrictor elhagyását követően 2-3 nappal mérséklődik. A hiperreaktivitás dózisfüggő, és az alkalmazás felfüggesztését követően még több hétig (1-2 hónapig) kimutatható (Graf, 1994). A tolerancia miatt hamar fellép az addikció (hozzászokás), amelynek következtében sokszor extrém (több éves) időtartamú alkalmazás is megfigyelhető. Patofiziológiája részleteiben ismeretlen, szövettani képében kompenzatórikus vasodilatatio és interstitialis oedema látható. A tünetek súlyossági foka összefüggésben állhat az alkalmazott készítmény kémiai szerkezetével (a szelektív a₁-agonista aminok csak az ún. "capacitance"-erek constrictióját váltják ki, szöveti ischaemia nélkül) de hangsúlyozandó, hogy a rhinitis medicamentosa a₁-, és a₂-receptoragonista vegyület abúzusa mellett egyaránt kialakul (Osguthorpe és Reed, 1987). A vizes oldatokat konzerváló benzalkonium klorid majdnem mindegyik készítményben megtalálható, amely egyértelműen súlyosbítja a kialakult klinikai képet. In vitro gátló hatást fejt ki a csillószőrök, illetve a granulocyták kemotaktikus és fagocitaaktivitására (Batts, 1989). Az önmagában - benzalkonium klorid nélkül - adagolt vasoconstrictor oldatok is létrehozzák a rhinitis medicamentosát.

A következő orális gyógyszerekkel kapcsolatosan írtak eddig le nasalis tüneteket (elsősorban gátolt orrlégzés, száraz orrnyálkahártya): vérnyomáscsökkentők (rezerpin, guanethidin, phentolamin, metildopa, prazosin, béta-blokkolók, ACE-gátlók), acetilszalicilsav és egyéb nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-csoport), intraokuláris béta-blokkolók, brómkriptin.

3.3.7. ATRÓFIÁS RHINITIS

A primér atrófiás rhinitis mint ozaena ismeretes, és általában a Klebsiella ozaenae kimutatható az orrváladékból vagy az orrnyálkahártyából. A primér esetekben hormonális ok is keresendő: hypopituitarismus, hypogonadismus, menopauza, egyéb ösztrogénhormonszint-csökkenés. Krónikus infekció, trofikus zavarok, iatrogén sebészi ártalom, sérülés, irradiáció, egyéb nasalis trauma kapcsán másodlagos atrófiás rhinitis (pl. rhinitis sicca anterior) fejlődhet ki, amely nemegyszer orrsövény-perforációhoz vezet. Jellemző a gátolt orrlégzés, pörkképződés, kisebb vérzések, ozaenában foetor.

3.3.8. PSYCHOGÉN RHINITIS

Stresszel, neurózissal és egyéb emocionális behatással kapcsolatosan akut, vagy tartós rhinitises tünetek jelentkezhetnek. Ezekkel kapcsolatban megfigyelhető, hogy az "orrbetegség" - leggyakrabban a gátolt orrlégzés – bizonyos pszichovegetatív alapprobléma vagy psychiátriai betegség lokális megnyilvánulása. Orrműtéte(ke)n átesett betegeknél posztoperatív nasalis sensatiok, phobiák léphetnek fel, amelyek hátterében vélt vagy valós tünetek, kisebb mértékű iatrogén ártalmak állhatnak. Az sem ritka, hogy az idiopathiás rhinitisben szenvedő, sok orvost és rendelőt eredménytelenül látogató betegben "másodlagosan" alakulnak ki a neurotikus jelek, melyekről később igen nehéz eldönteni, hogy elsődlegesek, vagy másodlagosak. Előfordulhat, hogy diagnózis hiányában ebbe a csoportba kerülnek primer receptor hypo- vagy anaesthesiás betegek, akiknél a csökkent vagy túlérzékeny nasalis afferentáció (munkahelyi, környezeti ártalmak, dohányzás) tehető felelőssé a panaszok kialakulásáért.

4. A RHINITIS FOKOZATAI

A fokozatok meghatározásánál döntőek az életminőség mutatói, a tünetek erőssége, szervi megjelenése és időtartama. Előfordulhat, hogy a fokozatok közötti átmenet nem egyértelmű és egy napon belül is változik.

I. ENYHE

Kevés, a beteg számára nem terhelő, általában napi egy-két óránál rövidebb ideig tartó, döntően korai fázisú, irritációs tünetek – viszketés, tüsszögés, orrfolyás - jellemzik. Betegségtudat kialakul ugyan, de sokszor kezelés nélkül is tolerálható. Az alvást és a napi aktivitásokat nem befolyásolja.

II. KÖZEPES

Több, a beteg számára zavaró, általában naponta két óránál tovább tartó, döntően gátolt orrlégzéssel járó tünetek jellemzik. A napi tevékenységet és az alvást jelentősen zavarják, ezért kifejezett betegségtudat és életminőség romlás alakul ki.

III. SÚLYOS

Folyamatosan fennálló, kínzó tünetek, amelyek több szervet is érintenek. Gyakori a bronchialis hiperreaktivitás miatt fellépő köhögés és átmeneti dyspnoe. A napi tevékenységet és az alvást lehetetlenné teszik, ezért komoly betegségtudat és életminőség romlás alakul ki.

Az Európai Akadémia (EAACI) ajánlásában hasonló felosztást találhatunk, míg az ARIA dokumentum a közepes-súlyos fokozatot összevonták.

5. AZ ORR ÉS MELLÉKÜREGEK ÉLETTANI SZEREPE

5.1. Orrüreg

§ a felső légutak proximális része

§ szaglószerv

Az orrüregek a vestibulum nasiból nyílnak, amelyeket többmagsoros, csillószőrös hengerhám borít. Az orrmelléküregekben hasonló a hám, amely a természetes szájadékokon keresztül összeköttetésben van az orrüregi nyálkahártyával. Az orrüregeken keresztül jut el a szükséges levegőmennyiség az alsó légutakba. Az orrnyálkahártya funkciói:

a) a belégzett levegő felmelegítése;

b) a belégzett levegő párásítása;

c) a belégzett levegő szűrése és tisztítása.

A 4,5 µm-nél nagyobb részecskék 85 %-a az orrból nem jut tovább. Ezzel szemben az 1 mikronnál kisebb szennyezõdések kevesebb mint 5 %-a akad csak fenn az ornyálkahártyán.

Az orrváladék a nyálkahártya felszínén nyákfilmet alkot, amelynek felül vékonyabb, gél fázisú, alatta vastagabb, szól fázisú rétege van. A csillószőrök mozgása, illetve csapásai következtében a felületi, gél fázisú nyákszőnyeg lassan, a vestibulumtól orrgarat felé halad. Megfigyelések szerint az alsó orrkagyló elülső pólusától 10-20 perc alatt jut el a nyákfilm a choanaig. Az orrgaratból a mesopharynx felé távozik a váladék, ahonnan a nyelőmozgások távolítják el. A melléküregekben a természetes ostiumtól legtávolabb esõ ponttól az ostium irányába konvergálva halad a transzport, majd az ostiumon át az orrüregbe jut a nyák.

Az orrüreg nyálkahártyájának hátul-felül található része a regio olfactoria, amely a szaglás szerve. A szaglásra jellemző:

· az analítikus képtelenség;

· a definitív pontatlanság;

· a gyors fáradékonyság és a gyors regenerációs készség.

5.2. Orrmelléküregek

Az orrüreg a melléküregekkel együtt rezonátorüregként működik a beszéd-, ének- és az artikulálatlan hangok formálásában.

Az orrmelléküregek az orrüreggel összeköttetésben álló, nyálkahártyával bélelt, zárt, páros üregek (arcüreg, homloküreg, iköböl és a rostasejtek).

6. A RHINITIS EPIDEMIOLÓGIÁJA

Az allergiás nátha prevalenciájáról pontos adatokhoz jutni nehéz. Sokszor nincs éles határ a "már betegség" és a "még nem betegség" között, az allergiás nátha tünetei egy betegnél is igen változó súlyosságúak, illetve a betegek csak egy része fordul orvoshoz. Az orvoshoz forduló betegekről nincs központi nyilvántartás, nem kötelőzően bejelentendő betegség. Korábban nem volt nemzetközileg elfogadott standard módszer a prevalencia vizsgálatok végzésére, így az egyes tanulmányok adatait nehezen lehetett összehasonlítani. Első nemzetközileg összehangolt vizsgálat az ISAAC (Iinternational Study of Asthma and Allergies in Childhood). Az ISAAC 1995-től 56 országban, 155 centrum részvételével egységes epidemiológiai felmérést, adatgyüjtést végez. Ehhez 2003-tól Magyarország is csatlakozott (Stachan, 1997). A szezonális rhinitis allergica jár a legegyértelműbb tünetekkel, és a legkönnyebben diagnosztizálható, így a legtöbb prevalencia vizsgálat e betegség gyakoriságát határozta meg. Ennek megfelelően a szénanátha gyakorisága Európában 5-20% között mozog (Balogh, 2003, Bittera, 1990; 2003, Fleming, 1987; Weeke, 1987; Wüthrich, 1986; Wüthrich, 1995). A perenniális allergiás és perenniális nem al1ergiás nátha prevalenciájáról csak kevés irodalmi adat áll rendelkezésre. Sibbald és Rink (1991) 1988-ban Londonban a 16-65 évesek (n=7702) között kérdőíves módszerrel és randomizált utánvizsgálattal a rhinitis prevalenciáját 24%-nak találta: 3% szezonális, 13% perenniális, és 8% kevert. Míg a szezonális rhinitises betegek közel 80%-ánál bizonyítható volt az allergiás eredet, addig a perenniális rhinitises betegek felének negatív lett a bőrtesztje. Magyarországon Bittera és Gyurkovits (1990) 1987-ben 903, 6-14 éves gyermek között a rhinitis allergica valószínű prevalenciáját 8.1% -nak találta. 1997-ben majd 2002-ben azonos körülmények között megismételték a vizsgálatot. Ekkor a gyermekkori rhinitis allergica prevalenciáját 14%, illetve 17%-nak találták (Bittera, 2003). Balogh és munkatársai adatai Budapesten 2002-ben, teljes populációra vonatkoztatva hasonló eredményt mutattak (Balogh, 2003). Kadocsa (1994) 1993-ban kérdőívvel és utánvizsgálattal megállapította, hogy a rhinitis prevalenciája Szegeden az 5-75 évesek között 11%, aminek egyharmada nem allergiás perenniális nátha. Az atópiások nagy része szezonális allergiás náthában szenved (mezőgazdasági terület, sok parlagfű). Epidemiológiai vizsgálatok bizonyítják, hogy az allergiás rhinitis általában iskoláskorban vagy fiatal felnőttkorban kezdődik (ARIA, 2001, Charpin, 1988; Kadocsa, 1994). Gyermekkorban a fiúknál, f'elnőtt korban pedig a nőknél gyakoribb (Crouer, 1982). A betegség kialakulása, illetve korábbi életkorban való megjelenése szempontjából főként azok veszélyeztettek, akiknek a családjában atópiás allergiás betegek vannak az első és másodfokú rokonok között (Mezei, 1986; 1987). A csecsemő és kisdedkorban ekcémás és/vagy asthmás gyerekeknél fokozottan nagy a rizikó a 15-30 éves kor között megjelenő rhinitis allergica betegségre (Settipane, 1994). Egyes vizsgálatok szerint a szénanátha gyakrabban fordul elő a tavaszi-nyári hónapokban születettek között (Sibbald, 1991). A szénanátha prevalenciáját magasabbnak találták a városban élőknél, mint a falusiaknál (Peddersen, 1981), és a jobb szociális körülmények között élőknél, mint a szegényebbek között (Sibbald, 1993). Számos, kölönböző országból származó tanulmány szerint az utóbbi 20 évben megduplázódott az allergiás nátha prevalenciája (Aberg, 1995; Rimpela, 1995; Weeke, 1992, Bittera, 2002), aminek a pontos oka nem ismert. Nem tudni továbbá azt sem, hogy ez ilyen irányban és ütemben fog-e tovább is haladni, vagy csak egy átmeneti jelenséggel állunk szemben. Epidemiológiai vizsgálatok szerint több tényező együtthatása tehető felelőssé e jelenségért. Ezek között kiemelkedő fontosságúak a környezeti tényezők, elsősorban a modern életvitellel, az úgynevezett „nyugati stílusú életmóddal az utóbbi évtizedekben - együttjáró levegőszennyeződés és annak nagyfokú növekedése, illetve minőségi változása. Ehhez járul hozzá az embert körülvevő vegetáció megváltozása (pl.: az Európában nem őshonos parlagfű európai elterjedése, a kemizálás, sok gyógyszer fogyasztása, a tápanyagokban előforduló sok mesterséges anyag, dohányzás). E tényezők károsító hatása részben tapasztalati tény, részben kisérletek bizonyítják azok légúti nyálkahártyát károsító hatását, immunrendszerre való káros befolyását stb. (Michel, 1992; Weeke, 1993). Az utóbbi időben a figyelem középpontjába leginkább az un. „hygiene elmélet” került, amely szerint a túlságosan steril életkörülmény (közözsségbe nem járó gyermek, védőoltások hiánya, kevés testvér) vezetne az allergiás megbetegedések emelkedő számban való kialakulásához (Strachan, 2000).

7. PATOMECHANIZMUS

7.1. FERTŐZÉSES EREDETŰ RHINITIS

A legtöbb Rhinovírus és néhány Coxsackie-vírus fajta receptora az orrnyálkahártyában is megtalálható ICAM-1 (Intercellular Adhesion Molecule-1), amely az adhéziós molekulák immunglobulin családjához tartozik. Vírusos náthában az orrnyálkahártya felszínén és az orrváladékban is megnövekszik a neutrophil granulocyták száma (21), amely tehát nem csak a bakteriális gyulladásra jellemző. Röseler (16) igazolta, hogy a természetes úton szerzett vírusos náthában szenvedő betegek orrmosó-folyadékában az IL-1ß, IL-6 és IL-8 szintje megemelkedik. Az IL-1ß fokozza az ICAM-1 és E-Selectin, valamint a neutrophil kemotaktikus hatású IL-8 (régi nevén Neutrophil Activating Peptide, NAP-1) expresszióját. Vírusos náthában a nyálkahártya-neutrophilia megjelenéséért a fokozott mennyiségű IL-1 és IL-8 a felelős, amely a vírusos gyulladás része, és nem jelent okvetlenül bakteriális felülfertőzést. Az IL-6 szinergista hatású az IL-1-gyel és a TNF-a-val. A fenti adatok a proinflammatórikus citokinek virális eredetű náthában való szerepét is alátámasztják.

A nyálkahártya ereiben vasodilatatio alakul ki, a kis nyákmirigyek nagy mennyiségű szekrétumot termelnek és szövetközti oedema lép fel. A rhinitissel párhuzamosan legtöbbször conjunctivitis és pharyngitis is zajlik.

Bakteriális rhinitisben nagy mennyiségű neutrophil granulocyta és baktérium látható az orrkenetben. A gennyes gyulladásra általában jellemző laborratóriumi eltérések kimutathatók: gyorsult süllyedés, emelkedett fehérvérsejtszám, CRP és AST, balra tolt vérkép.

7.2. ALLERGIÁS RHINITIS

Allergiás rhinitisben (AR) a mastocyták azonnali típusú, IgE közvetített aktivációja során felszabaduló mediátorok hatására jellegzetes tünetek lépnek fel. Mind a természetes, mind a nasalis allergénprovokációval kiváltott kísérletes formájában két fázis különíthető el: a korai fázis az allergénprovokáció után azonnal jelentkezik és elsősorban a tüsszögés, viszketés, vizes orrfolyás jellemzi, míg a késői fázis - mely általában több óra múlva lép fel, és még két nap múlva is észlelhető - meghatározó tünete a gátolt orrlégzés. A korai fázis részben a mastocyták és hízósejtek granulumaiban tárolt (hisztamin, tryptase, stb.), részben a sejtmembránban előállított (bradykinin, prosztaglandinok {PGD₂}, leukotriének {LTC₄, E₄}, vérlemezke aktiváló faktor {PAF}) mediátorok hatására alakul ki. A sejtmembrán telítetlen zsírsavaiból (arachidonsav) szintetizált anyagai mellett az eosinophil sejtek sejtkárosító fehérjéi is fontos szerepet játszanak a késői (szöveti) fázis kialakításában.

Az igen bonyolult interakciók sorában az első lépés az antigénprezentáció. A T-sejtrendszer megfelelő receptorok segítségével ismeri fel az antigénprezentáló-sejt (APC) - rendszerint makrofág vagy Langerhans-sejt - által bekebelezett és az MHC(HLA)II. osztályú molekulájához kötött antigént. A makrofágok és az epithelsejtek az antigénfelismerés folyamatában termelt és kiválasztott proinflammatórikus citokinek (interleukin v. citokin: IL) segítségével serkentik a Th₁ és Th₂-tipusú sejtek differenciálódását és az adhéziós molekulák expresszióját. Az aktivált T-sejtek meghatározó és központi irányitó szerepet töltenek be az allergiás gyulladás korai és késői fázisában. A T-helper (CD4+) sejtek irányításával aktiválódott B-sejtekből kialakult plazmasejtek termelik a nagymennyiségű IgE-molekulákat az atópiás egyénben, amelyek a korai fázis meghatározó sejtjeit, a mastocytákat szenzitizálják. Ugyancsak a T-sejtrendszer szabályozza az eosinophil és basophil sejtek aktivációját, érési folyamatát, szöveti migrációját és élettartamát, ezáltal az allergiás gyulladás késői fázisát. Az allergiás szenzitizációt követő első antigéntalálkozáskor genetikailag meghatározott kóros mennyiségű IgE-szintézis indul be az atópiás egyénben. A termelést közvetlenül a citokin-rendszer irányítja, az interferon-g (INF-g) gátolja, az IL-4

serkenti. Az interleukinek meghatározó fontosságú mediátormolekulák, melyek a gyulladásban résztvevő sejtek közötti "párbeszédet" irányítják és bonyolítják. A T-helper sejteket citokintermelésük alapján két csoportra lehet osztani: Th₁ (IL-2, INF-g ) és Th₂-típusúakra (IL-4,5,6,10,13). IL-3, GM-CSF (Granulocyta Makrofág Coloniastimuláló Faktor) és TNF-a mindkét sejttípusban megtalálható. A T-sejteken kívül a citokinek legfontosabb forrásai a mastocyták, a makrofágok, az epithel- és endothelsejtek. Az ún. "proinflammatórikus" citokinek (IL-1, 8, TNF-a) - melyek az antigénexpoziciót követően szinte azonnal megjelennek - a Th_o-sejtek, fibroblastok, endothel- és epithelsejtek aktiválásában vesznek részt. Az IL-1 és 4, valamint a TNF-a, az adhéziós molekulák expresszióját fokozzák az endothel- és epithelsejteken (Bachert, 1995). A sejt adhéziós-molekulák (cell adhesion molecule, CAM) egy komplex molekuláris rendszert képeznek, amely - többek között - szerepet játszik az intercelluláris, a fehérvérsejt-epithelium adhézióban, a szöveti struktúra fenntartásában, a szelektív migrációban, azaz a sejtek egymáshoz kapcsolódásában.

Az epithel- és endothelsejtek már nem tekinthetők pusztán passzív szereplőknek az allergiás gyulladásban; felszínükön adhéziós molekulák expressziója figyelhető meg, és citokintermelésük is jelentős. Az adhéziós-cascade eredményeképpen a submucosa kitágult ereiben a keringés a sejtek forgásával egyidőben lelassul (rolling), és a granulocyták aktivációját követően azok szorosan az endothel sejtekhez tapadnak (adhézió).

Az endothel résein keresztül a megtapadt sejtek átjutnak (migráció) az érfalon a submucosába, majd a mucosába. Az adhéziós-rendszer, mediátorok és kemotaktikus faktorok hatására a különböző sejtek a gyulladás helyszínére vándorolnak (szöveti fázis), és belőlük további mediátorok, valamint toxikus anyagok szabadulnak fel. Az IL-3 a mastocyták, az IL-5 az eosinophil sejtek érését, aktivációját, migrációját és élettartam-növekedését befolyásolja és fokozza. Az eosinophil sejtek számos citotoxikus anyag (Major Basic Protein - MBP, Eosinophil Cationic Protein - ECP, Eosinophil Peroxidase, Eosinophil-Derived Neurotoxin) forrásai, melyek direkt sejtkárosító hatásukon keresztül az epithelium desquamációját, a légutak hiperreaktivitását okozzák. Az ugyancsak e fázisra jellemző interstitiális oedema és plazma-exsudatio a tartós gyulladás biztos és reprodukálható jelei. Jellemző a mastocyták redisztribúciója, az aktivált gyulladásos sejtek migrációja, a nasalis hiperreaktivitás és az ún. priming (telítődés). A gyulladásos sejtek, mediátorok és az exsudatum jelenléte szövettani, valamint az orrmosó-folyadék vizsgálatával igazolható. A legújabb tudományos eredmények szerint (Canonica, 1997) tünetmentes allergiás rhinitises beteg felsőlégúti nyálkahártyájának epithelsejtjeiben is fokozott mértékű az adhéziós molekulák expressziója, amely azt sugallja, hogy ne “tüneteket”, hanem a “betegséget” kezeljük. Ez azt jelenti, hogy a folyamatos, preventív terápiát kell előnyben részesíteni a szükség szerinti (on demand) kezelési formával szemben.

Allergénprovokáció

Az allergén dózisától és az egyéni érzékenység fokától függő azonnali válasz - orrfolyás, tüsszögés, viszketés - váltható ki nasalis provokációval. A bizonyos százalékban 6-12 óra múlva kifejlődő késői fázisban a gátolt orrlégzés és a specifikus hiperreaktivitás dominál. Az orrmosó-folyadékban mindkét fázis során megnövekedett mediátortartalom (Naclerio, 1985), valamint - főleg a késői fázisban - nagyobb eosinophil-, és basophil-sejtszám mutatható ki. A specifikus allergénprovokáció kiválóan alkalmas a patomechanizmus ismeretlen tényezőinek kísérletes elemzésére; pl. a mosófolyadék in situ hibridizációs vizsgálatával a meghatározó citokinek szerepe igazolható (Durham, 1992), míg citológiai és szövettani eszközökkel a sejtes infiltráció vizsgálható. Aspecifikus provokáció során (pl. 2mg/ml hisztamin) a nem-specifikus nasalis hiperreaktivitás (idiopathiás rhinitis) kimutatható és objektív eszközökkel - pl. rinomanometer, akusztikus rinometer, rinostereometer stb. - mérhető.

Nasalis telítődés (priming)

Bizonyos mennyiségű - természetes illetve provokációs - pollenterhelést követően az orrnyálkahártya "telítődik", azaz a pozitív válasz kiváltásához szükséges pollenmennyiség jelentősen csökken (Connell, 1969). A jelenség az első terhelést követő gyulladásos sejtinfiltrációnak tulajdonítható (Bentley, 1992). Egy adott pollenszezonban telítődött orrnyálkahártya a későbbiekben nagyságrendekkel kisebb specifikus (allergén) vagy nem-specifikus (pl. légköri szennyeződés, cigarettafüst) behatásokra kifejezett tünetekkel reagálhat.

7.3. NEM-ALLERGIÁS RHINITIS

A nem-allergiás típusú rhinitisről lényegesen kevesebb tudományos adat áll rendelkezésünkre. Sok esetben feltételezhető, illetve kimutatható a kiváltó ok, az idiopathiás formában azonban teljességgel ismeretlen. Bizonyos légköri ágensek és behatások irritatív jellegüknél fogva (pl. por, cigarettafüst), mások orrnyálkahártya-gyulladás kiváltásával (pl. nitrogénoxidok, ózon, hideg levegő) tartanak fenn rhinitises panaszokat. A gyulladás jelenléte kimutatható és bizonyítható, ha az orrmosófolyadékban emelkedett az albumin- és neuromediátor-tartalom, valamint a gyulladásos sejtek (neutrophil- és eosinophil-granulocyta) száma. Idiopathiás formában az ún. axonreflex mechanizmus feltételezhető: az orrnyálkahártya receptorainak és afferens rostjainak mediátorok (mindenekelőtt hisztamin), lokális tényezők (pl. septum-spina), illetve krónikus környezeti ártalmak általi ingerlése axon-reflex kiváltásával neuromediátorok (pl. Substance-P, SP; Vasoactive Intestinal Polypeptide, VIP) felszabadulásához vezethet. Ezen anyagok - elsősorban a SP - a mastocyták degranulációját provokálják, és maguk is erősen toxicusak (vasodilatatiot, transudatiot, szekréciót, simaizom-kontrakciót váltanak ki). E mechanizmusok nem-allergiás és allergiás rhinitisben egyaránt feltételezhetők. Az esetek nagy részében fennálló nasalis hiperreaktivitás kvalitatív és kvantitatív módon is kimutatható, pl. aspecifikus nasalis hisztaminprovokációs vizsgálattal.

8. A RHINITIS DIAGNOSZTIKÁJA

8.1. Alapvizsgálatok

· Anamnézis

· Bőrpróba

· Fül-orr-gégészeti vizsgálat: rhinoscopia

8.2. Kiegészítő vizsgálatok

· Allergológiai vizsgálatok

· Szérum össz-IgE

· Szérum specifkus-IgE

· Nasalis provokációs vizsgálat

·Orrváladék-vizsgálat

·bakteriológia

·citológia

·IgE vizsgálat

·albumintartalom

· Orrendoszkópia

· merev endoszkóp

· flexibilis endoszkóp

· Képalkotó vizsgálatok

· Szummációs orrmelléküreg-felvételek

· CT

· MRI

· Nasalis légzésfunkciós vizsgálatok

· nasalis csúcsáramlásmérés

· rinomanometria

· Akusztikus rinometria

· Mucociliaris rendszer vizsgálatai

· Funkcionális

· nasalis mucociliaris clearance (NMC)

· ciliaris csapásszám (ciliary beat frequency=CBF)

· nyálka mennyiségi és minőségi vizsgálata

· Morfológiai

· fénymikroszkópos

· elektronmikroszkópos vizsgálat (scanning, transzmissziós)

· Szövettani vizsgálat

· Szaglásvizsgálat

· szagfelismerési próba

· küszöbvizsgálat

· adaptációs teszt

· Egyéb vizsgálatok

8.3. Anamnézis

A rhinitis kivizsgálásában első és legfontosabb lépés a gondos anamnézisfelvétel. A betegre vonatkozó általános anamnézisfelvételen túl ki kell térni a tünetek megjelenésének gyakoriságára, szezonalitásra, a korábbi életkorban előforduló allergiás betegségekre (ételallergia, atópiás dermatitis, asthma); a részletes családi, környezeti és foglalkozási körülményekre. A tünetek részletes elemzése szintén alapvető fontosságú.

8.4. Bőrpróba

A bőrpróbák a bőrbe juttatott allergén és a bőr hízósejtjein lévő specifikus IgE által kiváltott azonnali reakción alapulnak. Az IgE közvetített allergiás betegségek diagnosztizálására két bőrpróbamódszert alkalmazhatunk: a prick tesztet (SPT) vagy az intracutan tesztet. A prick teszt során az alkar hajlító oldalán, a bőr felszínére juttatott vizsgálandó allergénen keresztül pontszerű hámsérülést ejtünk a bőr felszínes hámrétegén. Az intracutan teszt során az allergén vizes oldatát juttatjuk a hám felszínes rétegei közé. A prick teszt egyszerű, megbízható, gyors, olcsó, lényegében fájdalmatlan vizsgálat, specificitása nagy, az anafilaxiás reakció veszélye minimális, ezért a legáltalánosabban alkalmazott eljárás az IgE közvetített betegségek megállapítására.

Az azonnali reakció során a karcolás körül csalángöb és bőrpír mutatkozik, amely az allergénre 15-20, a hisztaminra 10, a kodein-foszfátra 8-12 perc múlva látható. Ha a negatív kontrollként használt anyagra nincs reakció, akkor pozitív válaszként értékelhető, amennyiben a csalángöb legnagyobb átmérője meghaladja a 3 mm-t. A diagnózis alapját az anamnézissel korreláló pozitiv bőrpróba adja.

A reakciókat objektív módon mm-ben kell megadni (a csalángöb két legnagyobb átmérője vagy bőr-index).

8.5. Fül-orr-gégészeti fizikális vizsgálat

A beteg vizsgálata a beteg külsejének megtekintésével kezdődik (gátolt orrlégzésre jellemző arc-, ajak- és szájpadformák, duzzadt szemhéjak, belövellt conjunctiva, a szem alatt kékes árkok észlelése).

Rhinoscopia anterior és posterior során – a rhinitis diagnosztizálásán túlmenően – meg kell állapítani az esetleges egyéb rhinológiai betegségeket (pl. orrsövényferdülés, orrpolyp, rhinosinusitis, alsó orrkagyló hypertrophia, rhinitis medicamentosa), anatómiai variációkat (pl. concha bullosa, infundibulum variációi stb.) és szövődményeket. Szükség esetén az orr- és melléküregek endoszkópos vizsgálatát is el kell végezni.

Az allergiás rhinitisre a sápadt, duzzadt nyálkahártya és a serosus vagy mucosus váladék jellemző, de tünetmentes beteg esetében ezek a jelek hiányozhatnak. Hasonló nyálkahártyakép nemcsak allergiás náthában szenvedő betegben látható. Az orrtükri kép nem specifikus az allergiás náthára. Otoscopia során a középfül, a torok vizsgálatakor, pedig a garatnyálkahártya érintettségét kell értékelni.

Rhinitis minden formájában szükséges a fül-orr-gégészeti szakvizsgálat. Megállapított diagnózis és megkezdett kezelés esetén is mielőbbi szakvizsgálat indikált. A cél az, hogy megállapítsuk az esetleges szövődményeket és kísérő betegségeket, illetve azok mértékét és az esetleges teendőket. Bizonyos eltérések a helyi, nasalis terápiát akadályozhatják vagy lehetetlenné tehetik.

Kiegészítő vizsgálatok

8.6. Allergológiai vizsgálatok

a. A szérum-össz-IgE-szint meghatározása különböző radio- vagy enzimvizsgálatok révén történik. Egészséges ember össz-IgE-szintje a születéstől (0-1 kU/l) a serdülőkor végéig növekszik, ezután lassan csökken, és a második-harmadik évtized után nem változik, állandó szintje alakul ki. Felnőttkorban az össz-IgE-szintet 100-150 kU/l felett emelkedettnek tartjuk, de klinikai jelentősége csak a több száz kU/l feletti értékeknek van. Az emelkedett össz-IgE-szintnek több oka is lehet. Szezonális allergiás náthában szenvedők több mint 50%-ában az össz-IgE-érték nem emelkedett. A szérum-össz-IgE-szint vizsgálatát rhinitisben nem tartjuk elég specifikusnak, gyakorlati haszna korlátozott.

b. A szérumspecifikus IgE meghatározása az allergiás légúti betegségben értékes lehetőség, ha a bőrpróba valamilyen okból nem végezhető el.

Módszerek:

· izotópos (radioallergoszorbens teszt =RAST)

· fluoreszcens

· enzimatikus (ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay).

Az in vitro technikák előnye, hogy biztonságos, precíz és standardizált vizsgálatok, nem függnek a bőr reaktivitásától, és gyógyszerszedés sem befolyásolja, szenzitivitásuk és specificitásuk nem alacsonyabb, mint a bőrpróbáké. Egyértelmű hátrányuk, hogy drágák, és az eredményre esetleg heteket kell várni.

c. nasalis provokációs vizsgálat

Az alsó orrkagyló nyálkahártyájára juttatott antigénnel provokálhatjuk az orrnyálkahártyát, amelyre - az esetek nagy részében – a természetes expozicióhoz hasonló azonnali (korai) választ kapunk, de sok esetben tipikus késői reakciót is regisztrálhatunk. Az eredmény dokumentálása szubjektív (tüsszögési- és orrváladékozási cseppszám mérése, orrdugulási tüneti pontszáma), valamint objektív módszerekkel (rhinometria) történhet. A provokáció történhet specifikus allergénnel vagy aspecifikus anyaggal (pl. hisztamin). Nem rutinvizsgálat, elsősorban tudományos, ritkábban differenciáldiagnosztikai céllal végezhető. A prick teszthez viszonyítva nagyobb a szövődményes reakciók veszélye, ezért fokozott óvatosságot igényel.

8.7. Orrváladék-vizsgálat

Bakteriológia: a középső orrjáratból vett anyag bakteriológia vizsgálatának eredménye jól korrelál a sinusokban lévő baktériumokkal, míg az orrból vakon vett kenetek eltérnek ettől.

Orrkenet és citológia: allergiás náthában és nem allergiás eosinophil rhinitisben (NARES) az eosinophil sejtek dominálnak az orrkenetben. Ebből következik, hogy a nasalis eosinophilia nem specifikus rhinitis allergicara. Bakteriális nátha kenetére a neutrophilek jelenléte jellemző. Az orrváladékból egyéb fontos információ is nyerhető, pl. hisztamin és albumin (fehérje), össz- és specifikus IgE, valamint gombaelemek (spórák, fonalak) mennyiségének meghatározásával. Fokozott transsudatio esetén magasabb a fehérjetartalom.

8.8. Orrendoszkópia

A fül-orr-gégészeti vizsgálat során – ha indikált – sor kerülhet endoscopos diagnosztikára is, amely lényegesen pontosabb és specifikusabb módszer, mint a hagyományos rhinoscopia. Differenciáldiagnosztikai esetekben az egyéb rhinológiai eltérések tisztázásában elengedhetetlen. Merev és fiberoscopiás módszereket különíthetünk el.

8.9. Képalkotó eljárások

9.9.1. Szummációs orrmelléküreg-felvételek

A szummációs orrmelléküreg-felvétel a sinus maxillaris, frontalis és sphenoidalis egyértelmű fedettségének, nyálkahártya-duzzanatának, érintettségének, valamint folyadéknívó, mucocele, cysta és csontdestrukció kimutatására alkalmas. Mind álnegatív, mind álpozitív eredmény gyakran előfordul. Rendelése és értékelése fül-orr-gégész szakorvos feladata, nem rutin diagnosztikai eljárás.

9.9.2. Komputertomográfia (CT)

Az orrmelléküreg betegségek megállapítására legjobban bevált eljárás. A lágy részek és a csontos fal jó elkülönítése révén pontosan mutatja a folyamatok elhelyezkedését és kiterjedését, jól ábrázolhatók a sebészeti szempontból fontos anatómiai képletek.

9.9.3. Mágneses rezonanciavizsgálat (MR)

Ez a technika a csontképleteket nem mutatja, így a gyulladásos melléküreg-betegségek esetében kisebb a diagnosztikus értéke.

8.10. Nasalis légzésfunkciós vizsgálataok

9.10.1. Nasalis csúcsáramlásmérés

Kilégzési csúcsáramlás mérés (NPEF: nasal peak expiratory flow): a vizsgálat során a levegőáramlás legnagyobb sebességét mérik, amellyel a levegőt ki tudja fújni a beteg. A nasalis csúcsáramlásmérésnek inspiratorikus formáját is alkalmazzák (NPIF: nasal peak inspiratory flow). Az orrlégzés szűrővizsgálatára és otthoni monitorizálására alkalmas módszer.

9.10.2. Rinomanometria

A vizsgálat során a dinamikusan változó orrbementi és orrgarati nyomáskülönbség és az ennek hatására beáramló respirációs levegő áramlási sebességének párhuzamos mérése történik, amelyből a nasalis rezisztencia kiszámolható. Anterior és posterior, valamint aktív és passzív módszerek ismeretesek. Objektív, dinamikus eljárás, amelyből a vizsgált orrlégzésére következtethetünk, de alkalmas pl. a provokációs vizsgálat eredményének objektív dokumentálásra vagy gyógyszerhatás monitorizálásra.

8.11. Akusztikus rinometria

Statikus eljárás, amelynek segítségével az orrbemenettől való távolság függvényében az orrüreg - respirációs levegő haladására merőleges síkú – keresztmetszete, valamint térfogata határozható meg. A vizsgálat hanggenerátorral előállított ultrahanggal történik, amelyet egy cső és orradapter segítségével juttatunk az orrba. A visszavert jeleket mikrofon regisztrálja, az értékeléshez komputeres módszer szükséges. A rhinomanometria jó kiegészítője, ahhoz hasonló esetekben alkalmazható.

8.12. Mucociliaris funkciós vizsgálatok

Szacharin-teszt: a mucociliaris transzport tevékenység sebességének megállapítására szolgáló vizsgálat, amely során azt az időt mérjük, amíg egy részecske az orrüreg hosszán végighalad. Ép csillószőrös működés esetében ez az idő kevesebb, mint 30 perc. Károsodott ciliaris működést tapasztalhatunk sinusitis chronicában, rhinitis allergicában, lokálisan alkalmazott gyógyszerek hatására (orrcseppek, helyi érzéstelenítők).

Ciliaris csapásszám mérése: a ciliumok működését fáziskontraszt-mikroszkóp alatt is meg lehet vizsgálni. A csillószőrök csapási frekvenciáját Hz-ben fejezzük ki, az alsó kagylóról vett anyag frekvenciája egészséges egyedben 12-15 Hz.

Elektronmikroszkópos vizsgálat: az elektronmikroszkóp alatt fény derülhet a ciliumok deformitására (pl. primer ciliaris dyskinesis).

8.13. Szövettani vizsgálat

Specifikus folyamat vagy daganat gyanúja esetén célirányos szövettani mintavétel és hisztológiai vizsgálat szükséges.

8.14. Szaglásvizsgálat

Endonasalis betegségekben romolhat a szaglóképesség, amely általában az akadályozott nasalis respirációs levegőáramlás következménye (a szaganyag szaglóhámhoz való eljutása gátolt), de a szaglóhám károsodása is előfordulhat. A szaglásvizsgálatot objektív és szubjektív módszerekkel végezhetjük el.

Objektív:

· szagingerre adott élettani változások vizsgálata,

· szaginger által kiváltott agyi potenciál mérése.

Szubjektív:

· szaglási küszöb mérése,

· szagfelismerés,

· adaptációs teszt.

A mindennapi klinikai gyakorlatban a szubjektív vizsgálatokat alkalmazzuk, legtöbbször a szagfelismerést vizsgáljuk.

9. DIFFERENCIÁLDIAGNÓZIS

9.1. RHINOSINUSITIS

Akut

Recidiváló akut

Krónikus

9.2. ORR- ÉS MELLÉKÜREG-POLYPOSIS

9.3. STRUKTÚRÁLIS ÉS MECHANIKAI ELTÉRÉSEK

Orrsövényferdülés

Orrkagyló-hipertrófia, concha bullosa

Adenoid vegetatio

Az ostiomeatalis egység (infundibulum) anatómiai variációi

Idegen test

Choanalis atrézia

9.4. TUMOROK

Benignus

Malignus

9.5. GRANULOMÁK

Wegener

Középvonali malignus reticulosis (Midline)

Sarcoidosis

Egyéb

9.6. LIQUORFISZTULA

9.7. EGYÉB ETIOLÓGIA

Primer ciliaris dyskinesis

Egyéb mucociliáris transzport-rendellenesség

Cystás fibrosis

Immundefektusok

A rhinitisek elkülönítő diagnosztikája

Tünet	Viralis	Bakteriális	SAR	PAR	Idiopathias
Vizes orrfolyás	+++	-	+++	++	+/++
Sűrű/sárgás orrfolyás	-	+++	-	-	-
Tüsszögés	+++	+	+++	++	+/-
Orrviszketés	+	-	+++	+/-	+/-
Gátolt orrlégzés	++/+++	+++	++/+++	+++	++/+++
Szemtünetek	+	-	++/+++	-	-
Láz/elesettség	++	+/-	-	-	-

10. A RHINITIS KEZELÉSE

A kezelésnek több szintje ismeretes, amely magában foglalja a megelőzést, az allergének elkerülését és eltávolítását, a lépcsőzetesség elvén alapuló tüneti-gyógyszeres és immunterápiát, valamint a gondozást. A terápiának és az ajánlásoknak bizonyítékokon alapuló adatokra kell támaszkodniuk. A kezelés általában addig hatékony, ameddig a gyógyszer adagolása történik, és nem szükségszerű, hogy a jól bevált szer esetében tachyphylaxia alakuljon ki. A modern kezelési elvek a költség-hatékonysági mutatókat is figyelembe kell, hogy vegyék.

10.1. Allergénkerülés

Ezzel a módszerrel ritkán érhető el tünetmentesség, mivel az allergénforrás teljes és végleges eltávolítása csak esetenként oldható meg (hobbiállat, foglalkozási allergén, élelmiszer). Ha lehetséges, a környezetrendezési eljárásokat még akkor is tanácsos végrehajtani a lakáson belül, ha hatásuk nem lehet teljes, mert ezek általában javítják a beteg állapotát, és csökkentik a gyógyszeres kezelés iránti igényt.. Az atkamentesítést a házipor mennyiségének, illetve a lakáson belüli nedvesség csökkentésével ajánlatos kezdeni, amelynek hatása az acaricidek és az atkamentes ágyneműk alkalmazásával tovább javítható.

A következő eljárások jönnek szóba: a hálószoba berendezése legyen egyszerű, könnyen tisztítható, mosható, szintetikus ágyneműk javasoltak, amelyekre speciális, atkát át nem eresztő huzatot lehet húzni. A kárpitozott bútorok, vaskos takarók, függönyök kerülendők, az ágyneműhuzatokat, függönyöket hetente 60C^o-n ki kell mosni, a gyermekjátékokat szintén rendszeresen kell mosni, vagy egy napra fagyasztóba tenni. A lakás relatív páratartalmának alacsonyan (50% alatt) tartása előnyös, ezért gyakori szellőztetés és a párásítók használatának mellőzése javasolt. Takarításkor kerülendő a függönyök, szőnyegek, kárpitozott bútorok rázása és porolása, rendszeres nedves portörlés javasolt, a padozat legyen felmosható vagy nedvesen takarítható. Hetente kétszer alapos porszívózás (szűrő és eldobható papírporzsák) előnyös. Lehetőleg ne az allergiás beteg takarítson, és takarítás után 2-3 órán keresztül kerülje el a helységet, vagy viseljen arcmaszkot. Atkaölő kémiai anyagok alkalmazása tovább csökkentheti az atkamennyiséget. Szőrös, tollas állatok lakásban való tartása nem ajánlott, mivel egyrészt az állatok mellett ugrásszerűen nő az atkaszám, másrészt a levált hámsejtek, beszáradt testnedvek a levegőbe kerülve az allergiás egyén légutaiba juthatnak. A lakásban tartott kedvenc háziállat eltávolítása után az előnyök néha csak hetek, hónapok múlva érzékelhetők.

Ennél sokkal nehezebb a pollen és egyéb lakáson kívüli allergénexpozició mértékének csökkentése. A pollenszámot 1989 óta hazánkban is rendszeresen regisztrálják, a mérések adatai a sajtóban hozzáférhetőek. A pollenkalendárium alapján megjósolható, hogy egy adott allergén természetű virágpollen koncentrációja melyik hónapban lesz várhatóan magas, így a nyaraláshoz tanácsokat adhatunk az allergiás betegeknek. A beteg pollenszezonjában kerülje a magas pollenszennyezettségű, illetve gyomos helyeket, lehetőleg keveset tartózkodjon a szabadban. Rendszeresen mossa a haját, naponta többször mosson kezet és arcot, viseljen napszemüveget. Magas pollenszám esetén tanácsos csukott ablakok mellett zárt térben tartózkodni, és szűrőberendezést, légkondicionálót alkalmazni. A magas hegyvidéki, illetve a tengerparti levegő jó hatású. A lakáson belüli penészgombaforrásokat fel kell kutatni és meg kell szüntetni, és a háziporatka eliminációnál részletezett környezeti intézkedéseket kell tenni.

Figyelembe kell venni azt is, hogy pollen és penészgomba allergén a magevő kisállatok eleségével is a lakásba kerülhet. A profilaktikus óvintézkedéseknek nagyobb jelentősége van gyermekkorú allergiás rhinitiseseknél, mint a felnőtteknél. Kimutatták, hogy öröklött allergiára való hajlam esetén klinikai tünetek csak az allergénnel való jelentős expozició után nyilvánulnak meg. Lehetséges, hogy a korai allergénkerülés (szekunder prevenció) módosíthatja az érzékeny gyermekekben a betegség lefolyását.

10.2. Gyógyszeres kezelés

A farmakoterápia beállítása a betegség etiológiai és kórélettani jellemzőinek figyelembevételével történik, de figyelembe kell venni a rhinitis formáját, időtartamát és súlyosságát is. Szezonális allergiás nátha esetében célszerű a gyógyszerek profilaktikus, azaz a pollenszezonban korai - a tünetek megjelenése előtti - alkalmazása.

10.2.1. Antihisztaminok

A hisztamin szöveti hatásait specifikus, H_l-, H₂- és H₃- és az újabban felfedezett H₄-receptorokon fejti ki. Az erek H_l-receptorainak ingerlése vasodilatatiot, az érfal permeabilitásának fokozódását, orrfolyást, az orrnyálkahártya érző idegvégződéseinek izgalma viszketést, tüsszögést okoz. A H₂-receptorok a gyomorsavelválasztásban és immunszabályozásban fontosak, a H₃-receptorok a légúti kolinerg neurotranszmisszióban és a központi idegrendszer műkődésében játszanak szerepet.

Az antihisztaminok a H₁-receptorokhoz kötődve nem aktiválják azt, hanem a dominálóan hisztaminhatásnak tulajdonított korai allergiás reakció tüneteit enyhítik: csökken a vascularis permeabilitás és a viszketés, ellazul a simaizomzat. Emellett mérsékelik a ciklikus-GMP és prosztaglandin termelést, gátolják a nervus vagus afferens rostjainak aktivációját. Az allergiás reakció késői fázisát, a nyálkahártya-ödémával és következményes orrdugulással járó inflammációt csak mérsékelten befolyásolják. Az antihisztaminokat hagyományosan nem tekintjűk antiasthmatikumoknak. Annak ellenére, hogy a nasalis submucosa mirigyein jelentős számú H₂-receptor van, a H₂-receptorantagonisták nem befolyásolják jelentősen az orrfolyást (Mygind és Naclerio, 1993). Az első generációs antihisztaminok (klórfeniramin, difenhidramin, clemastin, hidroxizin) a központi idegrendszeri H₁-receptorokra kifejtett erős hatásuk miatt szedálhatnak, amelynek számos oka van: a gyenge H₁ szelektivitás, a vér-agy gáton való átjutás képessége (lipofilitás, ionizáció, szérum proteinekhez való kötődés, aktív transzport jelenléte), az agyi receptorokhoz való erős kötődés, esetleg a hisztamin N-metiltranszferáz gátlása. E gyógyszerek többsége antikolinerg és antiszerotonin aktivitással is rendelkezik, így szájszárazságot, az étvágy fokozódását okozzák. Az allergiás rhinitis kezelésében - néhány kivételtől eltekintve, pl. terhesség – ma már nem javalltak. A második generációs H_l-receptor antagonisták (azelastin, cetirizin, loratadin, mizolastin) viszonylag lipofóbok, ezért alacsony az idegszöveti penetrációjuk és elsősorban a perifériás H₁-receptorokhoz kötődnek, ellentétben az első generációs antihisztaminokkal. Ezek az antihisztaminok terápiás dózisban nem, vagy csak kisebb mértékben jutnak át a vér-agy gáton, de szupraterápiás dózisban adagolva azonban nagyobb mértékben is penetrálhatnak. A nem szedatív jelző helyett helyesebb nem szedatív spektrumú vagy relatíve nem szedáló antihisztaminokról beszélni. A második generációs antihisztaminok közül a cetirizin és a loratadin a korai és késői allergiás reakció során felszabaduló hisztamin gátlásán túlmenően a késői allergiás folyamatban csökkenti az eosinophil és basophil sejtek migrációját, aktivációját, a prostaglandin-D₂, thromboxan-B₃, leukotrien-C₄ kiválasztását a nasalis szekrétumban, valamint az adhéziós molekulák expresszióját is.

Dózisfüggő szív toxicitási hatást írtak le a forgalomból már kivont terfenadinnál és astemizolnál, azonban ez a kinidin-szerű mellékhatás nem jellemző valamennyi antihisztaminra. A kompetitív elvű rendszer miatt a májban, a citokróm P 450-en metabolizálódó gyógyszerek (astemizol, terfenadin, valamint makrolidek /erythromycin/ és ketokonazolok) együttes adagolása kapcsán csökkenhet az antihisztamin lebomlása és nőhet a plazma koncentrációja. Utóbbi a kritikus érték fölé növekedhet, amely bizonyos esetkeben a szívizomsejt káliumcsatornáinak blokkolásán keresztül repolarizációs zavarokat (QT-idő megnyulás, arrhythmia, torsade de pointes) okozhat. Annak ellenére, hogy a loratadin a májban metabolizálódik, a fenti gyógyszerekkel együtt adva - a plazmaszint emelkedése ellenére – nem okozott kardiális mellékhatásokat. Ettől függetlenül, loratadin és a májmetabolizmust csökkentő gyógyszerek egyidejű alkalmazása körültekintést igényel.

Az utóbbi évek fejlesztései nyomán újabb antihisztaminok jelentek meg (desloratadin, fexofenadin, levocetirizin), amelyek az eredeti molekulák metabolitjai vagy enantiomérjei (levocetirizin). E metabolitok megtartották - esetenként meghaladják – eredeti hatékonyságukat, de biztonságosabbak, mert anyagcseréjük során elkerülik a májat és a vesén (részben az epével) keresztül ürülnek ki a szervezetből. Az új molekulák hatáskezdete gyorsabb, szupraterápiás dózisban is biztonságosak. Az egyik – nagy számú, randomizált, kontrollált tanulmányokat feldolgozó – I/a típusú métaanalízis szerint a fexofenadin rendelkezik jelenleg a legelőnyösebb nem szedatív spektrummal (Shamsi Z et al.). Más vizsgálatok szerint (Mann RD et al., 43 363 beteg) a fexofenadin, cetirizin és a loratadin esetében egyaránt alacsony a szedatív mellékhatás eshetősége, amely fexofenadin és loratadin esetében – egymáshoz viszonyítva - nem mutatott szignifikáns különbséget. Ugyancsak jól dokumentáltak e molekulák antiphlogisztikus tulajdonságai, és feltételezhető, hogy ezeknek tulajdonítható a több szerző által reprodukálhatóan kimutatható decongestiós hatás. Utóbbi klinikai értékét közepes/súlyos rhinitisben még több szakember vitatja, ez, tehát további kontrollált klinikai vizsgálatot igényel még.

Nem szedatív spektrumú antihisztaminok

Hatóanyag	Gyári név	Átlagos napi adag
cetirizin	Zyrtec, Parlazin, Cetirizin-ratiopharm	1x10 mg
desloratadin	Aerius	1x5 mg
ebastin	Kestin	1x10 mg
fexofenadin	Telfast	1x120 mg
levocetirizin	Xyzal	1x5 mg
loratadin	Claritine, Erolin, Flonidan	1x10 mg
mizolastin	Mizollen	1x10 mg
Helyi hatású (nazális) antihisztaminok
Hatóanyag	Gyári név	Átlagos napi adag
azelastin	Allergodil	2x1-1 puff orrba (0,56 mg)
levocabastin	Livostin	2x2-2 puff

A forgalomban lévő, modern második generációs antihisztaminok között vannak szerkezeti, metabolikus, és fehérjekötési különbségek, azonban hatékonyságukat, megbízhatóságukat és mellékhatásspektrumukat tekintve nincs köztük alapvető különbség.

A lokálisan alkalmazható H₁-antihisztaminok (azelastin, levocabastin) jó antihisztamin és dokumentált antiallergiás hatással is rendelkeznek, a hatás gyorsan (15’) kialakul. Hatásspektrumuk és hatékonyságuk egymással és az orális antihisztaminokkal egyező, mellékhatás a gyakorlatban elhanyagolható. Az orális antihisztaminok előnye, hogy hatásuk a szem- és egyéb nem nazális tünetekre is vonatkoznak, complianceszük jobb mint a napi kétszeri adagolást igénylő lokális antihisztaminoké, amelyek hatása azonban gyorsabban alakul ki. Számos orális készítmény tartalmaz első generációs, illetve nem-szedatív antihisztamint és orális decongestív szimpatikomimetikumot (kombinációs készítmények). A kombináció előnye a gátolt orrlégzés hatékonyabb befolyásolása és a rhinitis medicamentosa elkerülhetősége. Hátrányuk, hogy az orális szimpatikomimetikumok – különösen fiatal és idős korban – (álmatlanság, idegesség, tremor, tachyarrhythmia, szájszárazság stb.), valamint az első generációs antihisztaminok mellékhatásaival is számolni kell.

Az antihisztaminok csökkent(het)ik vagy megszüntet(het)ik a korai allergiás bőrreakciót, ezért diagnosztikus bőrpróba előtt legalábbb 4 nappal adásukat fel kell függeszteni.

10.2.2. Kortikoszteroidok

A kortikoszteroidokat széles körben alkalmazzák a gyulladásos betegségek kezelésében. Farmakológia hatásuk molekuláris mechanizmusai jórészt ismertek: citoplazma hormon-receptorokhoz történő kötődés után a hormonreceptor-komplex a nucleolusba jut, ahol a DNA-molekula specifikus pontjain kötődve befolyásolja a gyulladásos folyamatokra ható proteinek szintézisét. Hatásuk nagyobb részét génexpresszió révén fejtik ki, azt mindkét irányban képesek módosítani (génrepresszió, génaktiváció).

Terápiás hatásuk rhinitisben komplex antiinflammációs hatásban nyilvánul meg: a nasalis mucosa felszini rétegeiben csökken a gyulladásos sejtes infilráció, különösen a hízósejtek és eosinophilek száma, a hízósejt mediátorok felszabadulása, mérséklődik a hyperreaktivítás és a vascularis permeabilitás, ennek eredményeként a nyálkahártya-oedema és nyákszekréció. Allergiás rhinitisben a szteroidok alkalmazása lokális adagolással történik, per os kezelésre vagy más szisztémás alkalmazásra ritkán kerül sor.

A helyileg ható szteroidok terápiás előnyei abból adódnak, hogy a biológiai hormonhatás a szteroidok gyulladáscsökkentő hatása lokális alkalmazás mellett is kialakul, a szisztémás effektus a szerek szokásos terápiás dózisai mellett elhanyagolható. Az első korszerű helyileg ható szteroid, a beclomethason dipropionat 1973-ban történt bevezetése után a flunisolid, triamcinolon, budesonid, fluticason majd a mometason vált elérhetővé. A fejlesztés során javultak a lokális hatás tekintetében fontos farmakológiai jellemzők (szteroid receptor binding affinitás, first-pass metabolizmus). A nasalis nyálkahártyafelszinről felszívódó gyógyszermennyiség (kb. 30%) a szisztémás keringésbe, a tápcsatornába jutott rész (kb. 70%) pedig a portális keringésen keresztül a májba kerül, ahol a korszerű vegyületek – budesonid, fluticason, mometason - több mint 90%-a first-pass metabolizmus során inaktiválódik (Brattsand és Axelsson, 1997). Egyes szerzők a nasalis beclomethason növekedésre kifejtett negatív hatását is közölték, azonban ezen a téren kevés a releváns adat. A nagy dózisú belégzett corticosteroidoknak van csak általában biokémiai és laboratóriumi eszközökkel kimutatható szisztémás hatása a hypophysis-mellékvese rendszerre és a csontanyagcserére. Utóbbi elsősorban a rövidtávú csontnövekedésre vonatkozik, amely nem befolyásolja a prognosztizált, elérhető testmagasságot, azaz a hosszútávú csontnövekedést, mely inkább a kezeletlen asthmával mutat összefüggést. A belégzett szteroidok jótékony hatása messze túlnő a – nagyobb dózisoknál - esetlegesen tapasztalható szisztémás mellékhatásokon. A három modern nasalis szteroidmolekula receptoraffinitásában, hatékonyságában, first-pass eliminációs arányában, a zsíroldékonyságot tükröző szöveti és szérum eloszlási arányában mutatkoznak kisebb különbségek, klinikai hatássosságuk és biztonságosságuk között azonban nem tapasztalható lényeges különbség. Fentieket figyelembe véve óvatosság ajánlott nazális és pulmonalis szteroid, illetve szteroid tartalmú krémek együttes adagolásánál, valamint gyermekek hosszabb távú kezelésénél, amikor a legkisebb hatásos dózis javasolt.

A helyi szteroidok a rhinitis összes tünetét a leghatékonyabb módon csökkentik, amely egyértelmű terápiás előny az antihisztaminokkal szemben (Harding és Heath, 1976). Összehasonlító klinikai vizsgálatokban valamennyi tünet mérséklésében eredményesebben alkalmazhatók, mint a dinatrium kromoglikát (Welsh és mtsai, 1987). A nasalis mucosa duzzanata okozta orrdugulás a lokális szteroidkezelés bevezetése után néhány nappal kezd csökkenni, ezen időszakban szükség lehet decongestáns orrcsepp alkalmazására a nasalis szteroid bejuttatása előtt. Szezonális és perenniális allergiás és a perenniális nem-allergiás rhinitisek középsúlyos és súlyos formájában a gyulladáscsökkentő gyógyszeres kezelés alapja.

A lokális szteroidok vizes vagy glikolos oldatok mechanikus porlasztásával vagy száraz por formájában juttathatók az orrba. Magisztrális szteroidos orrcseppek adása korszerűtlen, veszélyes és kontraindikált. A egyes szerek illetve eszközök helyes használati módját - amitől a gyógyszer optimális eloszlása várható a nyálkahártyán - a betegeknek meg kell mutatni. A jó lokális hatás feltétele, hogy a gyógyszer minél nagyobb nyálkahártya-felületre kerüljön, ami a nasalis bejuttatás módjának függvénye. E tekintetben legelőnyösebbek a gyógyszeroldatot mechanikusan porlasztó eszközök, illetve a turbuhaler (Mygind, 1993). A betegoktatás másik fontos pontja annak ismertetése, hogy a helyi szteroidok hatásának felépülése néhány nap, tehát a készitményeknek azonnali, - a decongestánsokhoz hasonló - hatása nincs. Mellékhatásként nyálkahártya-pörkösödés, szárazságérzet, orrvérzés fordulhatnak elő, a septum perforációja raritásként leírt.

A szisztémás alkalmazásból ismert vegyületek, a betamethason és a dexamethason orrcsepp formájában bejuttatva szintén nagyon hatékonyak a rhinitis kezelésében, de tekintve, hogy felszívódás utáni metabolizmusuk lassú, szisztémás hormonhatással is számolni kell, ezért krónikus kezeléshez nem ajánlottak. Szisztémás szteroidkezelésre akkor kényszerülünk, ha a beteg nagyadagú nasalis szteroid és nem szedáló antihisztamin készítmény mellett is kínzó tünetekkel küszködik. Ez esetben történjen rövid, 10-14 napos per os szteroid kúra 20-24 mg/die metilprednisolon vagy prednisolon formájában. Az így elért, javult klinikai állapot rendszerint lokális szteroiddal fenntartható. Folyamatos orális szeroidterápiát ne állítsunk be rhinitises tünetek miatt, minden esetben a kúraszerű alkalmazást kell előnyben részesíteni. Depó-szteroid injekciók (betamethason, metilprednisolon) krónikus kezeléshez - farmakokinetikai tulajdonságaik miatt - ellenjavalltak, a folyamatos hatóanyag-leadás következtében legnagyobb a mellékhatások kialakulásának esélye. Ugyanakkor lökésterápia céljára sem optimálisak, tekintve a kis dózisú, egyenletes hormonfelszívódást. Gyermekkori rhinitisben és terhesség idején szisztémás szteroidot ne alkalmazzunk. Intranasalis szteroid injekció kontraindikált.

Nasalis szteroidok

Hatóanyag	Gyári név	Átlagos napi dózis (adagok felnőttkorban)
beclometason	Aldecin aeroszol (vivőgázzal)	4x1-1 befújás (a: 50ug)
budesonid	Rhinocort Aqua (mech. porlasztóval) Rhinocort Aqua (mech. porlasztóval) Rhinocort Aqua (mech. porlasztóval) Rhinocort Turbuhaler	1-2x1-2 befújás mko. (a: 32 ug) 1-2x1-2 befújás mko. (a: 50 ug) 1-2x1-2 befújás mko. (a: 64 ug) 1x1-1 beszippantás mko. (a: 100 ug)
fluticason	Flixonase oldat (mech. porlasztóval)	1-2x1-2 befújás mko. (a: 50 ug)
mometason	Nasonex (mech. porlasztóval)	1-2x1-2 befúvás mko. (a 50 ug)

10.2.3. Kromoglikátok

A dinátrium kromoglikát (DNCG) és a nedocromil sodium helyileg ható gyulladáscsökkentő antiallergikum. A gyulladáscsökkentő hatás mechanizmusa nem ismert. IgE-függő allergiás reakciókban gátolja a hisztamin és egyéb mediátoranyag felszabadulását a hízósejtekből (Okuda, 1985).

A vegyület a sejtmembrán kötőproteinjéhez kapcsolódik, amely membránszakasz az intracelluláris kalciummozgás szabályozásával áll kapcsolatban (Dixon, 1985). Feltételezhető, hogy a gyors kalciumcsatornák blokkolásával éri el a hízósejt-degranulációt gátló hatást. A DNCG az enyhe és közepesen súlyos allergiás náthákban mérsékli az orrviszketést, tüsszögést, orrfolyást, de alig befolyásolja az orrdugulás okozta panaszokat. Farmakokinetikája napi négyszeri alkalmazást tesz szükségessé, ami rontja a beteg compliancét. A kizárólag lokális hatás miatt oldatként (Taleum orrspray) vagy por formájában (Intal kapszula insufflatorral) juttatható az orrba. A kapszula napi adagja 4x1 (á 20 mg) mindkét orrfélbe, a Taleum orrspray 4x1-1 befújás (á 2,7 mg). Mellékhatásként a por okozta nyálkahártya-irritáció tüsszögést provokálhat. A DNCG preventív gyulladáscsökkentő hatása gyengébb, mint a lokális szteroidoké, indikációs területe az enyhe fokú allergiás rhinitis. Kromoglikátot tartalmaz az Opticrom, a Stadaglicin és a Taleum szemcsepp is. A nedocromil sodium orrban és szemben helyileg alkalmazva igen hatásos antiallergikum.

10.2.4. Antikolinerg szerek

Az antikolinerg hatású vegyületek - ipratropium bromid és oxitropium bromid - a nasalis mucosa kolinerg muscarin receptorainak gátlása útján hatnak. Mérséklik a nasalis szekrétum termelődését, de a nyálkahártya vasculaturára hatástalanok, az orrdugulást nem befolyásolják (Mygind és Borum, 1990). Nincs hatásuk a szenzoros idegvégződéseken, ezért a tüsszögést és orrviszketést sem képesek hatékonyan befolyásolni (Jokinen és Sipila, 1983). Terápiás alkalmazása ezért idiopathiás (vasomotor) rhinitis esetében merül fel, ahol az orrfolyás mérséklése céljából az alkalmazott gyógyszerkombináció része lehet. Átlagos napi terápiás adagja 4x1 befújás mindkét orrfélbe (á 0,02 mg).

10.2.5. Adrenoceptor agonisták (decongestív, nyálkahártya lohasztó szerek)

Infekció, allergiás reakció, vasomotoros bénulás kapcsán a pre-, és postcapillaris erek (arteriolák, venulák) vasodilatatioja miatt az orrnyálkahártya, ezáltal a barlangos és erektilis testek vérteltsége többszörösére növekedhet, amely klinikailag a gátolt orrlégzés egyik oka. Szimpatikomimetikus hatású szerekkel ezen érterületeken vasoconstrictio hozható létre és ezáltal az orrlégzés jelentős mértékben javítható. E hatás elérhető egyrészt az erek falában található a₁- és a₂-receptorok direkt ingerlésével, másrészt a szinapszisok noradrenalin (NA) tartalmának felszabadításával, illetve a NA re-uptake rendszer gátlásával. A postcapillarisan elhelyezkedő a₁-receptort stimuláló agonisták (phenylephrin) kevésbé okoznak szöveti ischaemiát, hatásidőtartamuk azonban rövidebb (1-2 h.), a pre-, és postcapillaris a₂-receptorok agonistái (naphazolin, és az imidazolin származék oxy- és xylometazolin) az arteriolák és venulák simaizomelemeire egyaránt hatva igen jó és tartós vasoconstrictiót hoznak létre (kb. 6-8 óra). Hasonló hatású anyag a tetryzolin. A klasszikus szernek számító ephedrin, valamint a pseudoephedrin és a phenylpropanolamin a szinaptikus NA felszabadulás serkentésévej fejtik ki szimpatikus hatásukat. Helyileg orrcsepp, orrspray, illetve szemcsepp formában széles körben kerülnek alkalmazásra és kombinálhatók antihisztaminnal (phenylephrin+dimentinden m., tetryzolin+antazolin) is. A rhinitis egyéb tüneteire nem hatnak. A lokális nazális decongestansok – infekciózus és egyéb eredetű rhinosinusitis kezelésében is – csak rövid időszakra rendelhetőek, amely semmilyen körülmények között sem haladhatja meg a 10-14 napot. A lokális decongestansok bármely csoportjának (a₁- és a₂-receptor agonisták, NA liberalizáló szerek) hosszantartó adagolása (orrcsepp abúzus) a rhinitis medicamentosa kialakulásának veszélyét rejti magában, amelyhez még társulahat a benzalkonium klorid esetleges károsító hatása is. A rebound-orrdugulással, addikcióval, toleranciával és nazális hiperreaktivitással jellemezhető rhinitis medicamentosa sokszor igen nehezen kezelhető és maradandó orrnyálkahártya-károsodással is járhat. Utóbbiak miatt a lokális decongestansok rendelésekor figyelembe kell venni, hogy rövid időszakra szóló, tüneti-adjuváns terápiáról van szó, amelyről a beteget is tájékoztatni kell.

Oralisan is rendelhető a phenylephrin (Neo-Citran, Rhinopront), az ephedrin, a pseudoephedrin (Clarinase, Zyrtec D) és a phenylpropanolamin (Contac, Rhinopront). Az orális szerek hatása gyengébb mint a lokális decongestánsoké, de a káros lokális mellékhatásokra nem kell számítani. Az orális formák általában első generációs antihisztaminnal vannak kombinálva (ld. antihisztaminok), illetve szisztémás szimpatikomimetikus hatásuknál fogva mellékhatásokat okozhatnak: nyugtalanság, agitációs állapot, tremor, alvászavar, tachycardia, angina pectoris, vérnyomásemelkedés, fejfájás és vizelési zavar, ezért nem adható coronaria-betegségben, hypertoniában, hyperthyreosisban, glaucomában, diabetes mellitusban, prostata hypertrophiában, psychiátriai kórképekben, terhességben, valamint kisgyermek- és idős korban. A decongestansok orrlégzést javító hatása kiváló, de mind a lokális, mind a szisztémás adagolás jelentős mellékhatásokkal járhat, valamint a rhinitis többi, meghatározó tünetére az antiallergiás-antiphlogistikus hatás hiányában egyáltalán nincs befolyással. Ezért a decongestansok nem elsővonalbeli, adjuváns szerek a rhinitis kezelésében, és bármely forma rendelésekor mérlegelni kell a kizáró tényezőket és a mellékhatások lehetőségét.

10.2.6. Leukotrién antagonisták

A leukotriének a rhinitis korai és késő fázisának fontos mediátorai, kifejezett vasodilatatiós és érpermeabilitás fokozó tulajdonságuk miatt a gátolt orrlégzés fenntartásában meghatározó szerepet játszanak. A leukotrién antagonisták (LA) a leukotrién receptorokon fejtik ki antagonista hatásukat (montelukast, pranlukast, zafirlukast). Először az asthmás betegek kezelésében alkalmazták, de bebizonyosodott, hogy a rhinitises tüneteket is enyhítik. Asthmában aszpirin-intoleranciás betegek additív terápiájával biztató eredményekről számoltak be.

Jelenleg az 5-lipoxygenase inhibitor antagonista (zileuton), valamint a CysLT (cysteinil leukotrién) szelektív receptor antagonisták (zafirlukast, montelukast) rhinitisre gyakorolt hatásairól vannak adataink. Már 1990-ben közlemény jelent meg arról, hogy a zileuton javítja a gátolt orrlégzést.

Az ARIA dokumentum szerint – több, bizonyítékokon alapuló adatra támaszkodva – a LA-k a rhinitis és az asthma kezelésében hatékony gyógyszerek. Szezonális allergiás rhinitisben indikáltak, előnyösen befolyásolják a gátolt orrlégzést, de kevésbé csökkentik az orrváladékozást és a tüsszögést. A jelenleg elérhető kontrollált tudományos vizsgálatok szerint AR-ben a LA-k hatékonyabbak a placebonál, de nem hatékonybbak az oralis antihisztaminoknál, a nasalis szteroidoknál, és meglepő módon az antihisztamin+LA kombináció sem hatékonyabb, mint ezek a szerek külön-külön. Más adatok szerint antihisztaminnal együtt adva hatásos, mert a leukotrien antagonisták gátolt orrlégzést javító hatása jól kiegészíti az antihisztamin kezelés hiányosságát. Egyes állásfoglalások szerint ez a terápiás módszer biztonságos és hatékony, mások szerint inkább additív szerepe lehet (ASA-syndroma, asthma, terápia rezisztens orrdugulás, kezelésre nehezen reagáló sokszervi atópiás beteg, orrpolyposis).

Rhinológiai szempontból feltétlenül további adatok és tapasztalat szükséges a pontos indikációk meghatározásához. Hazánkban – jelenleg - rhinológiai indikációkban még nem törzskönyvezték.

10.2.7. Anti-IgE terápia

Az IgE molekula központi patogenetikai szerepe feltételezi, hogy az IgE hatásának gátlásával komoly terápiás eredményt lehet elérni. A rekombináns, humanizált, monoklonális IgE-ellenanyagot (omalizumab) az IgE molekula Ce3 domainjával szemben fejlesztették ki, amely dózisfüggő módon csökkenti a szérum IgE koncentrációt, és ezzel párhuzamosan javulnak a klinikai paraméterek is. Az antitest az IgE molukula azon részéhez kötõdik, amellyel az IgE molekula egyébként a nagy affinitású FceRI receptorhoz kapcsolódik. Az IgE molekula és a monoclonális antitest komplexet képez, amely megakadályozza, hogy az IgE az FceRI recepterhoz kötődjön, ezáltal blokkolja a hízósejtek, a basophilek és az IgE közötti interakciót. A rendelkezésre álló tudományos adatok szerint AR-ben a kezelés hatására (300 mg sc., 3-4x a szezonban) szignifikáns mértékben csökkent az antihisztamin igény, a szérum- és nasalis eosinophil sejtszám, az IgE-t megkötő sejtek száma, valamint javultak az életminőségi paraméterek. Rhinitis immunterápiájának kiegészítéseként további javulást tudtak kimutatni. Astmában lényegesen több az eredményes kezelést alátámasztó tudományos adat. Mivel az omalizumab minden szabad IgE-vel komplexet alkot, a polyallergiás betegek kezelésére is használható.

Ígéretes lehetőségnek tűnik az allergiás rhinitis bizonyos eseteinek kezelésében, azonban a nemzetközi ajánlásokban egyelőre nem szerepel, drága és hazánkban nem törzskönyvezett.

10.2.8. Szemcseppek

Az allergiás rhinitis bizonyos eseteiben a vezető tünetek a conjunctiva érintettségével kapcsolatosak, melyek szükségessé tehetik a conjunctiva lokális kezelését. Erre rendszerint akkor kerül sor, ha az oralis nem-szedáló antihisztaminok - vagy a választott egyéb kezelési formák (ld. még “a rhinitis kezelésének lépcsőzetes elve” fejezetben) - nem enyhítik a panaszokat. A helyileg ható antihisztaminok (emadastine – Emadine, azelastine – Allergodil) hatékonysága gyengébb, mint a szisztémás antihisztamin-készítményeké, de enyhe/közepes panaszok esetén önállóan vagy komplementer kezelésként alkalmazva kiválóan csökkentik a szemviszketést és irritációt. Önmagukban vagy vasoconstrictorral kombinálva (Spersallerg szemcsepp - antazolin chlor. és tetryzolinum chlor) főként akut tünetek esetén javasoltak. A monokomponensű vasoconstrictorok (Visine - tetryzolinum) csökkentik az irritációt, de a szem kiszáradásához vezetnek. Az allergiás gyulladás megelőzésére a kromoglikát tartalmú szerek (Opticrom, Stadaglicin, Taleum, szemcsepp) ajánlottak. Hatásuk csak rendszeres használat esetén alakul ki, a napi terápiás dózis 4-6x1-1 csepp. Hasonló hatásmechanizmusú az N-acetyl-aspartyl-glutamátot (spaglumicum natrium) tartalmazó Naaxia, illetve a lodoxamid tartalmú Alomide szemcsepp.

A conjunctiva allergiás reakciója néha ijesztő mertékű, ödémája olyan súlyos lehet, hogy zselatinszerű képletként emelkedik elő az alsó szemhéjból. Ez esetben indokolt a lokális szteroid alkalmazása (Efflumidex, Flucon, Ultracortenol szemcsepp) rövid kúra formájában. A szteroid szemcseppek krónikus adása lehetséges mellékhatásaik (másodlagos fertőzések, glaucoma, subcapsularis hályog, cornea károsodás) miatt ellenjavallt.

A rhinitis terápiájában alkalmazott gyógyszerek és hatásuk az egyes tünetekre

Név	Viszketés, tüsszögés	Orrfolyás	Szemtünetek	Orrdugulás	Szaglászavar
Kromoglikátok	+	+	-	+	-
Orális antihiszt.	++	++	++	+	-
Nasalis antihiszt.	++	++	+/-	+	-
Vasoconstrictorok	-	-	-	++++	+/-
Helyi szteroidok	+++	+++	++	+++	+
Orális szteroidok	+++	+++	+++	++++	++
Ipratropium br.	-	++	-	-	-
Leukotrién antagonisták	-	+	++	++	?

10.3. Immunterápia

A specifikus immunterápia (SIT) az allergiás betegségek kezelésének hatékony, integrált része, amelyben nagy tisztaságú specifikus allergént tartalmazó vakcinát emelkedő adagban, majd megfelelő fenntartó dózisban évekig alkalmaznak a betegség tüneteinek és súlyosságának mérséklése, a gyógyszeres kezelés veszélyeinek és költségeinek csökkentése, valamint az allergiás beteg életminőségének javítása érdekében. A SIT célja specifikus immunológiai tolerancia indukálása az alkalmazott allergénnel szemben. Az allergiás rhinitis hatással lehet az asztmára, gyakran társul a rhinitis asztmával vagy meg is előzheti azt. Az asztma nem tartható jól karban, ha az allergiás rhinitist nem megfelelően kezelik. Ezért alakulhatott ki és érdemel figyelmet az a megközelítés, hogy az IgE közvetítette betegségek szempontjából a felső és alsó légutakat egységként kezeljék („egyesült légutak”, „egységes” légúti betegség), annál is inkább, mivel közös a kiváltó ok (allergén), és közös a gyulladásos folyamat is, mely állandósulhat és megsokszorozódhat az egymásba fonódó mechanizmus miatt. A WHO új kezdeményezése, az ARIA dokumentum 2001-ben az asztma és a rhinitis asszociációját értékelve azt hangsúlyozza, hogy az asztmát, a rhinitist és conjunctivitist egyetlen egységként kezeljék az immunterápia mérlegelésekor, felírásakor. A specifikus immunterápia az egyetlen olyan kezelési eljárás, mely a shockszervtől függetlenül javíthatja a gyulladást és az általa okozott immunmoduláció az atópiás kórkép egészére kedvező hatású lehet. Az immunterápia gátolja a bőrön és orron jelentkező allergénkiváltotta késői választ, ugyanakkor a T-lymphocyták beáramlása és az eosinophilek aktiválódása csökken. A Th₂-típusú allergiás reakcióról Th₁-es típusúra kapcsolás követekezik be, melynél a T-lymphocyta választ egy INF_g-mRNA expresszió növekedés jellemez, ez gátolhatja a helyi IL-4 indukálta IgE-szintézist és/vagy blokkoló IgG-antitestek termelését segíti elő. Újabb allergén stimulusra a Th₁ sejtvonalnak megfelelő citokinek termelődése a normális immunitás és a SIT eredményessége irányába mutat, a Th₂ sejtek reaktiválódása pedig az allergiás reakció fellángolásához vezet. Ezért várható kevésbé sikeres SIT előrehaladott állapotban levő poliallergizált, atópiás betegekben; jobb az eredmény, ha a kezelés a betegség egészen korai fázisában elkezdődik. SIT után a perifériás T-sejt anergia méh- és darázsméreg, fűpollen, házipor atka és macskaszőr allergia különböző klinikai kórformáiban (anafilaxia, asztma, rhinitis, conjunctivitis) bizonyított. A kezelés biztonságosságát fokozza rekombináns hipoallergén allergének használata, mivel csökken a mellékhatások (anafilaxia) rizikója, de az immunogenitás megmarad.

A következő allergének jönnek szóba allergiás rhinoconjunctivitis immunterápiájában: fapollenek, fűpollenek, gyomnövények (elsősorban parlagfű és feketeüröm, kettős szenzibilizációban mindkettő; egyes esetekben útifű), perenniális allergének esetében elsősorban háziporatka, állati szőr, toll allergia esetében csak kivételesen (foglalkozás, emocionális tényezők). A specifikus immunterápia indikációjának részleteit illetően utalunk a Cserháti és mtsai (Gyógyszereink, 2004) közleményére. Az IgE-közvetítette kórkép diagnózisát korrekt módon kell felállítani, és a tünetek kiváltásában egyértelműen igazolni kell az allergénexpoziciót. Az immunterápia a gyermekek és fiatal felnőttek, kevésbéaz idősek kezelési eljárása. Az injekciós formájú, subcutan immunterápia (SCIT) kedvező hatását kettős vak, kontrollált vizsgálatokban allergiás rhinitisben világosan kimutatták fűpollenre (Varney, 1991; Dolz, 1996), parlagfű-, nyírfa, üröm-, háziporatka (Blainey, 1984) és macskaszőr kivonatára. Néhány szerző a tünetek tekintetében felnőtt parlagfűérzékeny betegekben (Creticos, 1996), mások felnőtt atkaérzékeny asthmásoknál negatív eredményt kaptak. Gyermekeknél az atkakivonat hatásos volt asthmában is (Warner, 1978). Igen fontos eredménnyel zárult a PAT vizsgálat, mely megállapította, hogy szezonális rhinitises gyermekek SIT kezelése csökkentette a későbbi asztma kockázatát (Moller). Alkalmilag súlyos reakciók jelenhetnek meg az injekciót követően, különösen asthmás betegekben. A súlyos reakciók elkerülése, a hatásosság növelése érdekében a specifikus immunterápiát helyes, ha specialista indikálja, a szisztémás reakció ellátására felkészült orvos jelenlétében végzik, és az adrenalin (epinefrin) injekció azonnal elérhető, ha anafilaxiás reakció jelentkezne. Minden beteget legalább 30 percig kell megfigyelni az injekció beadása után. A betegválogatás nagyon fontos, és a potenciális veszélyek nem múlhatják felül az immunterápia előnyét. Az immunterápia hatása dózisfüggő, alacsony dózisok általában hatástalanok. A magasabb dózis növelheti a súlyos szisztémás reakciók lehetőségét, ezért az optimális fenntartó adagot kell alkalmazni. Nem kell súlyos, anafilaxis mellékhatásokkal számolni a nem parenterális, lokálisan alkalmazott (orális, nazális, sublingualis) immunterápia (régebben alternatív immuntherápia) bevezetésekor. A lokális kezelésnél csak kivételesek a mellékhatások, azok is igen enyhék. A beteg otthon alkalmazza, elmarad az injekciók miatti orvoshoz járás időigénye, fáradsága, költsége; ennek hátránya, hogy a beteget ritkábban lehet ellenőrizni. Az injekciók elmaradása viszont – főleg gyermekeknél – csökkenti a kezelés gyakorlati és pszichés terheit. Mivel a kontrollált vizsgálatok nem tudták kimutatni az orális és bronchialis alkalmazás klinikai hatását, biztonságosságát, ezek adását fokozatosan elhagyták. A nazális SIT csak a rhinitisben hatásos, és különleges alkalmazási technikát igényel, fonáció szükséges hozzá, ez a tüdőbe történő inhaláció kivédését szolgálja (Cserháti, 1997). Bár igazolódott, hogy jelentős mennyiségű direkt allergén felszívódás nincs a sublingualis mucosaról, mégis a SubLingualis ImmunTerápia (SLIT) hatásosnak bizonyult számos vizsgálatban, jelenleg ez a legkiterjedtebben használt nem-injekciós immunterápia Európában. A mucosalis immunrendszerhez való kapcsolódás és a hatás kifejtése ilyen körülmények között megtörténik. A sublingualis immunterápiában a kumulatív dózis nagyságrendekkel nagyobb, mint az injekciósnál. Sublingualis immunterápia gyermekeknek és felnőttnek is adható (Pajno, Khinch). Az immunterápiás készítmények az utóbbi időben bővültek az immonogén tulajdonságokat megőrző monoid sublingualis készítménnyel. A monoid, éppen azért mert allergoid, (módosított allergén) kevésbé okoz allergiás mellékhatást, mint az eredeti nem módosított allergén, de érintetlenül megőrzi antigéntulajdonságát. A többi nem injekciós kezeléshez hasonlóan otthon végezhető.

10.4. Egyéb kezelési módok

A nem-allergiás, illetve az idiopathiás rhinitis kezelésében egyéb kezelési formák is szóbajönnek. A capsaicin szelektív módon roncsolja az orrnyálkahártya SP immunoreaktív, C-tipusú afferens rostjait, mellyel megelőzhető, hogy az axon-reflex során felszabaduló P-anyag (SP) kifejtse hatásait az orrnyálkahártyában (Wolf, 1988; Stjärne, 1992; Hirschberg, 1993). A módszer - Wolf szerint alkalmazva alkalmas a "terápiarezisztens" idiopathiás rhinitises esetekben az orrnyálkahártya deszenzibilizálására. A gátolt orrlégzésre kifejtett hatását kritikával kell értékelni, mivel a rendelkezésre álló adatok szerint az eredmények ebben a kezelési formában sem tekinthetők hosszútávúaknak. Azokban az esetekben, amikor perzisztáló rhinitisben a konzervatív kezelés eredménytelen és/vagy egyéb releváns struktúrális eltérés akadályozza az eredményes terápiát sebészi beavatkozás (orrkagylóplasztika, alsó orrkagyló laservaporisatio vagy electro-, cryocoagulatio, ESS {endoszkópos sinus sebészet}, Vidian-neurectomia) is szóba jön. Allergiás rhinitisben a szükséges sebészi beavatkozást szezonon vagy aktív szakon kívül szabad csak elvégezni.

Az allergia kezelésében az első lépés az allergén eltávolítása. Ezt a célt szolgálja az orrüreg izotóniás sóoldattal vagy tengervízkivonattal (Sterimar, Isomar) történő átmosása (orrzuhany). Klinikai tanulmányok igazolják a fiziologiás sóoldattal történő rendszeres orrzuhany jó hatását (Spector, 1982). Az aktív, dinamikus mosás célja az allergénrészecskék eltávolítása és ezáltal a tünetek mérséklése, valamint a gyógyszerek mennyiségének csökkentése (Seppey, 1995). Az orrüreg öblítésével és átmosásával az egyéb típusú rhinitisekben felhalmozódott kóros váladékot (genny, mucus) és pörköket is eltávolíthatjuk. Kisgyermekkorban e módszerrel hatékonyan távolítható el a le nem szívható vagy orrfúvással ki nem ürülő kóros orrváladék. Komplementer kezelésként - bizonyos esetekben – jó hatásúak lehetnek a vitaminos orrolajok (pl. Coldastop), amelyek a nasalis szteroidok esetenkénti helyi mellékhatásait kompenzálhatják.

A természetes gyógymódok minden formája támogatható, amelyet a Magyar Tudományos Akadémia Orvosi Osztálya elismert, amely pontos orvosi diagnózison alapul, ellenőrizhető és törzskönyvezett alkotóelemeket tartalmaz.

10.5. A RHINITIS KEZELÉSÉNEK LÉPCSŐZETES ELVE

10.5.1. INTERMITTÁLÓ/SZEZONÁLIS ALLERGIÁS RHINITIS

· allergén és irritáló anyagok - elsősorban aktív és passzív dohányzás - elkerülése

I. Enyhe rhinitis

orális, nem-szedatív H₁-antihisztamin a tünetek felléptekor

vagy

helyileg antihisztamin vagy kromoglikát vagy nedocromil orrba vagy szembe, vagy mindkettőbe

II./a Közepes fokú rhinitis, döntően orrpanaszokkal

helyileg szteroid az orrba, naponta

és

helyileg antihisztamin vagy kromoglikát vagy nedocromil a szembe

II./b Közepes fokú rhinitis, döntően szempanaszokkal

orális, nem szedatív H₁-antihisztamin rendszeresen

vagy

helyileg antihisztamin vagy kromoglikát vagy nedocromil orrba

és szteroid vagy kromoglikát vagy nedocromil helyileg a szembe

III. Súlyos rhinitis

szteroid helyileg az orrba és nem-szedatív H₁-antihisztamin orálisan

vagy

orális szteroid rövid ideig (gyermekeknek nem adható!)

Szezon után az immunterápia mérlegelendő

· Szezonális rhinitis esetén a szezonban korán tanácsos megkezdeni a kezelést

10.5.2. PERZISZTÁLÓ/PERENNIÁLIS ALLERGIÁS RHINITIS

· az allergén vagy irritáló anyagok elkerülése

helyileg antihisztamin vagy kromoglikát vagy nedocromil orrba (gyermekkor, enyhe fokozat)

vagy

orális, nem-szedatív H₁-antihisztamin (gyermekkor, enyhe/közepes fokozat)

vagy

helyileg szteroid az orrba

10.5.3. NEM-ALLERGIÁS RHINITIS

I. Kifejezett vizes orrfolyással

az irritáló anyagok elkerülése

helyileg antikolinerg szer (ipratropium bromid) az orrba

II. Döntően orrdugulással

az irritáló anyagok elkerülése

helyileg szteroid az orrba

Az ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) dokumentum terápiás ajánlása

10.6. Betegtájékoztatás

Az allergiás rhinitis kezelésének sikere nagymértékben függ a beteg és kezelőorvosa jó együttműködésétől. A legfontosabb, hogy a beteg bizalmát már a kezelés elején megszerezzük. Időt kell áldozni arra, hogy elmagyarázzuk a rhinitis lényegét, a betegség kialakulásának okát. A beteg kooperációját nagymértékben növeli, ha betegségét és annak kezelését részletesen ismeri. Fontos, hogy még a pollenszezon előtt jusson tudomására, mit kell tennie, hogy tüneteit jól kontrollálja, és életminőségét javítsa. Juniper (1992) tanulmánya igazolja, hogyha a beteg a pollen szezon előtt megkapja a gyógyszereit, emellett megfelelő oktatásban részesül és írott utasításokkal is ellátjuk, akkor tünetei minimalisak lesznek, és életminősége nem romlik. Jó, ha alapos ismeretekkel rendelkezik a következőkről:

Hogyan és miért fejlődik ki a rhinitise.

Mit kell tennie, hogy elkerülje vagy csökkentse az allergén expozitióját.

Milyen következményekkel kell számolnia, ha „alulkezeli” vagy nem kezeli betegségét.

Milyen gyógyszeres kezelés szükséges ahhoz, hogy közel tünetmentes legyen.

Milyen profilaktikus teendői vannak (időben, a szezon előtt elkezdett therápia pollen allergia esetén, perennialis allergia esetén, ha fokozott expositio elé néz).

A terápia lehetséges mellékhatásairól és a gyógyszerinterakciókról.

A localis decongestansok túlzott használatának következményeiről.

Tájékoztatni kell a beteget a készülékek helyes alkalmazására.

Mindenek előtt az orvosi rendelő az a hely, ahol a betegnek ezekhez az ismeretekhez hozzá kell jutnia, azonban a kezelőorvos nem kell, hogy egyedül végezze felvilágosító munkáját, jól képzett asszisztens, a beteg klubok, alapítványok segítségét is igénybe veheti. Egyszerűen leírt instrukciókkal lehet megerősíteni a szavakban elhangzottakat. A tájékozott beteg jobb együttműködésével a terápia sikeresebbé, a beteg életminősége jobbá válhat.

11. SPECIÁLIS VONATKOZÁSOK

11.1. Rhinitis gyermekkorban

A gyermekkori nátha patofiziológiai mechanizmusa, a klinikai képe, a diagnózisa és kezelési szempontjai látszólag azonosak a felnőttekével, azonban van néhány különbség, mely miatt speciális megfontolásokat fígyelembe kell venni (Mygind, 1991; Siegel, 1993; Van Cauwenberge, 1991).

A rhinitis a gyermekkor leggyakoribb betegsége. Kettő és hat éves kor között a gyermekek évente átlag 6 alkalommal betegszenek meg ún. "megfázásos" (viralis) náthában. Minél kisebb a gyermek, a rhinitis (nátha) tünetei annál súlyosabbak lehetnek, a következmények, szövődmények előfordulásával annál inkább számolni kell. Újszülött és csecsemőkorban a szűk viszonyok és a gyermekek obligát orrlégző volta légzési zavarokhoz vezethet rhinitis kapcsán.

A megbetegedések legtöbbször a téli és tavaszi hónapokban fordulnak elő. Sokan egyszerűen megfázásról beszélnek, és ennek biztosan szerepe is van a rhinitis kialakulásában, az elsődleges mégis a vírusinfekció. Általában rhinovírusok, ritkábban Coxsackie, adeno-, illetve myxovírusok a felelősek a kórkép kialakulásáért. A vírusfertőzést követheti bakteriális szuperinfekció, ennek jele, hogy az orrváladék purulenssé válik, a közérzet romlik, láz, hőemelkedés lép fel.

Az acut, infekciós rhinitis kezelése gyermekkorban tüneti. Legfontosabb az orrváladék eltávolítása, az „orrhigiene”, amelynek eszköze csecsemő és kisdedkorban a porszívóra szerelhető orrszívó. Ezzel kellő nagyságú vácuumot tudunk elérni anélkül, hogy a gyermeknek sérülést okoznánk. Fokozhatjuk a leszívás hatékonyságát különböző depletiot okozó orrcseppek, spray-k használatával (pl. oxymetazolin, xylometazolin), de adagolásukkor gondolni kell a tachyphylaxia jelenségére, valamint az abusus csillómozgást bénító hatására, ezért általában 4-5 napos kezelés után 2-3 nap szünet iktatandó be. Ez alatt a különböző sós orrcseppek (pl. fiziológiás só oldat, Sterimar) becseppentése alkalmazható. A fentieken kívül szükség lehet antiflogisztikumokra (paracetamol, amidazophen), valamint C-vitaminra is. Antibiotikumot egyszerű rhinitis esetében nem rendelünk, legfeljebb lokális készítmény jöhet szóba, mint pl. a fusafungin. Szisztémás antibiotikus kezelést csak igazolt felülfertőződés, illetve szövődmény kapcsán adunk: otitis mediaban, sinusitisben, bronchitisben. Ugyancsak a szövődmények kezelése során kerülhet sor a különféle nyákoldók, mucoregulánsok használatára, elsősorban elhúzódó, száraz, kínzó köhögés miatt. Ilyenkor acetylcystein-származékokat rendelünk, és adjuváns terápiaként előírjuk a helyiség párásítását. Nem ajánlatos a régebben széles körben alkalmazott „gőzölés” sok forrázásos baleset oka volt a forró folyadékkal telt edény kiömlése a gyermekre, másrészt a forró gőz okozta reaktív hyperaemia csak fokozta a dugulásérzést az orrban.

A gyermekkori krónikus rhinitis hátterében meg kell keresni az okot. Ezt legtöbbször a megnagyobbodott adenoidban találjuk meg, ennek eltávolításával a panaszok látványosan javulnak, vagy megszűnnek. Orrsövényferdüléssel gyermekeknél főként újszülöttben találkozunk: oka a szülőcsatornán való áthaladáskor az orr „megnyomódása”. Ha idejekorán gondolunk rá, és megvizsgáljuk, a rendellenesség egyszerűen „helyre tehető”. Ha újszülöttben elnézik, később már csak műtéttel, septumplasztikával lehet a helyzetet javítani, ezt leghamarabb 5-6 éves korban végezhetjük el. Orrpolyposis ritkán fordul elő gyermekkorban. Ha mégis látjuk, először cystás fibrosisra kell gondolni, pubertás körüli fiúk egyoldali orrpolypja esetében juvenilis angiofibroma merülhet fel, de néha allergiás alapon is előfordul. Egyoldali krónikus, bűzös orrfolyás orridegentestre utalhat, ami egyáltalán nem ritka gyermekkorban. Noha az újszülöttosztályokon kötelező születés után mindkét orr szondázása, találkozhatunk későbbi életkorban is choanalis atresiával. Legegyszerűbben gombos fémszonda óvatos bevezetésével győződhetünk meg a choanák átjárhatóságáról.

Az allergiás betegségek bármely életkorban megjelenhetnek, de az allergiás reakció típusa, megnyilvánulása és lokalizációja a kortól függ, az allergiás rhinitis az „allergiás marsh” része. Az élet első hónapjaiban a gastrointestinális allergián kívül a bőrt érintő atópia, mint pl. az ekzema jelentkezik, és rendszerint az allergiára való hajlamot jósolja. Az élet első éveiben visszatérő hörghurut, asthmatikus hörghurut, sípoló nehézlégzés jelezheti az allergiás kórképet. Csecsemőkorban és a korai gyermekkorban az ételek a leggyakoribb allergének, az inhalált allergének a kor előrehaladtával válnak jelentőssé. 4 éves korig az IgE-közvetített fül, orr, torokbetegség ritka. Az allergiás nátha 4-5 éves kor után válik egyre gyakoribbá, és 0.8 %-tól 14.9 %-os az előfordulása 6-7 évesek körében és 1.4 %-tól 39.7 %-os a 13-14 éveseknél, a világ minden földrészére kiterjedő ISAAC vizsgálat szerint. Az allergiás rhinitis legtipikusabb a serdülő és fiatal felnőtt korban.

Az allergiás gyermeket felismerhetjük az arc jellegzetességei, mint pl. az allergiás szalutálás, az allergiás redő, az infraorbitalis sötét gyűrű alapján. Egyik jel sem pathognomikus. Az általános fül-orr-gégészeti vizsgálat elengedhetetlen, idősebb gyermeknél ez magába foglalja a flexibilis vagy rigid rhinoscopiát is. Atópiás betegség gyanúja esetén fiatal életkorban is elvégezhető a bőrpróba, pozitívitása esetén igen hasznos információt nyerhetünk; negativitás esetén, 2-3 éves kor alatt a bőr életkorból adódó, nem megfelelő válaszadó képességét is mérlegelni kell. Az össz-IgE normális értéke és a szérum specifikus-IgE mennyisége kis-gyermekkorban alacsonyabb, mint felnőtteknél. Az allergiás náthás gyermekek felének van csak emelkedett össz-IgE értéke.

A gyermekkori allergiás rhinitis kezelésének alapelve a felnőttekével megegyezik, de a hangsúly kissé eltérő, ügyelni kell a mellékhatások elkerülésére. A korai megfelelő kezelés nemcsak terápiás hatású, hanem profilaktikus értéke is lehet. A profilaktikus óvintézkedéseknek nagyobb jelentősége van gyermekkorú allergiás náthásoknál, mint a felnőtteknél. Kimutatták, hogy még öröklött allergiára való hajlam esetén is a klinikai tünetek csak az allergénnel való jelentős expozició után nyilvánulnak meg, ilymódon lehetséges, hogy a korai beavatkozás, például az allergénkerülés módosíthatja az érzékeny gyermekekben a betegség lefolyását. Több gyermek vállalása esetén a következő gyermek kilátásaira is kihat egy maradéktalanul végrehajtott allergénmentesítés. Kisgyermekkorban a légúti allergének és irritánsok kerülését gyorsabban lehet biztosítani, mivel tüneteiket nagymértékben a lakáson belüli környezet határozza meg, itt töltik ugyanis idejük nagyobbik részét. A gyermekek nagy emocionális kötődése miatt nehéz a hobbi állat eltávolítását elérni. Atópiás családokban, az előrelátható konfliktusok elkerülése érdekében, mellőzni kell a lakáson belüli szőrös vagy tollas hobbi állat-tartást. Az allergiás betegségek viszonylag gyakori előfordulása miatt zárt közösségek helyiségeiben (óvoda, iskola, kollégium) sem helyes az állattartás. A szájon át adható antihisztaminok, különösen az újabb, nem nyugtatóak képezik az allergiás nátha primer kezelését. A fiatal gyermekeknél, a kooperáció hiánya miatt, gyakran nehézségbe ütközik a helyi kezelés alkalmazása. Napi egyszeri vagy kétszeri alkalmazás előnyösebb, mert odahaza lehet alkalmazni, s nem kell az iskola dolgozóit is bevonni a kezelésbe. A nazálisan adható antihisztaminoknak az a nagy előnye, hogy alig van mellékhatásuk, viszont az alkalmazás helyétől eltérő szerven nem hatnak. A kromoglikát tartalmú orrsprayt régóta használják, bármilyen fiatal gyermeknek is felírható, de kooperációt igényel a használata. A kromoglikát optimális hatásának eléréséhez minimum naponta 4x kell alkalmazni, de napközben gyakran elfelejtik a betegek ill. szüleik. A nazális kromoglikát kevésbé hatásos, mint a nazális steroid.

A nasalis szteroidok alkalmazásától - a hosszú távú kezelés szisztemás és lokalis mellékhatásaitól tartva - többen óvakodnak. Több mint 15 éve használják a helyi szteroidokat és gyakorlatilag nem közöltek mellékhatást, ezért ezeket az előírt dózisban (ami általában a felnőttek adagjának a fele, napi egyszeri alkalmazásban) ajánlani lehet, különösen akkor, ha az orrdugulás a legkifejezettebb tünet. A modern intranazális szteroidokból (budesonid, fluticason, mometazon) nagyon kevés szívódik fel. A viszonylag magas bioelérhetőségű betametazont gyermekeknek nem ajánlják. A lokalisan adható, nagyhatású, szisztémás mellékhatás nélküli szteroidok megjelenése óta az injekciós szteroidok orrba cseppentése idejétmúlt eljárásnak számít. A szisztémás kortikoszteroidoknak nincs helye a gyermekek komplikáció nélküli allergiás náthájának kezelésében! Veszélyes lehet helyi vasoconstrictort adni egy év alatti gyermekeknek, a szerek szűk terápiás és toxikus tartománya miatt, szív /érrendszeri és központi idegrendszeri tüneteket okozhatnak. A szájon át adható decongestansok is csak óvatosan írhatók fel, alkalmilag központi idegrendszeri hatásuk lehet. A gyermekek allergiás rhinitisének kezelését alapvetően a prevenció irányelvei irányítsák és a terápia, amennyire csak lehet a tünetek súlyosságának megfelelő aktivitású és mellékhatás nélküli legyen. A legkisebb allergiás gyermekeknél a fiziológiás orrcsepp vagy spray segít az orr tisztításában evés vagy alvás előtt. A kromoglikát és bizonyos antihisztaminok négy éves életkor alatt is adhatók. A cetirizin 1 éves kortól, a loratadin 2 éves kortól már felírható azon országokban, ahol törzskönyvezték őket; a nazális steroidok közül a mometazont 3, a fluticasont 4, a budesonidot 5 éves kortól lehet használni gyermekkorban.

11.2. Rhinitis idős korban

65 év felett allergiás mechanizmusok igen ritkán okoznak perenniális rhinitist. E betegcsoportban általában nem allergiás hátterűek a rhinitises panaszok. Az ok gyakran az autonóm beidegzési zavara, a muszkarin-receptorok kóros müködése stb. Az idősek gyakori orrfolyásának, híg, profúz rhinorrhoeájának oka ismeretlen. Ipratropium bromid 0,03%-os koncentrációjú vizes oldata (mindkét orrnyílásba 42 mcg naponta háromszor) gyakran hatásos lehet (Mygind és Borum, 1990).

Igazi allergiás rhinitis előfordulhat ugyan idős korban, de - mint említettük - ritkán. A kezeléssel kapcsolatban mérlegelni kell, hogy a régebbi, szedatív hatású antihisztaminok gyakrabban okoznak székrekedést, látásromlást időseknél, mint fiatalabbaknál. Az érszűkítők viszont - főként parenterális adagolás mellett - gyakran idéznek elő kardiovaszkuláris és központi idegrendszeri tüneteket. Igy az időskori rhinitisek kezelésekor lehetőleg helyi terápiát (dinátrium kromoglikát, lokális szteroid, ipatropium bromid) alkalmazzunk (Malm és Anggärd, 1993).

11. 3 Rhinitis terhességben

A második trimesztertől a szülésig a terhesek 32 %-ában a rhinitis tünetei, főként orrdugulás, orrfolyás előfordulhatnak (Marby, 1986). A szülés után ezek a tünetek gyorsan megszünnek. A terhesség folyamán a seromucinosus mirigyek hiperreaktivitása, a phagocyta funkció növekedése, valamint a vér átáramlás fokozódása figyelhető meg (Toppozada, 1982). A rhinitis allergicában szenvedő terhesek orrtünetei jó vagy rossz irányban egyaránt változhatnak (Schatz, 1988). Érdekes, hogy purulens sinusitis is gyakrabban fordul elő a terhesek között, mint az átlagos népességben (Sorri, 1980). Terhesség alatt in vivo diagnosztikus tesztet nem szabad végezni anaphylaxia veszélye miatt, a szérum specifikus IgE vizsgálata javasolt. A terápia során igen óvatosnak kell lennünk. A terhesek rhinitisének kezelésében különös hangsúlyt kap az allergének és irritáló anyagok kerülése. Ezt a célt szolgálja az orrüreg sóoldattal történő mosása (orrzuhany). Általános szabály, hogy a terhesség első trimeszterében - amennyiben lehetséges - semmiféle gyógyszert ne kapjanak a kismamák. Az azt követő időszakban is csak a haszon és a kockázat gondos mérlegelése mellett adható a lehető legkisebb adagban, legrövidebb ideig antiallergikum. Előnyben kell részesíteni a régi, ismert szereket, és a helyileg adhatóakat. Az amerikai FDA előírása szerint első generációs antihisztaminok, elsősorban chloropyramine (Suprastin) adható az előny/kockázat mérlegelése alapján. A második generációs antihisztaminok alkalmazását – a nem elegendő tapasztalat miatt – több szerző (Blaiss, 2003) ellenzi. A legújabb adatok alapján azonban a cetirizin és a loratadin (Moretti ME et al) is rendelhető terhességben, mivel nem észleltek magzati károsodást vagy kóros terhességet a gyógyszerek adagolásával kapcsolatban. Valamennyi, a hazánkban forgalomban levő lokális szteroid adható terhességben az előny/kockázat mérlegelése mellett. Legtöbb ilyen irányú tapasztalat a beclomethason (Aldecin) és a budesonid (Rhinocort Aqua) orrspray-vel van (Mygind, 1993, Kallen B., 1999). A szájon keresztül szedett dekongesztánsok vérellátási rendellenességeket okozhatnak a placentában és a foetusban, ezért szedésük terhességben ellenjavallt. Lohaszló orrcseppeket terhességben csak óvatosan szabad használni, és szigorúan be kell tartani az adagolásra vonatkozó előírásokat. Túladagolva szintén placentális keringési zavart okozhatnak, valamint a terhesek könnyebben hozzá is tudnak szoknak a vazokonstriktor tartalmú nazális szerekhez.

Immunoterápia elkezdése nem ajánlott a terhesség alatt, a fenntartó kezelés folytatható (Bousquet, 1993).

11. 4. Sportolók rhinitise

Az epidemiológiai felmérésekből ismert, hogy az aktív sportolók között lényegesen gyakoribb a rhinitis allergica előfordulása, mint az átlagos népességben. (Weeke, 1993, Didier, 2003). A fizikai terhelés kezdetén - a felszabaduló noradrenalin hatására - vasoconstrictio, az orr ellenállásának csökkenése figyelhető meg (Cole, 1980; 1983; Forsyth, 1983). Ezt egy aránylag hosszú ideig tartó orreldugulás követ ("rebound-effektus"), amely a sporteljesítményre is kihatással lehet, elsősorban a hosszútávfutókat és a kerékpárversenyzőket érinti (Katelaris, 2000, 2003). A sportolók orrpanaszainak gyógyszeres kezelésekor két alapelvet kell szem előtt tartani: a gyógyszer nem szerepelhet a doppinglistán és nem befolyásolhatja hátrányosan a sportteljesítményt.

ad 1. Doppinglistán szerepelnek az alábbi gyógyszerek:

a./ Vasoconstrictorok

Béta-feniletilamin származékok (pl.: Aktedron, Eferit stb.). Mindegyik vérnyomásemelő hatású, az amfetamin és a metilamfetamin erős psychostimuláns is. Efedrin (pl.: Calciphedrin, Coderit, Coderetta, Nasog. ephedrini stb.), pseudoefedrin per os és/vagy nasalis alkalmazása (pl.: Disophrol) tilos. Számos gyógyszer tartalmaz kombinációban antihisztamint és vasoconstrictort, erre is figyelni kell.

b./ Szisztémás kortikoszteroidok (pl.: Prednisolon, Metypred, Oradexon stb.).

c./ Lokális szteroidok (pl.: Aldecin, Syntaris, Rhinocort, Flixonase stb.) megengedettek, ha a sportoló kezelőorvosa nyilatkozik ennek szükségességéről.

ad 2. Az alábbi gyógyszereknek hatása lehet a fizikai teljesítményre:

a./ Az első generációs antihisztaminoknak szedatív és antikolinerg hatásuk van.

b./ Az immunoterápia napokig kellemetlen érzést okozhat a szubkután injekció helyén. Mindezeket fígyelembe véve az allergiás rhinitisben szenvedő sportolók ideális kezelése második generációs antihisztaminokkal és lokális kortikoszteroidokkal történjék (Van Cauwenberge, 1992). Amennyiben immunterápia mellett döntünk, akkor azt a sportszezon előtt lagalább három hónappal el kell kezdeni. Tanácsos, hogy az injekciós kezelések napján a sportoló nagy fizikai terhelést ne végezzen. A sportorvosoknak tudniuk kell arról, hogy a versenyek idején (pl. Nyári Olimpiai Játékok) a magas pollenszám az allergiás nátha exacerbációját okozhatja, amely jelentősen befolyásolja a sportolók csúcsteljesítményét. Ismerniük kell a sportolók pollenérzékenységét, és a verseny helyének aerobiológiai jellemzőit is. A betegség súlyosságának megfelelő kezelést időben el kell kezdeni.

11.5. Rhinitis és asthma

A felső és alsó légutak anatómiai, élettani és funkcionális egységet képviselnek. Számos epidemiológiai vizsgálat erősíti meg a rhinitis és asthma együttes előfordulásának gyakoriságát, azaz a felső és alsó légutak összetartozásának tényét. A „European Community Respiratory Health Survey” felmérésében (Leynaert B et al.) a nem-rhinitises populációban az asthma előfordulási gyakorisága 4% volt, míg a rhinitises betegek körében szignifikánsan nagyobb, 22,5%. Franciaországban 20000 háztartás szűrésével végzett kérdőíves felmérésben a perenniális rhinitis prevalenciáját 4,1 %-nak találták, a betegek 13,4 %-ában egyidejűleg asthma is fennállt (Pariente PD et al.). Az asthma szignifikánsan gyakrabban fordul elő perenniális rhinitisben, mint a betegség szezonális formájában. A krónikus rhinitises betegek egy részében bronchiális hiperreaktivitás (BHR) demonstrálható, manifeszt asthmás tünetek nélkül és ez a nem-specifikus bronchiális túlérzékenység allergén expozíció idején (pl. a pollenszezonban) rendszerint növekszik. Rhinitises betegekben a BHR prediktív értéke az asthma kialakulására vonatkozóan mégis csekély, nincsenek meggyőző adatok arról, hogy kevesebb lenne az asthma későbbi megjelenése a bronchiális hiperreaktivitást nem mutató rhinitises csoportban. Rhinitises betegek követéses vizsgálatában a legtöbb szerző az asthma kialakulásának esélyhányadosát 4-5 közötti értéknek találta, ami azt jelenti, hogy az asthma kialakulásának kockázata rhinitises populációban 4-5-szöröse az egészséges csoporténak. Az asztmás betegek többségének ugyanakkor egyidejűleg rhinitise is van. Allergiás asztmások 75%-ának, nem-allergiás etiológiájú asthma esetében a betegek több mint 80%-ának vannak rhinitises panaszai, amelyek a súlyosabb betegség, az asthma miatt sokszor rejtve maradnak. A rhinitis és asthma együttes megjelenésének jellegzetes klinikai képével találkozunk az ún.”aszpirin” asztmában, amit szalicil és egyéb nem-szteroid gyulladásgátlókkal (NSAID) szemben fennálló túlérzékenység, krónikus perenniális rhinitis, orrpolyposis és eosinophilia jellemez. Általánosan elfogadott, hogy a jelenség fenti készítményeknek az arachidonsav metabolizmusra kifejtett hatásával, fokozott leukotrien-képződéssel kapcsolatos. Az idiosyncrasia ebben a betegcsoportban bármikor kialakulhat, a kérdéses szerekkel - szűrés jelleggel – végzett provokációs vizsgálatoknak nincs értelme, a kapott lelet csak az adott időpontra érvényes (Herjavecz I és mtsai).

A két betegség immunbiológiája, a nasalis és bronchiális mucosa gyulladásos elváltozásai is hasonlóak, eosinofilsejtes, hízósejtes és T-sejtes infiltrációval jellemezhetők. Azonosak az involvált proinflammációs mediátorok (hisztamin, leukotrienek), T-sejt citokinek (IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF), kemokinek és adhéziós molekulák. Az eosinophil sejtes infiltráció és a légúti hám elvékonyodása, pusztulása azonban asztmában kifejezettebb, továbbá a betegség hosszú távú prognózisát meghatározó szöveti átépülés, a remodelling asztmában legtöbbször kimutatható, míg az allergiás rhinitisre nem jellemző. Az asthma és rhinitis együttes megjelenése speciális terápiás szempontokat vet fel, ezt felismerve készült el az ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) című, nemzetközi szakértői ajánlás, amelynek főbb útmutatásai a következők (16):

1. Az asthma kezelésének a nemzetközi asthma terápiás ajánlást kell követnie.
2. Az asztmában és rhinitisben egyaránt hatékony szerek a lokális szteroidok és az antileukotrienek.
3. Az antihisztaminok rhinitisben hatékonyabbak, mint asztmában.
4. Az alfa-adrenerg agonisták csak rhinitisben, a beta-adrenerg agonisták csak asztmában terápiás értékűek.
5. A rhinitis optimális kezelése javulást eredményezhet asztmában is.
6. A lokális szteroidok nasalis és inhalált együttes alkalmazása növeli a szisztémás hatás kockázatát.

A nem-gyógyszeres terápia (betegoktatás, allergén elimináció) szempontjai hasonlóak, az immunmodulációt célzó terápiás beavatkozási forma, az allergén-vaccina kezelés az allergiás rhinitis és szezonalis asthma esetében jelenthet terápiás alternatívát. A gyógyszeres kezelés mindkét kórkép esetében a betegség klinikai súlyosságának a függvénye. Rhinitisben a helyileg ható szteroidok javasolt átlagos napi terápiás dózisa 100-200 ug. (maximális napi adag 400 ug.), míg asztmában az átlagos terápiás dózis 400-800 ug. (maximális napi adag 1600-2000 ug.). Az inhalált szteroidok dózis-hatás görbéje 1000-1200 ug. körüli dózisoknál ellapul, az adag további emelését rendszerint nem követi jobb asthma kontroll, ellenben nő a szisztémás hatás kockázata. Amennyiben a rhinitises asztmás beteg nasalisan és inhalálva egyaránt nagy dózisú inhalációs szteroid terápiára szorul, a szisztémásan megjelenő hormonmennyiség összeadódik, és keresnünk kell azokat a gyógyszerterápiás és egyéb lehetőségeket, amelyekkel a fenntartó lokális szteroid adag csökkenthető. Rhinitis esetében ez a környezeti allergén mennyiségének mérséklésére irányuló rendszabályok betartását, illetve a nasalis légzést rontó krónikus infekciók, kóros endonasalis elváltozások (pl. polypok) szanálását jelentheti. Asthma esetében az inhalált szteroid mellé adott hosszú hatású beta-2-agonisták (formoterol, salmaterol) illetve, az antileukotrienekkel való kombináció ad lehetőséget az inhalációs szteroid adag csökkentésére. Szisztémás antiallergiás hatása alapján a rhinitis és asthma egyidejű kezelése valósul meg a monoklonális anti-IgE ellenanyagokkal végzett terápiával. Ilyen készítmény (omalizumab) néhány országban már törzskönyvezett.

11.6. Kapcsolódó betegségek

Ismert tény, hogy az alsó és felső légutak anatómiai, élettani és pathológiai egységet képeznek, s ennek következtében a rhinitis és az asthma együttes előfordulása gyakori. Az allergiás gyulladás azonban nem korlátozódik kizárólag csak a nasalis nyálkahártyára. A rhinitis mellett több kórkép együttes előfordulása figyelhető meg, ilyenek a sinusitis, a conjunctivitis, az orrpolyposis és az otitis media bizonyos formái.

11.6.1. Rhinosinusitis

A sinus maxillarisok, az elülső rostasejtek valamint a homloküreg a középső orrjáratba nyílnak, az u.n. osteomeatalis egységbe, a hátsó rostasejtek és a sinus sphenoidalis pedig a felső orrjáratba ill. a recessus sphenoethmoidalisba. Bármilyen kóros folyamat, amelyik nyálkahártya duzzanathoz vezet, lezárhatja a szájadékokat és megteremtheti a lehetőségét az acut vagy chronikus sinusitis kialakulásának (Rowe-Jones J, 1995). Számos tanulmány foglalkozik az allergiás rhinitis és a sinusitis kapcsolatával. Az egyoldali idült orrmelléküreg-gyulladásos betegek 40%-a egyidejűleg bizonyítottan allergiás rhinitisben is szenvedett, míg a kétoldali chonicus sinusitises betegeknél ez az arány 80 %-nak bizonyult. Ez azt jelenthetné, hogy az allergének bejutnak a sinusokba és ott ugyanolyan allergiás gyulladást okoznak, mint az orrnyálkahártyán. (Karlsson G, 1994) Amikor radio-izotóppal jelölt polleneket jutattak be az orrnyálkahártyára, azokat a sinusokban kimutatni nem tudták (Adkins 1998). A sinusok nyálkahártyájának biopsiás mintáiban azonban aktivált eosinophil sejteket találtak mind az allergiás, mind a nem allergiás egyedek mintáiban. Hízósejtek, makrofágok neutrophilsejtek ugyancsak emelkedett számban voltak jelen. Ugyanakkor, ha összevetették az orrnyálkahártyában és a sinusok nyálkahártyájában az ICAM-1 expressziót perenniális allergiás rhinitises betegek esetében, azt találták, hogy az a sinusokban alacsonyabb (Demoly 1998). Mindezekből következik, hogy bár az allergiás gyulladás eredményezhet ventillációs zavart a melléküregekben, amelyikből acut vagy chronicus sinusitis kialakulhat, az ezzel kapcsolatos vizsgálatok még nem meggyőzőek.

11.6.2. Otitis media

Az allergiás gyulladás indirek és direkt módon érintheti a középfület. 1. Az orrnyálkahártya allergiás gyulladása

az Eustach-kürt funkciójának zavarát eredményezheti, amely otitis media catarrhalis chronica serosa-hoz vezethet (behúzódott dobhártya mellett savós váladék van a dobüregben). 2.

A középfülnyálkahártya maga is lehet target szövete az allergiás folyamatnak, fenntartva egy recurráló ill. folyamatos otitis media allergica-t (serosus váladék elődomborodó v. normális állású dobhártrya mellett). Számos tanulmányban atópiás gyermekek körében lényegesen gyakoribbnak találták a savós középfülfolyamatok előfordulását

nem atopiásokhoz viszonyítva (Reisman 1975, Berstein 1993, Ruokonen 1981). Számos vizsgálatot végeztek (állatkísérleteket és humán megfigyeléseket egyaránt), hogy megfigyeljék az allergiás gyulladás megjelenik-e a középfül nyálkahártyáján, azonban eddig csak azt tudták bizonyítani, hogy tubafunctio zavar állt elő és ez képezte a középfülfolyamatok közös etiológiáját (Mogi 1992, Tomonaga 1988).

11.6.3. Orr- és melléküreg polyposis

A század elején az orrpolypok jelenlétét még szorosan összekapcsolták a légúti allergiás állapotokkal. Ez a teória azután az 1970-es évektől kezdve lassan megváltozott, s kezdték az allergia szerepét az orrpolyp patogenesisében minimálisnak, vagy teljesen elhanyagolhatónak tekinteni. E témakörben meglehetősen nagy számban jelentek meg közlemények. A polyposisos betegek között a pozitív bőrteszt elfordulását valamivel gyakoribbnak találták, mint az átlag populációban (Keith, 1995). Nem találtak különbséget az allergiás és non-allergiás egyedekből származó polypok között, amikor az eosinohil ill. a hízósejtek számát vizsgálták (Ruhno, 1990). Jelentős különbséget észleltek ugyanakkor a sejtek által expresszált citokinek vonatkozásában (Hamilos, 1995). Az allergiás egyedekből származó polypszövetekben szignifikánsan magasabb volt a mRNA-t expresszáló sejtek denzitása GM-CSF, IL-3, IL-4, és IL-5-re, a nem-allergiás egyedek mintáiban, pedig a GM-CSF-ra, IL-3-ra és IFN-g-ra mRNA-t expresszáló sejtek denzitása volt magasabb. Small és mtsai (1985) allergénspecifikus IgE-t találtak olyan betegekből származó orrpolypokban is, akiknél mind a szérum RAST vizsgálata, mind a bőrteszt negatív volt, alátámasztva ezzel azt a feltevést, hogy lokális IgE antitestképződés és lokális allergiás reakció eredményezhet lokális allergiás gyulladást. Mindezen adatok ellenére a kapcsolat a nasalis polyposis és az allergia között még nem tekinthető bizonyítottnak. Az viszont tény, ha az orrpolyposisos betegeken concomittáló allergiás rhinitis, vagy asthma is jelen van, az allergén elkerülése, vagy egy sikeres immuntherápia jelentősen javíthatja a beteg állapotát.

Irodalom

1. AAAAI, ACAAI: Practical parameters for allergen immunotherapy. J Allergy Clin Immunol 1996; 98: 1-11.

2. Aberg M, Hesselmar B, Aberg B, Eriksson B: Increase of asthma, allergic rhinitis and eczema in Swedish schoolchildren between 1979 and 1991. Clin Exp Allergy 1995; 25: 815-819.

3. Abramson M, Puy R, Weiner J: Allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 4: CD001186. (2003)

4. Adkins TN, Goodgold HM, Hendershott L, Slavin RG:Does inhaled pollen enter the sinus cavities?Ann Allergy Clin Immunol 1998; 81:181-4.

5. Adkinson NF, Eggleston PA, Eney D, et al.: A controlled trial of immunotherapy for asthma in allergic children. N Engl J Med 1997; 336: 324-31.

6. Ammar-Kohdja A: Influence des contraceptifs oraux sur la muqueuse nasale. Rev Lar Otol Rhinol 1971; 92: 40-42.

7. Bachert C, Ganzer U (eds.). Die nasale Hyperreaktivität. Die allergische Rhinitis und ihre Differentialdiagnosen - Konsensusbericht zur Pathophysiologie, Klassifikation, Diagnose und Therapie. Laryngo-Rhino-Otol. 1997; 76: 65-76.

8. Bachert C, Hauser U, Prem B, Rudack C, Ganzer U. Proinflammatory cytokines in allergic rhinitis. Eur Arch Otorhinolaryngol (Suppl 1) 1995; 252: 44-49.

9. Balogh K., Augusztinovics M., Koppány J. és mtsai.: Az allergiás rhinitis prevalenciája Budapesten és Pest megyében 2002-ben. Allergologia és Klinikai Immunológia 2003, 6, 23-29.

10. Batts A, Marriot C, Martin G, Bond S: The effect of some preservatives used in nasal preparations on mucociliary clearance. J Pharm Pharmacol 1989; 41: 156-159.

11. Bentley AM: Immunohistology of the nasal mucosa in seasonal allergic rhinitis: increase in activated eosinophils and epithelial mast cells. J Allergy Clin Immunol 1992; 89: 877-883.

12.Berstein JM: The role of IgE-mediated hypersensitivity an the developement of otitis media with effusion: a riview. Otolarygol Head Neck Surg 1993; 109: 611-20.

13. Bittera I., Gyurkovits K: A gyermekkori rhinitis allergica epidemiológiai és kórtörténeti adatainak elemzése. Gyermekgyógyászat 1990; 41: 401-407.

14. Blainey AD, Phillips MJ, Ollier S, Davies RJ: Hyposensitisation with a tyrosine adsorbed extract of Dermatophagoides pteronyssinus in adults with perennial rhinitis. Allergy 1984; 39: 521-28.

15. Blaisdell IH: The use of estrogenic substances in atrophic rhinitis. Laryngoscope 1938; 48: 699-719.

16. Bousquet J, Michel F-B: Immunotherapy. In: Mygind N, Naclerio RM. eds. Allergic and non-allergic rhinitis. Clinical aspects. Copenhagen, Munksgaard, 1993: 137-48.

17.Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N et al: ARIA Workshop Group. Allergic Rhinitis and its Impact on asthma. J Allergy Clin Immunol 2001; 108(Suppl 5): 147-334.

18. Brattsand R, Axelsson BI: Basis of airway selectivity of inhaled glucocorticoids. Inhaled Glucocorticoids in Asthma. In: Lenfant C ed. Lung Biology in Health and Disease. Marcel Dekker. 1997; 97: 351.

19. Broder I, Higgins MW, Mathews KP, Keller JB: Epidemiology of asthma and allergic rhinitis in a total community: Tecumseh, Michigan. J Allergy Clin Immunol 1974; 54: 100.

20. Canonica GW: Clinical implications of minimal persistent inflammation. EAACI Meeting, Rhodes, 1997.

21. Chalon J, Loew DAY, Orkin LR: Tracheobronchial cytologic changes during the menstrual cycle. J Am Med Assoc 1971; 218: 1928-1931.

22. Charpin D, Vervloet D, Charpin J: Epidemiology of asthma in western Europe. Allergy 1988; 43: 481-492.

23. Cole P, Fastag O, Forsyth R: Variability in nasal resistance measurement. J Otolaryngol 1980; 9: 309-315.

24. Cole P, Haight JSJ, Cooper PW, Kassel EE: A computed tomographic study of nasal mucosa: effects of vasoactive substances. J Otolaryngol 1983; 12: 58-60.

25. Colloff MJ, Ayres J, Carswell F, et al. The control of allergens of dust mites and domestic pets: a position paper. Clin Exp Allergy 1992; 22 (Suppl.2.): 1-28.

26. Connell JT: Quantitative intranasal pollen changes. III. The priming effect in allergic rhinitis. J Allergy 1969; 50: 43-44.

27. Coste A, Rateau JG, Bernaudin JF, Peynegre R, Escudier E: Nasal polyposis pathogenesis: a flow cytometric and immunohistochemical study of epithelial cell proliferation. Acta Otolaryngol (Stockh) 1996; 116: 755-61.

28. Creticos PS, Reed CE, Norman PS et al: Ragweed immunotherapy in adult asthma. N Engl J Med 1996; 334: 501-50.

29. Croner S, Kjelmann N-IM, Eriksson B, Roth A: IgE screening in 1701 newborn infants and the development of atopic disease during infancy. Arch Dis Child 1982; 57: 364-368.

30. Cserháti E, Mezei G: Nasal immunotherapy in pollen-sensitive children Allergy 1997; 52 (Suppl. 33): 40-44.

31.Cserháti E, Adonyi M, Barkai L, Bittera I, Borsodi K, Gyurkovits K, Kósa L, Mezei Gy, Nagy B, Novák Z, Petrássy K: A gyermekkori specifikus allergén immunterápia (allergén vakcináció). Módszertani ajánlás. Gyógyszereink, 2004 (közlésre elfogadva)

32.Demoly P, Sahla M, Cambell AM, Bousquet J, Crampette L: ICAM-1 expression in upper respiratory mucosa in differentially related to eosinophil and neutrophil innflammation according to the allergic status. Clin Exp Allergy 1998; 731-8.

33.Devalia JL, Bayram H, Rusznak C, Calderón M, Sapsford RJ, Abdelaziz MA, Wang J, Davies RJ.: Mechanisms of pollution-induced airway disease: in vitro studies in the upper and lower airways. Eur J Allergy Clin Immunol 1997; 52 (suppl 38): 45-51.

34.Didier A., Mazieres J., Kouevijin et al.: Sport and atopy. Rev. Mal. Respir. 2003, 20, 5, 727-34.

35. Dixon M, Jackson DM, Richards IM: The action of sodium cromoglycate on c-fibre endings in the dog lung. Br J Pharmacol 1980; 70: 11.

36. Dolz I, Martinez-Cocera C, Bartolome JM, CimarraM: A double -blind placebo controlled study of immunotherapy with grass-pollen extract Alutard SQ during a 3-year period with initial rush immunotherapy Allergy 1996; 51: 489-500.

37. Durham SR, Sun Ying, Varney VA: Cytokine messenger RNA expression for IL-3, IL-4, IL-5, and granulocyte/macrophage-colony stimulating factor in the nasal mucosa after local allergen provocation: relationship to tissue eosinophilia. J Immunol 1992; 148: 2390-94.

38.Farkas H, Hirschberg A, Krasznai M, Szabó I, Liktor B, Sziklai I, Pánczél Gy, Kun Zs, Bitay Zs, Naményi M, Vinkler I, Zibotics H, Harsányi E, Molnár G. E, Vincze Á, Fényi Á, Rónai Z: Desloratadin hatékonyságának és tolerálhatóságának multicentrikus vizsgálata szezonális allergiás rhinitisben. Orv Hetil 2003; 144 (21): 1021-1024.

39. Fleming DM., Crombie DL: Prevalence of asthma and hay fever in England and Wales. Br Med J 1987; 294: 279-283.

40. Forsyth RD, Cole P, Shephard RJ: Exercise and nasal patency. J Appl Physiol 1983; 55: 860-865.

41. Graf P: Overuse of oxy- and xylometazoline nasal sprays. Thesis. Stockholm, 1994. Graf P, Juto JE: Decongestion effect and rebound swelling of the nasal mucosa during 4-week use of oxymetazoline. ORL 1994; 56: 157-160.

42.Hamilos DL, Leung DYM, Wood R, Cunningham L, Bean DK, Yasruel Z, Schotman E, Hamid Q. Evidence for distinct cytokin expression in allergic versus non-allergic chronic sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1995; 96: 537-544.

43. Harding SM, Heath S: Intranasal steroid aerosol in perennial rhinitis: comparison with an antihisztamine compound. Clin Allergy 1976; 6: 369.

44. Herjavecz I, Böszörményi-Nagy Gy: Provocation tests with aspirin and food additives in patients with non-allergic asthma. Proceedings of the International Union of Physiological Sciences. XIV. 1980, 470.

45.Hirschberg A (szerk.): Rhinitis. Egyeztetett hazai állásfoglalás és ajánlás a rhinitis diagnosztikájához és kezeléséhez. LAM 1998; 8 (Suppl 1): 6-31.

46.Hirschberg A: Rhinoconjunctivitis allergica. Medicus Anonymus 1999; Melléklet 7(5): 13-16.

47.Hirschberg A.: A rhinitis allergica kezelési algoritmusa napjainkban. Gyógyszereink 2000; 50: 101-109.

48.Hirschberg A (szerk.): Rhinitis. Egyeztetett hazai állásfoglalás és ajánlás a rhinitis diagnosztikájához és kezeléséhez 2001; AstraZeneca Kft. , Budapest

49.Hirschberg A: Tudományos értékelés a XVIII. Nemzetközi Allergológiai és Klinikai Immunológiai kongresszusról. LAM 2003; 13(7):572-574.

50.Jacobs RL: Non-allergic chronic rhinitis syndromes. Immunol Allergy Clin North Am 1987; 7: 93.

51. Jokinen K, Sipilä P: Intranasal ipratropium in the treatment of vasomotor rhinitis. Rhinology 1983; 21: 341.

52.Kadocsa E: Az allergiás eredetü nátha prevalenciájának meghatározása Szegeden (1993).·Fül-orr-gégegyógyászat 1994; 39: 182-188.

53.Katelaris CH., Carrozzi FM., Burke TV. et al.: A springtime olimpics demands special consideration for allergic ethlets. J. Allergy Clin. Immunol. 2000, 106, 2, 260-6.

54.Karlsson G, Holmberg K: Does allergic rhinitis predisposes to sinusitis? Acta Otolaryngol Suppl 1994; 515: 26-8; discussion 9.

55.Keith PK, Conway, Evans S, Edney P, Jennigs B, Andersson B, Dolovich J: A doubleblind comparison of intranasal budesonide dry powder vs placebo in nasal polyposis. J Allrgy Clin Immunol 1995; 95: 204 (Abstract)

56.Khinch MS, Poulsen LK, Carat F, André C, Hansen AB, Malling HJ: Clinical efficacy of sublingual and subcutaneous birch pollen allergen-specific immunotherapy: a randomized, placebo-controlled, double-blind, double-dummy study. Allergy 2004; 59 45-50.

57. Kjellman N-IM: Prevention of allergy-myth or reality? ln: Godard Ph, Bousquet J, Michel FB: Advances in allergology and clinical immunology 1992; 401-414. (Carnforth: The Parthenon Publishing Group)

58.Leynaert B, Bousquet J, Neukirch C. et al. Perennial rhinitis: An independent risk factor for asthma in nonatopic subjects: Results from the European Community Respiratory Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1999:301-4.

59. Lund VJ et al: International Consensus Report on the Diagnosis and Management of Rhinitis. Eur J Allergy Clin Immunol (Suppl) 1994; 49: 5-34.

60. Mackay I: Rhinitis Mechanisms and management. Royal Society of Medicine Services Limited, London 1989.

61. Malling HJ, Weeke B: EAACI Position Paper. Immunotherapy Allergy 1993; 48 (Suppl. 14): 1-35.

62. Malm L, Anggärd A: Vasoconstrictor. In: Mygind N, Naclerio RM, eds. Allergic and non-allergic rhinitis. Clinical aspects. Copenhagen: Munksgaard, 1993: 95-100.

63.Mann RD, Pearce GL, Dunn N, Shakir S: Sedation with „non-sedating” antihistamines: four prescription-event monitoring studies in general practice. BMJ 2000; 320: 1184-1187.

64. Marby RL: Rhinitis of pregnancy. Southern Med J 1986; 79: 965-71.

65. Mc Fadden Jr. ER: Physiological and pathological interaction between the upper and lower airways and bronchial asthma. In: Mygind N, Pipkorn H, Dahl R eds.: Rhinitis and Asthma: similarities and differences. Copenhagen, Munksgaard, 1990; 139.

66. Mezei G, Magyar P, Cserháti E, Márk Z: A double-blind, placebo-controlled parallel study to assess the efficacy of preseasonal sublingual ragweed (Ambrosia artemisiifolia) specific immunotherapy. Notizario allergologico 1996; 15 (Suppl) 40-45.

67. Mezei Gy, Cserháti E, Kelemen J, Lendvay M, Póder Gy: A gyermekkori szénanátha. Gyermekgyógyászat 1986; 37: 443-449.

68. Mezei Gy, Járainé Komlódi M, Medzihradszky Zs, Cerháti E: Szezonális allergiás rhinitis és pollenszám (ötéves felmérés Budapesten). Orv Hetil 1995; 136: 1721-1724.

69. Mezei Gy., Cserháti E., Pusztai A: Atkaölő szer hatása a háziporra és a házipor allergiások tüneteire. Orv Hetil 1994, 135: 969-72.

70. Mezei Gy: Anamnesztikus adatok és összehasonlitó légzésfunkciós vizsgálatok a gyermek szánanáthájában. Kandidátusi értekezés, 1987.

71.Mogi G. Tomonaga K, Watanabe T, Chaen T: The role of type I allergy in secretory otitis media and mast cells in the middle ear mucosa. Acta Otolaryngol Suppl1992; 493… 155-63.

72.Mohun M: Incidence of vasomotor rhinitis during pregnancy. Arch. Otolaryngol. 1943; 37: 699-709.

73.Moller C, Dreborg S, Ferdousi HA, Halken S, Host A, Jacobsen L, Koivikko A, Koller DY, Niggemann B, Norberg LA, Urbanek R, Valovirta E, Wahn U: Pollen immunotherapy reduces the development of asthma in children with seasonal rhinoconjunctivitis (the PAT-study). J Allergy Clin Immunol. 109 251-256. (2002.)

74.Moretti ME, Caprara D, Coutinho CJ, Bar-Oz B, Berkovitch M, Addis A, Jovanovski E, Schüler-Faccini L, Koren G: Fetal safety of lortadine use int he first trimester of pregnancy: A multicenter study. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 479-83.

75. Mortimer H., Wright RP., Collip JB: The effect of the administration of oestrogenic hormones on the nasal mucosa of the monkey. Can. Med. Assoc. J. 1936; 35: 503-513.

76. Mygind N, Borum P: Anticholinerg treatment of watery rhinorrhea. Am J Rhinol 1990; 4: 1-5.

77. Mygind N, Dahl R, Pedersen S, Thestrup-Pedersen K: Essential Allergy. Second edition Blackwell Science, London, 1996.

78. Mygind N, Naclerio RM (eds): Allergic and Non-allergic Rhinitis. Copenhagen, Munksgaard, 1993.

79. Mygind N, Pedersen M, Nielsen MH: Morphology of the upper airway epithelium. In: Proctor DF, Andersen I eds: The nose: upper airway physiology and the athmospheric enviroment. Amsterdam, Elsevier 1982.

80. Mygind N, Pipkorn H, Dahl R eds.: Rhinitis and Asthma: Similarities and Differences. Copenhagen, Munksgaard, 1990; 256-57.

81. Mygind N, Weeke B: Allergic and Vasomotor Rhinitis. Copenhagen, Munksgaard, 1985.

82. Mygind N: Glucocorticoids and rhinitis. Allergy 1993; 48: 476.

83. Mygind N: Treatment of nasal allergy in children In: Van Cauwenberge P ed.: Immunological and allergological item in pediatric otorhinolaryngology Amsterdam, Kugler Publications, 1991; 1-3.

84. Naclerio RM, Proud D, Togias AG: Inflammatory mediators in late antigen induced rhinitis. N Engl J Med 1985; 313: 65-70.

85. Okuda M, Ohnishi M, Ohtsuka H: The effect of cromolyn sodium on the nasal mast cell. Ann Allergy 1985; 55: 721.

86. Ortolani C, Ispano M, Pastorello E, Bigi A, Ansaloni R: The oral allergy syndrome. Ann Allergy 1988; 61: 47-52.

87.Osguthorpe D, Reed S: Neonatal respiratory distress from rhinitis medicamentosa. Laryngoscope 1987; 97: 829-831.

88.Pajno GB, Vita D, Parmiani S, Caminiti L, La Grutta S, Barberio G: Impact of sublingual immunotherapy on seasonal asthma and skin reactivity in children allergic to Parietaria pollen treated with inhaled fluticasone propionate. Clin Exp Allergy 33 1641. (2003.)

89.Pariente PD, LePen C, Los F, et al. Quality-of-life outcomes and the use of antihistamines in a French national population-based sample of patients with perennial rhinitis. Pharmacooeconomics 1997;12:585-95.

90. Peddersen PA, Weeke ER: Allergic rhinitis in Dannish General Practice. Allergy 1981; 36: 375-379.

91. Position statement on nasal polyps. Rhinology 1994; 32:126.

92. Ramsdale EH, Morris MM, Roberts RS, Hargreave FE: Asymptomatic bronchial hyperresponsiveness in rhinitis. J Allergy Clin Immunol 1985; 75: 573.

93.Reisman RE, Berstein J: Allergy and secretory otitis media: clinical and immunologic study Pediatric Clin North Am1975; 22: 251-7.

94. Rimpela AH, Savonius B, Rimpela MK, Haahtela T: Asthma and allergic rhinitis among adolescents in 1977-1991. Scand J Soc Med 1995; 23: 60-65.

95.Rowe-Johnes J., Mackay I.:Menagement of sinusitis. Sinusitis and rhinitis, or rhinosinusitis? Bmj 1995; 310-670.

96.Ruhno J, Howie K, Anderson M, Andersson B, Vanzieleghem M, Hitch D, Lapp P, Denburg J, Dolovich J. The increased number of epithelial mast cells in nasal polyps and adjacent turbinates is not allergy-dependent. Allergy 1990; 45: 370-374

97.Ruokonen J, Holopainen E, Palva T, Backman A: Secretory otitis media and allergy With special reference to the cytotoxic leukocyte test. Allergy 1981; 36: 59-68.

98. Schatz M, Zeigler RS: Diagnosis and management of rhinitis during pregnancy. Allergy Proc 1988; 9: 545-54.

99. Schiff M: The "Pill" in Otolaryngology. Transactions of the American Academy of Ophtalmology and Otolaryngology 1968; 72: 76-84.

100. Seppey M, Krayenbuhl M, Simmon D, Buvelot J-M, Pelloni R: Benefits and prospects of rhinomer in the treatment of nasosinusal pathologies. ORL Highlights 1995; 2: 20-24.

101. Settipane RJ, Hagy GV, Settipane GR: Long-term risk factors for developing asthma and allergic rhinitis: a 23-year follow-up study of college students. Allergy-Proc 1994; 15: 21-25.

102. Shamsi Z, Hindmarch Z: Sedation and Antihistamines: A Review of Inter-Drug Differences using Proportional Impairment Ratios. Hum Psychopharmacol 2000; 15: 3-30.

103. Sibbald B, Rink E: Epidemiology of seasonal and perennial rhinitis: clinical presentation and medical history. Thorax 1991; 59: 17-21.

104. Sibbald B: Epidemiology of allergic rinitis. In: Burr ML ed.: Epidemiology of clinical allergy. Monographs in allergy. Basel, Karger, 1993; 61-79.

105. Siegel SC: Rhinitis in children In: Mygind N, Naclerio RM eds. Allergic and non-allergic rhinitis. Clinical aspects. Copenhagen: Munksgaard 1993; 174-83.

106.Small P, Barrett D, Frenkiel S, Rodhon L, Cohen C, Black M. Local specific IgE production in mnasal polyps associated with negative skintests and serum RAST. Ann Allergy 1985; 55: 736-739

107. Smith IM: Epidemiology and natural history of asthma, allergic rhinitis and allergic dermatitis. In: Middleton E, Reed CE, Ellis EF eds. Allergy: principles and practice. 2nd ed. St Louis, CV Mosby, 1983; 771-804.

108. Sorri M, Hartikainen-Sorri AL, Karja J: Rhinitis during pregnancy. Rhinology 1980; 18: 83-86.

109.Stachan D., Sibbald B., Veiland S. et al.: Worldwide variations in prevalence of symptoms of allergic rhinoconjunctivitis in children: the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC). Pediatr. Allergy Immunol 1997, 8, 161-176.

110. Stjärne P, Lundblad L, Änggard A, Lundberg JM: Local capsaicin treatment of the nasal mucosa reduces symptoms in patients with nonallergic nasal hyperreactivity. Am J Rhinol 1992; 5: 145-151.

111.Tomonaga K, Kurono Y, Mogi G: The role of nasal allergy inotitis media with effusion: a clinical study. Acta Otolaryngol 1988. 458 (suppl):41-47

112. Toppozada H, et al: The human respiratory nasal mucosa in pregnancy. An electron microscopic and histochemical study. J Laryngol Otol 1982; 96: 613-26.

113.Van Cauwenberge P et al; EAACI Consensus statement ont he treatment of allergic rhinitis. Allergy 2000; 55: 116-134.

114. Van Cauwenberge P: Recent development of anti-allergic drugs. Rhinology 1992; (Suppl. 14.): 67-71.

115. Varney VA, Gaga M, Frew AJ, Aber VR, Kay AB, Durham S: Usefulness of immunotherapy in patients with severe summer hay fever uncontrolled by antiallergic drugs. BMJ 1991; 302: 265-69.

116.Vóna I: Immunotherapy for House Dust Allergy. Clinical Otolaryngology 22, 52-56 (1997)

117. Warner JO, Price JF, Soothill JF, Hey EN: Controlled trial of hyposensitization to Dermatophagoides pteronyssinus in children with asthma. Lancet 1978; 2: 913-15.

118. Watson-Williams E: Endocrines and the nose. J Laryngol Otol 1952; 66: 29-38.

119. Weeke ER: Epidemiolgy of hay fever and perennial allergic rhinitis. Monogr. Allergy 1987; 21: 1-20.

120. Weeke ER: Epidemiology of allergic and non-allergic hypersensitivity."The world of allergies". Brussels, 1993; Abstr. 24pp.

121. Weeke ER: Epidemiology of allergic diseases in children. Rhinology 1992; 13 (Suppl): 5-12.

122. Welsh PW, Stricker WE, Chu-Pin C et al: Efficacy of beclomethason nasal solution, fluticasone and cromolyn in relieving symptoms of ragweed allergy. Mayo Clin Proc 1987; 62: 125.

123. Wolf G: Neue Aspekte zur Pathogenese und Therapie der hyperreflektorischen Rhinopathie. Laryng Rhinol Otol 1988; 67: 438-445.

124. Wüthrich B, Schindler C, Leuenberger P, Ackermann U: Prevalence of atopy and pollinosis in the adult population of Switzerland. Int Arch Allergy Immunol 1995; 100: 149-156.

125. Wüthrich B, Schyder UW, Henauer SA, Heller A: Häufigkeit der Pollinosis in der Schweiz. Ergebnisse einer representativen demoskopischen Umfrage unter Berücksichtigung anderer allergischer Erkrankungen. Schweiz Med Wschr 1986; 116: 909-917.