Terápiás bronchoscopia felnőttkorban
A felnőttkori bronchoscopos
beavatkozások több mint 95%-a diagnosztikus célból történik, az esetek
többségében bronchofiberscoppal.
Terápiás hörgőmosás
A leggyakoribb terápiás célú
beavatkozás a légúti váladék bronchoscopos leszívása, melyet gyakran
tracheatubuson, vagy tracheostomán (kanülön) keresztül kell elvégezni. A
terápiás hörgőmosást (altatásban esetenként több liter mosófolyadékkal)
alveolaris proteinosis, cysticus fibrosis, ritkán asthma bronchiale eseteiben
sikerrel alkalmazzák. A hörgőkbe vitt nyákoldó szerek hatékonyságát semmiféle
bizonyíték nem támasztja alá.
Légúti idegentest eltávolítás
Az első bronchoscopos vizsgálatot
1897-ben Killian idegentest eltávolítás céljából végezte. Felnőtteknél ritka
indikációja a bronchoscópiának. Az aspiráció okozhat azonnali fulladásos
tüneteket (centrális légutakban elhelyezkedő idegentest), illetve vérzést,
ismétlődő tüdőgyulladást, bronchiectasiat.
Radiológiai vizsgálat direkt és
indirekt jelei segíthetik az idegentest lokalizációját.
Idegentest aspiráció gyanúja esetén
a bronchoscopos vizsgálat elvégzése kötelező. A diagnózis ismeretében az
oedema-, vérzéscsillapító-, gyulladáscsökkentő kezelés megelőzheti az
extrakciót.
Felnőtteknél a hajlékony eszközzel
az intrabronchialis lokalizáció és az eltávolítás az esetek egy részében
elvégezhető, azonban a merev bronchoscop használata esetenként elkerülhetetlen,
illetve életmentő lehet.
A laser
bronchoscopia a laser készülék által
előállított energia (koherens laserfény) bronchoscopos továbbítását jelenti az
endobronchialis elváltozások kezelése céljából.
A
kereskedelmi forgalomban kapható laser típusok közül a tüdőgyógyászati
gyakorlatban leginkább a Nd-YAG (neodymium-yttrium alumínium garnet) laser
terjedt el. Ezt endobronchialis relatíve egyszerű használata, előnyös
koagulációs (vérzéscsillapítás) és vaporizációs (dezobliterációs) tulajdonságai
indokolják.
Személyzet
A
terápiás bronchoscopos beavatkozásokban jártas, merev bronchoscopos vizsgálatok
végzésében megfelelő rutinnal rendelkező vizsgáló. Két asszisztens egyidejű
jelenléte szükséges. A laser alkalmazására vonatkozó munkavédelmi képzésben
kell részesíteni a személyzetet. A beteg és a személyzet védőszemüveget köteles
viselni a beavatkozás alatt.
Technika
A beavatkozás elvégezhető helyi
érzéstelenítésben hajlékony bronchoscoppal, illetve általános érzéstelenítésben
merev bronchoscoppal. A biztonságos laser resectio a ventilláció biztosítását,
a vérzés elkerülését, a laser behatás minimalizálását jelenti. A vérzés
elkerülése miatt ajánlott az alacsony
energiájú koagulálás (30-45 W) 1 s impulzushossz, 1 cm távolság a lézerszál és
a kezelendő felület között (nem kontakt mód). A laser behatást a mechanikus
tumorresectio alkalmazásával is minimalizálhatjuk, folyamatos szívás javasolt
az égéstermékek, füst képződése miatt. A beteg által belélegzett oxigén
koncentráció ne haladja meg a 40%-ot, az égés veszélyének (katéter, flexibilis
bronchoscop, lézerszál) elkerülése miatt. Merev eszközös beavatkozás előnyei
közé sorolható:
·
az
általános érzéstelenítés (betegnek, orvosnak egyaránt kényelmes)
·
a
tág munkacsatorna miatt szimultán végezhető manipulációk
·
biztonságos
lélegeztetés
·
egy
ülésben végezhető laser kezelés, mechanikus tágítás-extractio
A
nagylégutakat (légcsövet, főhörgőt, bronchus intermediust és a lebenyhörgő
bemenetét) elzáró (rendszerint primer vagy metastaticus) rosszindulatú
folyamatok, melyek kifejezett tüneteket, panaszokat okoznak. A beavatkozás
általában kombinált kezelés
(„multimodality treatment”) része, melyet sugárkezeléssel, légúti protézis
beültetéssel lehet kiegészíteni.
A beavatkozás célja az esetek túlnyomó többségében palliáció, benignus
folyamatoknál kuratív jellegű is lehet.
A fenti légutak izolált
kompressziója.
Vérzés, hipoxaemia, perforáció,
égési sérülések.
Elméleti
és gyakorlati laser tanfolyam elvégzése, majd 20 felügyelet mellett elvégzett
beavatkozás. Évente 10-15 vizsgálat szükséges a kompetencia fenntartásához.
Tumor
közeli endobronchialis irradiatiot jelent. Legelterjedtebb formája a HDR afterloading terápia melynek során a
bronchoscoppal behelyezett katéter segítségével történik a sugárforrás
célterület közelébe juttatása a relative nagy dosisu, rövid ideig tartó kezelés
céljából.
Az
endobronchialis sugárkezelés sugárterápiás centrumokkal együttműködve
alkalmazható. A pulmonológusok feladata az indikáció felvetése, a beavatkozás
endobronchialis kivitelezhetőségének megítélése, konzultáció a sugárkezelést
végző orvosokkal, valamint a kivitelezéskor a sugárforrás vezetésére szolgáló
katéter megfelelő helyen történő rögzítése. Az alacsony dózisú, és a magas
dózisú besugárzás közötti választás, a kezelések gyakorisága, a dózis nagysága
napjainkban sem standardizált, a vizsgálóhelyektől függően változhat.
Gyakorlott
vizsgáló a vizsgálat elvégzésére, legalább egy bronchológus asszisztens,
legalább egy sugárterápiás asszisztens, sugárterápiás – az afterloading
terápiában képzett – szakorvos. A vizsgálatban részt vevő egészségügyi
személyzetnek teljes mértékben ismernie kell a tervezett beavatkozást.
A
betegnél lehetőség szerint a sugárforráshoz közel eső, optimális esetben a
kezelési helyiségben helyi érzéstelenítést követően bronchoscopos vizsgálatot
végzünk, melynek során a számítógép által vezérelt sugárforrást befogadó
katétert a célterületre juttatjuk. A katétert a beteg szájánál rögzítjük, majd
egy dosis kalkulálásához, a pozíció ellenőrzéséhez szükséges megfelelő
jelölésekkel (centiméteres beosztás) ellátott markert vezetünk le a katéterbe.
Röntgen felvétel készül, a megfelelő dosist ennek alapján a fizikus
meghatározza. A sugárforrást a marker eltávolítását követően a katéterhez
csatlakoztatjuk, a kezelés számítógép által vezérelve távirányítással történik.
Indikációk
Malignus
folyamatok palliatioja, melyek a nagylégutakat komprimálják, illetve azokba
betörnek és vérköpést, köhögést, illetve nehézlégzést okoznak. Az afterloading
kezelést külső (percutan) besugárzással kombinálják. Kuratív szándékú
alkalmazása a korai stádiumú, hörgőfalon túli terjedést nem mutató, felületes
tüdődaganatok esetén mérlegelhető.
Általános állapot, mely a rutin
bronchofiberscopiát sem teszi lehetővé, acutan vérző tumoros elváltozás,
fistula kialakulásának a szokásosnál nagyobb kockázata, alkalmazható sugárdózis
kimerítése.
Vérzés, perforáció, fistula
képződés, infekció.
Általános bronchofiberscopos
vizsgálati rutin és gyakorlat az endobronchialis daganatok ellátásában.
Elektrokauterizáció, argon-plazma
koaguláció
Az endobronchialis
elektrokauterizáció (diatermia) nagyfrekvenciás áram alkalmazásával elért
szöveti koagulációt, vagy vaporizációt jelent. Az argon-plazma coagulatio
(APC) a monopoláris elektrocoagulatio
non-contact változata, elektromos vezetőként
argon gázt használunk.
Felszerelés
Nagyfrekvenciás elektromos
generátor, szigetelt elektródák (mono-, bipoláris), neutrális lemez az áramkör
zárásához monopoláris elektróda használata esetén, kerámia szigetelésű
bronchoscop, APC esetén argon gázt tartalmazó palack és mikrolelektróda a gáz
és az elektomos áram egyidejű továbbítása céljából.
A terápiás bronchoscopos
beavatkozásokban jártas, merev bronchoscopos vizsgálatok végzésében megfelelő
rutinnal rendelkező vizsgáló. Két asszisztens egyidejű jelenléte szükséges. A
készülék alkalmazására vonatkozó munkavédelmi képzésben kell részesíteni a
személyzetet.
A bronchoscopon keresztül levezetett
elektróda segítségével a teljesítmény beállítástól függően koaguláció, vagy
vaporizáció indukálható. Elektrokauterizáció során a 20-50 W közötti energia
beállítás javasolt, 3 sec-nál hosszabb ideig alkalmazva a porcsérülés,
perforatio veszélye nő. A monopoláris kontakt elektródák között
vérzéscsillapításra alkalmas pontszerű végződésű, nyeles daganatok
eltávolítására alkalmas hurok, ill. biopsziára alkalmas „hot biopsy forceps”
közül választhatunk.
Az APC homogén, felületes hőhatást
eredményez, akutan vérző, nagyobb felszínű elváltozások vérzéscsillapítására
javasolt.
A laser bronchoscopia indikációval
megegyezik: malignus endobronchialis tumorok,, benignus endobronchialis
daganatok, iatrogen stenosisok, endobronchialis vérzések.
Pacemaker, fém protézis az elektróda
közelében.
Vérzés,
perforáció, égési sérülés, stenosis
Merev bronchoscopos gyakorlattal
rendelkező vizsgáló 10 felügyelet mellett végzett beavatkozást követően
alkalmazhatja önállóan. A kompetencia megtartásához évi 5-10
elektrokauterizáció/APC végzése szükséges.
Stent implantáció
Definíció
A stent-ek olyan légúti protézisek,
melyeket preformált testnyílásokon keresztül implantálunk a légutakba
rendszerint bronchoscoppal, vagy annak ellenőrzése mellett. A protézisek
alkalmazásának célja a légutak átjárhatóságának megtartása. Felnőttkorban a
beültetés célja leggyakrabban malignus folyamatok által okozott nagylégúti
szűkületek illetve benignus szűkületek (postintubatios stenosis, tüdőműtét után
az anastomosis helyén kialakuló szűkület, gyulladás stb.).
Felszerelés
Számos különböző stentet
fejlesztettek ki, melyek alkalmazása részben az adott szűkület fajtájától,
részben a vizsgáló lehetőségeitől függ. Az alapanyaga alapján (szilikon, fém,
hybrid) választhatjuk meg a behelyezés eszközét, a rigid vagy flexibilis bronchoscopot.
Speciális, az adott stent típusra jellemző eszközök szükségesek a
behelyezéshez, ezek vagy a stenttel együtt csomagolva érkeznek (behelyezéshez
alkalmazott katéter fém stenteknél), vagy azokhoz ajánlott többször használatos
eszközök. (szilikon stent behelyező eszköz) A stentek többségének
behelyezéséhez rtg átvilágító készülék is szükséges.
Személyi feltételek
Legalább egy gyakorlott, az ilyen
procedurában jártas bronchológus, két asszisztens, akik mindketten jártasak a
technikában.
Anesthesia és monitorizálás
A beavatkozás általános vagy helyi
érzéstelenítésben végezhető, stent típustól függően.
Technika
Behelyezésüket vagy bronchoscoppal,
vagy módosított endoscoppal (Dumon típusú szilikon stent-ek), vagy saját
applikációs szerkezetekkel lehet megoldani. Magyarországon a legtöbb
tapasztalat a szilikon stent-ekkel és az Ultraflex protézisekkel kapcsolatban
halmozódtak fel. A bronchoscop használata az esetek túlnyomó többségében
elkerülhetetlen már csak a protézisek helyének pontos ellenőrzése miatt is. A
stent-ek helyzetének korrigálása merev bronchoscop használatát igényelheti.
Megfelelő gyakorlat szükséges a szűkület átmérőjének és hosszának
megállapításához, melyhez jelentős segítséget nyújtanak a komputer tomográfiás
rekonstrukciós eljárások és a virtuális bronchoscopia.
Indikációk
nagylégutak szűkületei, melyeket
kompresszió, intraluminális térszűkítő folyamatok, vagy a kettő együttese okoz.
Légúti protézissel meg lehet próbálni a nagylégúti bronchomalácia kezelését,
illetve a nagylégúti fistulák zárását is.
Kontraindikációk
az átjárhatóvá tett hörgőtől
distalisan a tüdőszövet nem életképes. Kerülni kell a nem-fedett fém protézisek
használatát daganatok, granulációs szövet esetén.
Szövődmények
stent elmozdulása, a lumen
elzáródása (proximális, distális végen burjánzó szövetek által, illetve váladék
következtében), fistula képződés, illetve a meglévő fistulanyílás kitágulása,
fertőzés.
Training és kompetencia
stent beültetést csak széles
tapasztalattal rendelkező bronchologiai centrumokban lehet elvégezni. E helyen
a merev bronchoscopia használata elemi követelmény. A szükséges gyakorlatot
„modelleken”, vagy állatokon lehet megszerezni. Felügyelettel elvégzett 10
stent beültetés után javasolható az önálló beavatkozás elvégzése és évente legalább
10 beültetés szükséges a kompetencia fenntartásához.
Krioterápia
Definíció
A kryoterápia az endobronchialis
tumorok pusztítására kifejlesztett módszer, melynek során a fagyasztás okozta
cytotoxikus hatás szövetelhalást hoz létre.
Felszerelés
A merev vagy flexibilis
bronchoscopon túl szükséges a megfelelő eszközhöz kifejlesztett kacs, valamint
a hűtést előidéző NO2 gáz, és kryoterápiás készülék.
Személyzet
A vizsgálómódszerben, valamint
flexibilis és rigid bronchoscopiában is jártas bronchológus, két tapasztalt
bronchológus asszisztens.
Anaesthesia
Általános, vagy helyi
érzéstelenítésben végezhető.
Technika
A szövetelhalás ismételt fagyasztási
ciklusokon keresztül jön létre. A fagyasztó kacsot a tumorra, vahy a tumorba
helyezzük, és többször, néhány másodpercig fagyasztjuk. A hatás késleltetett,
ezért kontrol bronchoscopia mindenképpen szükséges a bennmaradt debris
eltávolítására.
Indikációk
Kryoterápia intrinsic,
endobronchialis tumorok kezelésre használatos. Tekintettel az elnyújtott hatásra,
nem az elsőként választandó módszer, ha légút felszabadítása a cél. A
fibrotikus hegek nem érzékenyek a fagyasztásra. Hasznos segítség lehet
idegentest eltávolításban is.
Kontraindikációk
Életet veszélyeztető légúti
obstrukció esetén használata kontraindikált.
Szövődmények
A szövődmények igen ritkák, a
bronchusporcok ellenállóak a fagyasztással szemben.
Training és kompetencia
A tapasztalt bronchologusnak
legalább 5 felügyelt vizsgálat szükséges az alap kompetenciához, évi 5
vizsgálat annak fenntartásához.