M Ó D S Z E R T A N I A J Á N L Á S a T U B E R C U L O S I S

megelőzésére, felkutatására, gyógykezelésére és a betegek

gondozására

( 1999-ben átdolgozott változat )

ORSZÁGOS „KORÁNYI” TBC ÉS PULMONOLÓGIAI

INTÉZET

1999.

a Tüdőgyászati Szakmai Kollégiummal egyeztetett irányelvek

I.

P R E V E N C I Ó

1. BCG vaccináció, revaccináció

A gümőkór elleni védőoltásokat az 1997. évi CLIV. törvény és a

18/1998. (VI.3.) NM. rendelet 5.§-a írja elő.

a./ Az újszülöttkori BCG vaccináció: fenntartása továbbra is indokolt, végre

hajtását a mindenkori „védőoltási utasítás” szabályozza (ld. Eü. Közlöny )

b./ Korosztályos tuberculin szűrés és revaccináció: a Szakmai Kollégium 1998.

május 22.-i állásfoglalása szerint 14-15 éves korban előzetes tuberculin próba

elvégzése után újraoltásban kell részesíteni azokat az ifjakat, akinél a tuberculin próba 72 óra elteltével 10 mm, vagy annál kisebb indurációt mutat.

A Kollégium és az Országos Epidemiológiai Központ közösen kialakított állásfoglalása alapján 2002. január 1.-től a korosztályos tuberculin szűrés és revaccináció felfüggesztésre

kerül. A BCG vaccináció szabályozása az évenkénti „védőoltási utasítás”-ban történik.

A BCG vaccinációról szóló 1990-ben kiadott Módszertani levél a fentiek alapján átdolgo-

zásra került. Megjelent az EÜ. Közlöny LI. Évf. 17.sz.. ( 2001. augusztus 31.)-ban.

2. Felkutatás

Járványügyi szempontból nagy jelentősége van a betegség korai felfedezésének.

E célból végezzük a lakosság ernyőfénykép szűrővizsgálatát, a tbc-s környezetben

élők felkutatását.

a./ Ernyőfénykép szűrővizsgálatok: a lakosság körében végzendő rtg. szürővizsgálatok

rendjét a 18/1998.(VI.3.) NM. rendelet 17. és 19. §-a szabályozza.

A rendelet és a Kollégium állásfoglalása szerint a megyei tisztifőorvos ott és akkor

rendeli el a szűrést, ha a területén (megye, főváros) a tbc incidencia eléri vagy meghaladja a 25 %000-et. A szűrővizsgálaton történő részvételre a 30 éven felüli lakosok kötelezhetők.

Nem kell a szűrésen részt vennie annak a személynek, aki tüdőbetegsége miatt gyógykezelés-gondozás alatt áll a tüdőbeteg-gondozóban, vagy igazolni tudja, hogy egy éven belül részt vett tüdőszűrésen.

Az ernyőfénykép szűrővizsgálatok (MEF, SEF) szervezésével, lebonyolításával, a felvételek értékelésével és az adminisztratív teendőkkel kapcsolatban az1996-ban kiadott

„Módszertani Ajánlások a Tuberculosis Nemzeti Program végrehajtásához” című kiadvány„Útmutató a lakosságszűréshez” c. fejezetében foglaltak az irányadók.

b./ Azoknál a személyeknél, akik önhibájukon kívül a lakosság szűrésen nem vehetnek

részt, a köpet mycobacteriológiai vizsgálatát lehet elvégezni. A mintát a területileg illetékes tüdőgondozóban kell leadni.

c./ A prevenció kiemelten fontos területe a tbc-s beteg környezetében élő személyek

(kontaktok) felkutatása és gondozásba vétele. Jelentőségét a fertőző forrás esetleges

feltalálása, a konvertáltak felismerése ill. a konverzió megelőzése képezi. Járványügyi

teendők szempontjából a kontaktok két csoportját kell megkülönböztetni:

közeli kontaktok: közös háztartásban (lakásban) élők

közeli rokonok (szülő, gyermek, nagyszülő)

közvetlen munkatársak

munkásszálláson, szoc.otthonban szobatársak

börtönben cellatársak

elmegyógyintézetben, elfekvőben kórterem-társak

tanintézetben osztálytársak

állandó szabadidőpartner(ek)

távoli kontaktok: gyakrabban látogatott rokonok, szomszédok

iskolatársak

azonos szállón lakók (szoc.otthon, munkásszállás)

menedékhelyek stb...

A távoli kontaktokat soron kívüli EF szűrővizsgálatban kell részesíteni kivéve, ha a megelőző EF szűrésen nem több mint három hónapja részt vettek. 14 éven aluli életkorban

rtg. vizsgálat nem végezhető, csak tuberculin szűrés. A közeli kontaktok és a konvertál-

tak körében szükséges teendőket alább tárgyaljuk.

3. Kemoprevenció (profilaktikus kemotherápia)

A fertőző tbc-s beteg közeli kontaktjait és a tuberculin konvertáltakat (manifesztáció

kizárása után) 30 éves életkor alatt INH kemoprofilaxisban kell részesíteni. Ha a kontakt személy 30 évesnél idősebb s olyan megbetegedésben szenved amely miatt immundeperssió feltételezhető, szinten INH gyógyszeres prevencióban részesítendő.

A kemoprevenció minimális időtartama hat hónap.

Ha a fertőző forrás ismert és bizonyítottan gyógyszer-rezisztens a törzs akkor ennek megfelelő gyógyszer választandó.

II.

A TBC osztályozási rendszere és az alkalmazott

definíciók értelmezés

Az aktív tuberculosis diagnózis fogalmát nemzetközi konszenzus határozza meg.

A tbc-s folyamat aktivitása kimondható:

n ha a beteg bármely testváladékából a gümőbaktérium kimutatható

n ha szövettani vizsgálattal a jellegzetes képet észleljük

n ha sem bakteriológiai- sem szövettani vizsgálattal nem sikerült

a bizonyítás, de az egyéb klinikai vizsgálatok aktív folyamat mellet

szólnak és a kezelőorvos kombinált gátlószeres kezelés mellett dönt.

Az aktív tuberculosis esetében megkülönböztetünk:

(WHO-IUALTD ajánlás Eu.Respir. J. 1998:12:505-510.)

n új esetet, ha a beteg korábban tuberculosis miatt gyógykezelés-

ben soha sem részesült, vagy a gátlószeres kezelés a négy hetet nem

haladta meg

n ismételten kezelt: ha a beteg korábban már részesült komlex tbc

elleni gyógykezelésben és meggyógyult, kezelése befejeződött,

vagy valamilyen okból gyógykezelése eredménytelen volt, vagy

félbeszakadt és a nyilvántartásból törölték, de most ismét aktív

folyamata van

Tehát: az aktív tbc-s esetek két csoportja lehet:

„új eset” (definíció mint fenn)

„ismételten kezelt”: -„valódi” recidíva miatt

-„félbemaradt” kezelés miatt

A fentiek értelmezéséhez az alábbi fogalmakat kell alkalmazni:

„gyógyult” a beteg:

- ha befejezett egy komplett, kombinált antitubercu-

loticumos kúrát, köpet-pozitivitás esetén a kúra végén a

konverziót tenyésztéssel is bizonyították, vagy

- a nem bizonyított (tehát az induláskor is Koch negatív)

folyamatnál a komplett kúrát befejezték és nincs aktivitás-

ra utaló klinikai jel

„befejezett” kezelés:

- ha a beteg Koch pozitív volt, a komplett, kombinált keze-

lést az előírt ideig és mennyiségben megkapta, de a kúra

végén a konverziót nem tudtuk bakteriológiai módszerrel

igazolni (pl. nem volt köpete, vagy testváladék, amely az

induláskor pozitív volt, vagy vizsgálat nem történt) és

nincs aktivitásra utaló klinikai jel.

Használatosak még a „félbeszakított kezelés” és „eredménytelen kezelés” fogalmak. Ezek a mi gyakorlatunkban is használhatók, azonban a funkciójuk eltér a nemzetközi ajánlástól.

„félbeszakított kezelés” : a megszakítás hosszabb mint két hónap,

a kezelés - hat hónapos rezsim esetén nem fejeződik be

kilenc hónap alatt, - nyolc-kilenc hónapos rezsim esetén

nem fejeződik be 12 hónap alatt, - illetve az előírt gyógy-

szermennyiség 80 % -át a beteg nem vette be.

A beteget ilyen esetben a nyilvántartásból törölni kell. A hazai gyakorlatban ez az eset akkor következik be, ha a beteg „elérhetetlenül” eltűnik .

Az ajánlás azonban ide sorolja azokat az eseteket is, amikor a kezelést súlyos gyógyszer-mellékhatás miatt kénytelenek vagyunk félbeszakítani.

Az értelmezési különbség abból adódik, hogy az IUATLD az „alap-kombináció”-ból (azaz INH+RAMP+ PZA+ETB vagy SM ) alkalmazásából indul ki, nem veszik figyelembe,

hogy ez a kombináció nem minden új betegnél alkalmazható (legfeljebb 85-90% ) a rezisz-

tencia, a kísérőbetegség (alkoholos májártalom) vagy egyéb intolerancia miatt.

Ha a fentiek miatt a kezelést megszakítjuk is, rövid gyógyszerszünet után azt új kombinációval

folytatjuk, vagyis lényegében folyamatosnak tekinthető a kezelés.

Ebben az esetben mi nem töröljük a beteget a nyílvántarásból és nem jelentjük be újból

- mint „ismételten kezelt” beteget, - hanem „folyamatosan kezelt”-ként re gisztráljuk

(legfeljebb gondozási csoportja változik).

„ eredménytelen” kezelés:

ha a bakteriológiai konverziót öt hónapos kezelés alatt

nem sikerült elérni, vagy a konverzió után a kenet vagy a

tenyésztés ismét pozitívvá válik, s a klinikummal összhangban

a gyógyszer kombináció megváltoztatására kényszerülünk

(általában másodrendű szereket kell adnunk.

A mi gyakorlatunk szerint eredménytelennek akkor tekintjük

a gyógykezelést, ha első- és másodrendű gyógyszerek adása

ellenére és a műtéti megoldást is mérlegelve- két év után

sem gyógyult meg a beteg, vagyis krónikus baktérium ürítő-

vé vált.(I.b₂). A beteget nem jelentjük ki.

Nyilvántartási rendszer és a gondozási csoportosítás

Nyilvántartásbavétel: minden beteget, akit „új megbetegedett”-ként vagy „ismé-

telten kezelt”-ként kombinált antituberculoticumos kezelésben részesí-

tünk, nyilvántartásba kell venni. A nyilvántartás vezetését rendelet sza

bályozza (Törzsköny, törzsregiszter), amely a törzszsámot, személyi a-

zonosító adatokat, BNO-t, nyilvántartásba vétel kezdetét, a törlés dátu-

mát és okát kell, hogy tartalmazza.

A nyilvántartásba vételkor a beteget „gondozási csoport”-ba kell sorolni.

Törlés a nyilvántartásból: a beteg akkor törölhető a nyilvántartásból, ha meggyó-

gyult, meghalt, elköltözött, a diagnózis tévesnek bizonyult. Eltűnés cí-

mén a beteg akkor törölhető, ha az utolsó megjelenését követően egy év

eltelt, felkutatása - hatósági közreműködés ellenére - eredménytelennek

bizonyult.

Gondozási csoportosítás:

A nyilvántartott betegeket járványügyi teendők, gondozási és terápiás

szempontok figyelembe vételével az alábbi kohorszokba soroljuk:

I.a₁ csoport: e csoportba soroljuk azokat a betegeket, akiknél az aktív

tbc diagnózist bakteriológiai vizsgáló módszerekkel vagy

hisztológiai vizsgálattal bizonyítani nem sikerült, de az e-

gyéb vizsgálatok aktivitás mellett szólnak. Ha a mikrosz-

kópos és a tenyésztéses vizsgálat is negatív volt, de a PCR

és a klinikum pozitív, akkor is e csoportba soroljuk a

beteget. Utóbbiakat inkább járványügyi szempontokból

(kevésbé fertőzőek az alacsony baktérium szám miatt)

célszerű itt regisztrálni, de pulmonalis folyamat esetén ál-

talában „minimál-tbc”-t észlelünk.

I.a₂ csoport: e csoportba soroljuk azokat a betegeket, akiknél a tbc ak-

tivitását bakteriológiai módszerrel is bizonyítani tudtuk.

Két alcsoportot különítünk el: kenet és tenyésztéses visz-

gálattal is pozitívak, illetve kenet negatív, de tenyésztés-

sel pozitív eseteket.

Az I.a-s gondozási csoportban a beteg legfeljebb egy évig tartható, az

esetek többségében ez alatt biztonságos gyógyulást tudunk elérni. A

kenet vizsgálattal is pozitívak, az ismételten kezeltek, a gyógyszer-re-

zisztensek, a gyógyszer-mellékhatásokkal küszködők köréből azonban

többen nem gyógyulnak meg nyilvántartásba vételüktől számított első

évben. E betegeket egy év elteltével az I.b. gondozási csoportba sorol-

juk át.

I.b₁ csoport: itt tartjuk nyilván azokat a betegeket, akik az első év el-

telte után nem gyógyultak meg és további gyógykezelésük szükséges.

Három alcsoportot különítünk el a bakteriológiai status alapján: nega-

tívak, kenet pozitívak és csak tenyésztéssel pozitívak. A betegek e cso-

portban is legfeljebb egy évig szerepelhetnek, ezt követően vagy gyó-

gyultnak nyilváníthatók, vagy pedig tovább kell őket sorolni az I.b₂-es

csoportba.

I.b₂ csoport: azok a betegek, akik a nyilvántartásba vételük kezdetétől

számított két év elteltével sem gyógyultak meg, csak e csoportban sze-

repelhetnek. Két alcsoportot különítünk el, kenet pozitív és csak te-

nyésztéssel pozitívak csoportját. Koch negatív beteg e csoportban

nem tartható ! A betegek időkorlátozás nélkül maradhatnak a cso-

portban, csak gyógyulás, elhalálozás, „eltűnés”, elköltözés miatt töröl-

hetők a nyilvántartásból.

A gondozási csoportosítás a pulmonalis és extrapulonalis manifesztációra

egyaránt vonatkozik.

A diagnózis megjelölése a BNO rendszeren alapul. (ld. 1.sz. melléklet)

TBC surveillance

A tbc-s betegeket nyilvántartó és követő számítógépes rendszer 1997 óta szolgál-

tat adatokat. Karbantartása folyamatosan történik. Kívánatos, hogy az adatszolgál-

tatást és feldolgozást minden tüdőgondozóban elektronikus módszerrel végezzék.

A surveillance rendszer metodikáját külön módszertani útmutató tartalmazza.

(Tuberculosis Surveillance, OKTPI. 1995. )

A tuberculosisra vonatkozó adatszolgáltatási kötelezettségeinket (WHO, OSAP) a

surveillance-ra alapozva tudjuk teljesíteni.

Teedők tbc-gyanú esetén

Az új tbc-s megbetegedéseket - több évtizedes statisztikai adatok alapján - átlagosan 40 %-ban szűrővizsgálattal, 60 %-ban panaszok révén fedezzük fel,

a pulmonalis-extrapulmonalis arány 92%-8%.

Az ernyőfénykép-felvétel dinamikus értékelésekor új árnyék megjelenése, vagy a

régebbi, reziduális elváltozás megváltozásakor a kiemelt beteget vizsgálatra be

kell hívni a tüdőgondozóba és kivizsgálását haladéktalanul meg kell kezdeni.

A panaszos beteg vagy önként jelentkezik a gondozóban vizsgálatra (kb. 40%), vagy más orvos (háziorvos, szakorvos) küldi konzilliumra (60 %).

Pulmonalis tbc gyanúja esetén a vizsgálatnak magában kell foglalnia:

a részletes anamnaesist

a fizikális vizsgálatot

mellkasi radiológiai vizsgálatot, hozott felvétel esetén annak érté-

kelését, szükség esetén kiegészítését

a köpet mycobakteriológiai vizsgálatát (Ziehl-Neelsen kenet,

tenyésztés, esetleg PCR )

sz.e. tuberculin próbát és egyéb ált. labor vizsgálatokat

Extrapulmonalis tbc gyanújakor a manifesztáció szerint illetékes szakorvosokal

(urológus, nőgyógyász, neurológus, orthoped-csontsebész, bőrgyógyász stb..) kell

konzultálni, nem egyszer e szakemberek maguk vetik fel a gümőkór gyanúját. A

diagnózist ezekben az esetekben is - ha lehetséges - bakteriológiai és/vagy szövet-

tani vizsgálatokkal kell igazolni, testváladékokból, punktátumokból, biopsziás anyagokból.

Az aktív tbc-s új esetek 12-13 % -át a korábban már gyógykezeltek betegségének recidívája képezi. A gyógyult tbc-sek átlagosnál gyakoribb újbóli betegsége indokolja, hogy ők (R₃-as és III.-as gond.csoport ) és az un. rezidum-hordozók (R₂-es megfigyeltek) évente kontrollra

kerüljenek (rtg és bakt.vizsgálat).

Tuberculin konverzió: miután a gyermekek csak egy éves korukig kaphatnak BCG vaccinát,

a tuberculin test jelentősége növekszik. Ezért fontos, hogy a BCG-zést követően a BCG-karton

elkészüljön, amelyre rá kell vezetni a bármely okból végzett tuberculin vizsgálat eredményét.

A hiperergiás, vagy a korábban negatív reakciót követő pozitivitás az infekció jele, tehát a ki-

vizsgálás indokolt. Ha a megbetegedést kizártuk a kemoprevenció elvégzése indokolt.

Hazánkban letelepedni szándékozó család gyermekénél – ha tuberculin negatív és a korábbi vaccináció megtörténtét igazolni nem tudja – abban az esetben kell BCG-zni, ha olyan ország-

ból érkezett, ahol a tbc incidencia lényegesen meghaladja a magyar éréket (Kelet- és Dél-kelet- Európa, Ázsia, Afrika, Óceánia, Latin-Amerika).

Teendő aktív tbc diagnózis felállítása után

Ha a betegnél aktív tbc diagnózist állítottunk fel, a teendők az alábbiakban foglal-

hatók össze:

n ha a diagnózis fekvőbeteg gyógyintézet pulmonológiai osztályán

került megállapításra és a beteg gyógykezelését megkezdték, értesí-

teni kell a területileg illetékes tüdőgondozót a járványügyi teendők

ellátása érdekében ( környezettanulmány, kontaktok felkutatása és

vizsgálata, sz.e. prevenciója ,fertőző forrás kutatása)

n ha a diagnózis nem pulmonológiai fekvőbeteg osztályon született, a

beteget át kell helyezni pulmonológiai osztályra. Ha a beteg nem

fertőző és állapota megengedi, a gyógykezelése - járó-betegként- a

területi tüdőbeteg-gondozóban történhet.

- ha a diagnózis a tüdőbeteg-gondozóban került felállításra

a teendők az alábbiak:

1. Dokumentáció elkészítése (törzskönyv, kórlap,

M-karton)

2. Terápiás és betegvezetési terv elkészítése

3. Környezettanulmány elkészítése (szociális és csa-

ládi helyzet, kontaktok felkutatása), családlátogatás

4. Kontaktok vizsgálata, kemoprevenció elindítása

Pulmonológiai osztályon akkor kell ápolni a tbc-s beteget:

- ha köpete kenet pozitív

- ha súlyos szövődménye vagy kórházi ápolást igénylő kísérő

betegsége van,

- ha az ambuláns gyógyszeres kezelés folyamatossága veszélybe-

került (együttműködési problémák, alkoholizálás),

- ha súlyosabb gyógyszer mellékhatás lépett fel,

- poly- vagy multirezisztencia miatt gyógyszer beállítási, bea-

dási nehézség támadt (pl. infúziós kezelés)

- ha a beutalás hatósági intézkedésre történt

A fertőző tbc-s beteget az e célra fenntartott osztályon vagy részlegen kell elhe-

lyezni. A kórházi ápolás minimális időtartama a mikroszkópos pozitivitás meg-

szűnése.

A súlyos psychiatriai megbetegedésben szenvedő tbc-s beteget az elme-gyógy -intézet fertőző osztályán kell ápolni.

A HIV- pozitív tbc-s beteget a Szt. László krh. speciális osztályára kell áthelyezni.

Vitális indikáció (pl. akut műtét) esetén a tbc-s beteg - megfelelő elkülönítéssel-

a szükséges ideig ápolható általános osztályon is.

Extrapulmonalis tbc-s folyamattal a beteg a manifesztációnak megfelelő osztályon

- ha szükséges- ápolható (pl. műtét céljából urológián, nőgyógyászaton, sebésze-

ten stb..).

Tüdőbeteg-gondozóban akkor gyógykezelhető az aktív tbc-s beteg, ha:

n ha a folyamat mikroszkópos vizsgálattal biztosan negatív,

n ha nincs súlyosabb szövődmény

n ha a gyógyszerszedés ellenőrzötten történik

n ha a szükséges ellenőrző vizsgálatok feltételei biztosítottak

n ha kórházi kezelése befejeződött (utókezelés történik)

Betegkövetés, a gyógyulási folyamat ellenőrzésének szabályai

Minden új betegnél az első Koch pozitív tenyészetből gyógyszer-érzékenységi vizsgálatot kell végezni, legalább négy antituberculoticumra ( INH, RAMP, SM

ETB). Ha a vizsgálat egy vagy több szerre rezisztenciát mutat, további érzékeny-

ségi vizsgálat végzendő (PZA, PAS, Cycloserin, Rifabutin, Ofloxacin, Amikacin,

Ethionamid, Cyprofloxacin) annak érdekében, hogy a hatékony kombinációt kiválasszuk, vagy a kiválasztott kombináció helyességét igazoljuk.

Recidiv folyamat esetében a gyógyszer-érzékenységi vizsgálat jelentősége foko-

zott, ajánlatos valamely gyors módszerrel az átfutási időt rövidíteni.

A gyógykezelés folyamán a mikroszkópos és tenyésztéses bakteriológiai vizsgála-

tokat a konverzióig havonta, azt követően a kezelés befejezéséig legalább két

havonta végezzük. E vizsgálatok sorozat-vizsgálatok, vagyis legalább három

- egymást követő napon levett - köpeteket kell vizsgálni (szakaszos baktérium ürítés, köpet minőség változásai miatt).

A PCR módszer a bakteriológiai konverzió megítélésére nem alkalmas, ezt csak

gyors diagnosztikára használhatjuk a még nem kezelt betegnél és nem váltja ki a

tenyésztéses vizsgálatot.

Radiológiai vizsgálatot általában két havonként ajánlott végezni. Legtöbbször ele-

gendő az átnézeti mellkas-felvétel, néha azonban oldalirányú, vagy réteg felvétel is szükséges lehet. Átvilágítást többnyire váratlan esemény alkalmával végzünk.

Laboratóriumi vizsgálatok a gyógyszerek mellékhatásainak monitorozására miatt

fontosak. A májfunkciós vizsgálatok legalább havonkénti kontrollja mellett a vérkép, a húgysav-szint vizsgálata is szükséges. Mivel a WHO a tbc-t az AIDS

indikátor-betegségének minősítette szükséges, hogy minden új betegnél a

HIV- szűrés megtörténjen. A gyógyszer-rezisztencia kialakulásának oka lehet

- a rendszertelen gyógyszerszedés mellett - a nem hatékony felszívódás ill. az

alacsony gyógyszer-vérszint. Ezért a kezelés megkezdésétől számított négy héten

belül az INH és RAMP vérszint ellenőrizendő.

A kórházból távozó beteg zárójelentésének konkrétan tartalmaznia kell: a bakterio-

lógiai vizsgálatok dátumát és eredményét, az érzékenységi vizsgálatok eredményét,

az antituberculoticumokat megnevezve és az alkalmazás idejét, esetleges mellékha-

tást. A zárójelentés egy példányát és a folyamatban lévő bakt.eredményeket postán

kell az illetékes gondozónak megküldeni. A zárójelentés másodpéldányát kézbead-

va a beteget haladéktalanul a gondozóba kell irányítani.

A gondozó a beteget nyilvántartásába bejegyzi és gondozásba veszi (ha korábban ez még nem történt volna meg). Ha a beteg nem jelentkezne a gondozóban, a védőnő a

beteget lakóhelyén felkeresi és felszólítja a megjelenésre. Ha a beteg az együttmű-

ködésre önként nem hajlandó, a jogszabályokban lefektetett hatósági intézkedést kell kezdeményezni.

A tuberculosis gyógyszeres terápiája

A gyógyszeres kezelés alapelve nem változott: legyen kombinált, folyamatos és

prolongált. Mivel új, nagy hatású antituberculoticum változatlanul nem jelent meg

a gyógyszerpiacon, a rendelkezésre álló arzenállal való ésszerű manipulációra kell

a hangsúlyt helyezni. Ez motiválta a WHO - IUATLD szakértői bizottságát amikor

kidolgozták a gyógyszeres terápia standardját.

A nemzetközi ajánlás alapelve a DOT ill. DOTs módszer alkalmazása, vagyis az

ellenőrzött gyógyszerszedés. Mivel a kombinált, folyamatos és prolongált kezelés

a sikeres gyógyítás záloga, a beteg akaratlanul is véthet e szabály ellen -szükséges,

hogy független személy (egészségügyi dolgozó, családtag, szociális gondozó stb.)

a gyógyszer bevételét ellenőrizze. Ez a kórházi kezelés idejére is érvényes elv. Ha ez biztosítható, csak akkor lehetséges a gyógykezelési idő rövidítése, vagyis a

short-kúra alkalmazása. E módszernél a terápiás idő két szakaszra bontható:

- intenzív fázis: négyes ill. hármas kombináció a bakteriológiai

eredménytől függően, időtartama két ill. három hónap a kon-

verzió függvényében

- stabilizáló fázis: további négy hónapig kettes kombináció

A fenti ajánlást általános irányelvként fogadhatjuk el, azonban a mechanikus al-

kalmazásától óvakodni kell. Mindig a beteg karaktere, a betegség súlyossága és

természete, vagyis az összes körülmény mérlegelése legyen a mérvadó.

A Koch negatív, viszonylag nem kiterjedt, szövődmény és gyógyszer-mellékhatás

mentes folyamatoknál gyógyszer-rezisztencia nélkül - biztonságosan elegendő a

short-kúra. Ha a kórlefolyás szükségessé teszi a gyógykezelési idő 8-10-12 hó-

napra meghosszabbítható.

Az először kezelt tbc-s betegnél ajánlott gyógyszer-kombinációk:

intenzív fázis: INH, RAMP, PZA, ETB ha a beteg Koch pozitív, 2-3

hónapig, INH, RAMP, PZA ha a beteg Koch negatív.

SM-t akkor adunk, ha valamelyik szer ellenjavallt

stabilizációs fázis (utókezelés): ha a konverzió bekövetkezett az utó-

kezelést INH, RAMP kombinációval folytatjuk. Ilyenkor

már a gyógyszer-érzékenységi eredmények birtokában va-

gyunk a választást ez megkönnyíti. Koch negativitásnál

az INH, RAMP adása egyértelmű. Ha mellékhatás miatt a

két szer valamelyike nem adható, helyette ETB, SM, vagy

PZA jöhet szóba.

Ha a bakteriológiai konverzió 3-5 hónap között sem következne be, akkor bakteriológiai vagy klinikai rezisztenciával állunk szemben. A bakteriológiai

rezisztencia lehet elsődleges (primo-rezisztencia) vagy a kezelés közben alakult ki.

A másodlagos rezisztencia kialakulását vagy a rendszertelen gyógyszerszedés ( az

ellenőrzés elmulasztása) vagy a nem kielégítő felszívódás (alacsony vérszint) ill.

gyógyszerdózis hibája eredményezi. Mindkét esetben a kezdő kombináció leváltá-

sára van szükség. Ha már van érzékenységi vizsgálati eredményünk, akkor ennek

függvényében választjuk ki a hatékony szereket. Ha nem ismerjük, akkor az első

kombinációban nem adott SM vagy ETB mellé PAS-infuzió, Cycloserin, Ofloxa-

cin alkalmazását mérlegeljük, majd a rezisztencia viszonyok ismeretében sz.e.

korrekciót végzünk, előnyben részesítve a hatékonyabbnak vélt szereket.

Recidíva, vagy korábban félbeszakadt kezelést követően újrakezdett gyógyszeres

kezelésnél - ha nincs adatunk esetleges rezisztenciáról - a választandó kombináció

ugyanaz, mint az először kezelt betegnél. Koch pozitivitás esetén törekedni kell az

érzékenységi vizsgálat sürgős elvégzésére, hogy megbizonyosodhassunk a válasz-

tott kombináció helyességéről.

A gyógyszeres kezelés irányelvei rezisztencia esetén

Az európai rezisztencia surveillance létrehozásán most fáradozik a WHO-IUATLD szakmai bizottsága. A jelenleg rendelkezésre álló adatok szerint a rezisztencia

gyakorisági sorrendje: SM, INH, RAMP, ETB Európában, ugyanígy hazánkban

is. Az ismételten kezeltek körében a gyakoriság csaknem duplája az először

kezeltekéhez képest. A gyógyszeres kezelés elkezdésével nem várhatunk az

érzékenységi vizsgálat eredményéig, ezért a protokollban a hatásosság és a rezisz-

tencia gyakoriság is figyelembe vételre került (pl.ezért szerepel négy szer az első kombinációban, s ezért előzi az ETB a SM-t ).

Ha már ismerjük az érzékenységi viszonyokat, egy szerre rezisztens törzs estén a

kombináció összeállítása általában nem jelent gondot (kivéve, ha más szerre into-

lerancia társul). Ha már két szert nem tudunk adni, akkor polyrezisztenciáról van

szó, ha e két szer az INH és a RAMP, akkor multirezisztenciáról beszélünk. Ez u-

tóbbi eset a gyógykilátásokat súlyosan érinti és a gyógykezelés költségeit nagyon

megemeli.

A multirezisztens tbc-s betegek kórházi gyógykezelése kijelölt intézetekben törté-

nik (*HBCS !).

Nem csak a bakteriális rezisztencia okozhatja a terápia nehézségeit, hanem az anti-

tuberculoticumként használt gyógyszerek - nem egyszer - súlyos mellékhatási,

különösen a májártalomban szenvedő betegeinknél. Máskor egyéb intolerancia (pl.

hányás, hasmenés, allergia, stb.....) miatt kényszerülünk gyógyszerváltásra. Ha az alkalmazott gyógykezelés mellett nem következik be klinikai-bakteriológiai javulás

annak ellenére, hogy az érzékenységi lelet a helyes kombinációt igazolja - klinikai

rezisztenciáról van szó, amely mögött elégtelen gyógyszerbevitel, felszívódási zavar állhat. Ha ez nem rendezhető, úgy kombináció váltásra kényszerülünk.

Egy konkrét megbetegedés folyamán észlelt bakteriális rezisztencia végleges, ettől eltérő eredmény metodikai problémára hívja fel a figyelmet (pl. a vizsgálati anyag-cseréje, kontamináció, stb..).

AJÁNLOTT GYÓGYSZERKOMBINÁCIÓK

Nem adható	Ajánlott		Megjegyzés
gyógyszerek	intenzív fázis	stabilizáló fázis
SM	INH, RAMP, PZA, ETB	INH, RAMP
INH	RAMP, PZA, ETB, SM	RAMP, ETB
ETB	INH, RAMP, PZA, SM	INH, RAMP
RAMP	INH, PZA, ETB, SM	INH, ETB
PZA	INH, RAMP, ETB, SM	INH, RAMP
INH, SM	RAMP, PZA, ETB, PAS	RAMP, ETB
INH, ETB	RAMP, PZA, SM, PAS	RAMP, PZA, (SM)
INH, PZA	RAMP, ETB, SM, PAS	RAMP, ETB, (SM)
INH, RAMP	SM, PZA, ETB, PAS	ETB, PZA,(SM)
RAMP, SM	INH, PZA, ETB, PAS	INH, ETB
RAMP, PZA	INH, ETB, SM, PAS	INH, ETB
RAMP, ETB	INH, PZA, SM, PAS	INH, PZA, (SM)
SM, PZA	INH, RAMP, ETB, (PAS)	INH, RAMP
ETB, PZA	INH, RAMP, SM, (PAS)	INH, RAMP
SM, ETB	INH, RAMP, PZA, (PAS)	INH, RAMP
INH, SM, ETB	RAMP, PZA, PAS, Cyclo/Oflo	RAMP, PZA, (Oflo/Cyclo )
INH, SM, PZA	RAMP, ETB, PAS, Cyclo/Oflo	RAMP, ETB, (Oflo/ Cyclo)
INH, SM, PAS	RAMP, PZA, ETB, Cyclo/Oflo	RAMP, ETB, PZA
INH, RAMP, SM	ETB, PZA, PAS, Oflo, Cyclo	ETB, PZA, Oflo/Cyclo	érzékenség esetén RB !
INH, RAMP, PZA	ETB, SM, PAS, Oflo/Cyclo	ETB, SM (Oflo), Cyclo	érzékenség esetén RB !
INH, RAMP, ETB	PZA, SM, PAS, Oflo/Cyclo	PZA, SM(Oflo), Cyclo	érzékenség esetén RB !
INH, RAMP, PAS	SM, PZA, ETB, Cyclo/Oflo	ETB, PZA, (SM), Oflo/Cyclo	érzékenség esetén RB !
INH, ETB, PZA	RAMP, SM, PAS, Cyclo/Oflo	RAMP, SM, majd Oflo/Cyclo
INH, ETB, PAS	RAMP, SM, PZA, Cyclo/Oflo	RAMP, PZA, (SM), Oflo/Cyclo
INH, PZA, PAS	RAMP, SM, ETB, Cyclo/Oflo	RAMP, ETB, (SM), Oflo/Cyclo
RAMP, SM, PAS	INH, PZA, ETB, Cylo/Oflo	INH, PZA, ETB	érzékenség esetén RB !
RAMP, PZA, PAS	INH, SM, ETB, Cyclo/Oflo	INH, ETB, (SM), Oflo/Cyclo	érzékenség esetén RB !
RAMP, ETB, PAS	INH, SM, PZA, Cyclo/Oflo	INH, PZA, (SM), Oflo/Cyclo	érzékenség esetén RB !
SM, PZA, PAS	INH, RAMP, ETB, Cyclo/Oflo	INH, RAMP
ETB, PZA, PAS	INH, RAMP, SM, (Cyclo/Oflo)	INH, RAMP
INH, RAMP, ETB, PZA	SM, PAS, Cyclo, Oflo,	(SM),Cyclo, Oflo,( Augm.?)	érzékenség esetén RB !
INH, RAMP, ETB, PAS	SM, PZA, Cyclo, Oflo	(SM), PZA, Cylo,/ Oflo	érzékenség esetén RB !
INH, RAMP, ETB, SM	PZA, AM, PAS, Cyclo/Oflo	PZA, Oflo,/ Cyclo	érzékenség esetén RB !
INH, RAMP, ETB,Cyclo	SM, PAS, PZA, Oflo	(SM) PZA, Oflo	érzékenség esetén RB !
INH, RAMP, SM, PZA	Am, PAS, ETB, Cyclo/Oflo	ETB, (AM), Oflo/Cyclo, (Augm.?)	érzékenség esetén RB !
INH, RAMP, SM, PAS	PZA, AM, ETB,Cyclo/ Oflo	PZA, ETB, (Oflo)	érzékenség esetén RB !
INH, RAMP, SM,Cylo	PZA, ETB, AM, PAS	PZA, ETB, (AM)	érzékenség esetén RB !
INH, RAMP, PZA, PAS	ETB, SM, Cyclo, Oflo	(SM), ETB,Cyclo,(Oflo)	érzékenség esetén RB !
INH, RAMP, PZA,Cylo	ETB, SM, PAS, Oflo	(SM, ETB, Oflo	érzékenség esetén RB !
INH, RAMP, PAS, Cyclo	SM, ETB, PZA, Cyclo/Oflo	(SM), ETB, PZA, Oflo	érzékenség esetén RB !
INH, SM, ETB, PZA	RAMP, PAS, Am, Cyclo/Oflo	RAMP, Cyclo, Oflo
INH, SM, ETB, PAS	RAMP, PZA, AM, Cyclo/Oflo	RAMP, PZA
INH, SM, ETB, Cyclo	RAMP, PZA, AM, PAS	RAMP, PZA
INH, SM, PZA, PAS	RAMP, ETB, AM, Cyclo/Oflo	RAMP, ETB
INH, SM, PZA, Cylo	RAMP, ETB, AM, PAS	RAMP, ETB
RAMP, SM, ETB, PZA	INH, PAS, AM, Cyclo/, Oflo	INH, (AM), Cyclo, Oflo	érzékenség esetén RB !
RAMP, SM, ETB, PAS	INH, PZA, AM, Cyclo/Oflo	INH, PZA	érzékenség esetén RB !

Nem adható	Ajánlott kombináció		Megjegyzés
gyógyszerek	intenziv fázis	stabilizáló fázis
RAMP, SM, ETB, Cyclo	INH, PZA, AM, PAS	INH, PZA	érzékenség esetén RB !
RAMP, SM, PZA, PAS	INH, ETB, AM, Cyclo/Oflo	INH, ETB	érzékenség esetén RB !
RAMP, SM, PZA, Cyclo	INH, ETB, AM, PAS	INH, ETB	érzékenség esetén RB !
RAMP, ETB, PAS, PZA	INH, SM, Cyclo, Oflo	INH, Cyclo, Oflo	érzékenség esetén RB !
RAMP, ETB, PZA, Cyclo	INH, SM, PAS, Oflo	INH, (SM), Oflo	érzékenség esetén RB !
RAMP, PZA, PAS, Cyclo	INH, SM, ETB, Oflo	INH, ETB	érzékenség esetén RB !
RAMP, PAS, ETB, Cyclo,	INH, SM, PZA, Oflo	INH, PZA	érzékenség esetén RB !
SM, ETB, PZA, Cyclo	INH, RAMP, PAS, AM, (Oflo)	INH, RAMP
SM, ETB, PZA, PAS	INH, RAMP, Cyclo, Oflo, (AM)	INH, RAMP
SM, ETB, Cyclo, PAS	INH, RAMP, PZA	INH, RAMP
Megjegyzés: a nem adható gyógyszerek alatt a rezisztencia és intolerancia értendő
A zárójel vagy "/" egyéni mérlegelésre hívja fel a figyelmet
Ha a rezisztencia eredmény jelzése "határeset" v. "mérsékelt" , adjunk még egy kombináló szert !
A fenti táblázat a hét leggyakrabban adott szer variációit taglalja, négyes rezisztenciáig
Az ethionamid,- szóba jöhet kombináló szer gyanánt

Ajánlások a gyógyszeres kezelés időtartamára

Hat hónap (2 hónap intenzív, 4 hónap stabilizáció): Koch negatív, nem kavernás, inkább exudatív vagy kis kiterjedésű noduláris formák, nem súlyos pleurítis

Hat-kilenc hónap között: csak tenyésztéssel pozitív, mérsékelten kiterjedt folyamat,

elsőrendű szerekre érzékeny, a bakt. konverzió két hónap alatt bekövetkezett, a kezelés ellenőrzötten történik

Kilenc-tizenkét hónap: mikroszkópos és/vagy tenyésztéses vizsgálattal pozitív, kiterjedt folyamat, de az elsőrendű szerekre érzékeny, a konverzió legalább három hónap alatt bekövetkezett, a radiológiai remisszió folyamatos és megfelelő.

Tizenkét hónapon túl: Koch pozitív, kiterjedt folyamat, a konverzió nem követke-

zett be három hónap alatt, rezisztencia vagy intolerancia miatt gyógyszerváltásra ill.

másodrendű szerek adására kényszerültünk. Extrapulmonalis tbc-s folyamatok álta-

lában, kivéve a pleuritist, a sebészileg megoldott eseteket, savóshártya folyamatokat

Tizenkettő-tizennyolc hónap: minden olyan súlyos eset, amely a fentiek közé nem sorolható, többször megszakadt kezelés (ez nem lehet esetenként hosszabb két hó-

napnál), általában a recidívák, INH vagy RAMP rezisztencia, polirezisztens tbc mű-

téttel megfoldott esete.

Tizennyolc hónapon túl: multirezisztens folyamatok (INH+RAMP együttes rezisz-

tencia). A nemzetközi ajánlások a teljes konverzió után 12-18 hónapos stabilizációs

fázist tartanak szükségesnek.

A fenti ajánlások tájékoztató jellegűek. Minden esetben egyénileg kell mérle-

gelni a kórfolyamatot, beleértve a beteg személyiségét, társbetegségeit is.

A sebészi kezelés indikációja pleuro-pulmonalis tbc esetén

Sebészeti kezelés négy indikációs csoportban jön szóba:

- szövődmény elhárítása, gyógyítása (pl. vérzés, gennymell)

- a gyógyszeres kezelés kiegészítésére, vagy kudarca esetén

- differenciál-diagnosztika néhány esete (pl. perifériás kerekárnyék)

- post tbc-s állapotoknál funkció helyreállítása, javítása

ad 1. Súlyos, recidiváló és/vagy progrediáló vérzés esetén életmentő lehet a sebé-

szi beavatkozás, a sugárvérzés veszélyének elhárítása. Gennymell és/vagy

bronchopleuralis fisztula esetén kezdetben sebészi szívó-öblítő drainage szük-

séges, a krónikus szakaszban decorticatió jöhet szóba.

ad.2. Aktív tbc-s folyamatnál a sebészi módszerek alkalmazása akkor jöhet szóba,

ha annak révén a gyógyítás biztonsága fokozható, ideje rövidíthető, a recidíva

lehetősége megelőzhető. Különösen polirezisztens folyamatoknál, bizonyos

társbetegségek egyidejű jelenlétekor (pl. immundeficiens állapotok, súlyosabb

májhártalom, alkohol,- drogfüggőség, ) mérlegelendő. Alapfeltétel, hogy még

hatásos gátlószeres kombináció álljon rendelkezésre a műtét idején, kellő ideig

(3-4 hónap) történjen az előkészítés és a műtét utáni időszakban is legyen az u-

tókezelésre alkalmas kombináció. INH, RAMP érzékeny esetekben ez hat hó-

nap, multirezisztens tbc-nél pedig 18 hónap.

ad.3. Perifériás kerekárnyékoknál, amikor a hörgőrák és a tuberculosis lehetőségére

esetleg együttes előfordulására van gyanúnk, a műtéti javallat helyénvaló, az

intraoperatív hisztológia/citológia nyújt kellő biztonságot a diagnózishoz.

Bilaterális disszeminációnál a sebészi tüdőbiopsia is szóba jöhet, ha a diagnó-

zis más módon nem biztosítható.

ad.4. A post tbc-s syndróma súlyosabb, válogatott eseteiben a rehabilitáció ill. reci-

díva-megelőző célból lehet indokolt a sebészi beavatkozás. E tekintetben az

un. roncs-lebeny, roncstüdő, a súlyosabb stenosisok, bronchiectásiák, vaskos

pleura-callusok, cisztikusan gyógyult óriás kavernák jönnek szóba. A műtét

célja a funkciójavítás, a recidíva-, esetleg gombás szövődmény (pl. aspergillo-

sis) megelőzése.

Női genitáliák tuberculosisa

Korábban a meddőség okai között gyakran szerepelt, ma már a ritka manifesztációk között tartjuk számon. Többnyire egyéb szervi tbc-s folyamatokkal együtt észleljük.

Tehát genitális tbc-re akkor kell gondolnunk, ha tbc-s anamnesztikus adat mellett

elhúzódó bizonytalan nőgyógyászati panaszok, vérzészavarok, idült gyulladásos tü-

netek vagy meddőség jelentkezik. Ha a fenti panaszok mellett a tbc-s anamnézis ne-

gatív, de a Mantoux-próba hiperergiás, a részletes kivizsgálás indokolt. A diagnózis

bakteriológiai igazolása nehéz; a kenet, az adnex punctatum, a Douglas mosófolya-dék, menstruációs vér mikroszkópos és tenyésztéses vizsgálata jöhet szóba. Az abráziós minta cytológiai-hisztológiai vizsgálata segíthet, de a negativitás nem zárja ki az aktív tbc-t. Ha műtét történik, a szövettani lelet bizonyító erejű.

A gyógykezelés elsősorban a kombinált, prolongált folyamatos gátlószeres kezelé-

sen alapul, ugyanúgy mint a pulmonalis tbc-nél. A gyógyszerelési idő azonban leg-

alább egy év. Nem kielégítő javulás, vagy sikertelenség esetén műtétet végeznek.

Ha csak a műtétkor derül fény a tbc-re, a kombinált gátlószeres kezelést haladékta-lanul el kell kezdeni. Az utókezeléshez szükséges gyógyszereket a tüdőgondozó

biztosítja, a szakmai kontrollt nőgyógyász szakorvos végzi. A gondozási csoporba

sorolás szabályai megegyeznek a pulmonális tbc-nél írottakkal.

Csont - izületi gümőkór

Ma már nem tartozik a gyakoribb manifesztációk közé, ezért ritkán gondolnak e

lehetőségre. Másrészt nagyon kevés az a szakember, aki a diagnosztikában és a

gyógykezelésben járatos, ezért igen sokszor késői a diagnózis.

A csont-izületi gümőkór két axiomával jellemezhető:

- fertőzéses eredetű betegség, amit a M. tuberculosis okoz, emiatt

kombinált, folyamatos és prolongált gátlószeres kezelést igényel

- a betegség által megtámadott csontok és izületek ortopédiai keze-

lést ( immobilizáció, műtét, fizikális terápia ) igényelnek

A csont - izületi gümőkór mindig izületi vagy izületközeli kezdetű. Lappangva kezdődik, heves gyulladásos tünetek nem szokták kísérni. Az izületek duzzanata

„fungozus”, általában nincs bennük fluktuáló genny. Az érintett izületben fájdalmas

mozgáskorlátozottság és kontraktúra alakul ki. A gerinc tbc-s betegsége esetén - ritka kivételtől eltekintve - mindig két szomszédos csigolya betegszik meg, a

destrukció a csigolyák elülső peremén kezdődik. A csöves csontok nagy izületeinek

betegsége esetén jellemző a csontok kiterjedt atrophiája.

A diagnosztikus lehetőségek közül a képalkotó eljárásoknak ( Rtg, CT, MRI ), a bakteriológiai módszereknek ( punktátumok, váladékok, kaparékok kenet és tenyésztéses vizsgálata) valamint a szövettani vizsgálatoknak van meghatározó je-

lentősége.

A csont-izületi folyamatok egy része imobilizációval és gyógyszeres kezeléssel műtét nélkül is meggyógyítható. A bénulással nem fenyegető csigolya-tbc gipsz-

ágyban fektetéssel és gátlószeres kezeléssel többnyire meggyógyul.

Sebészi beavatkozásnak három indikációs köre van:

n szöveti mintavétel (biopsia ) a diagnózis igazolására

n hidegtályogok kiürítése, drainage-a, csontgócok kitisztítása

n ortopédiai beavatkozások (deformitások korrekciója, gerinc stabilizáció,

nagyizületi resectió, arthroplastika, arthrodesis-ek)

A csont-izületi fekvőbetegek szakintézete az Országos Orvosi Rehabilitációs Intézet Szeptikus és Tbc-s Mozgásszervi Rehabilitációs osztálya.

A betegek bejelentését és gyógyszeres elő és utókezelését a területi tüdőgondozók

végzik, ennek irányelvei azonosak a pulmonális tbc-nél írottakkal.

Uro-tbc-s megbetegedések

A vese, a húgyhólyag, az ureter specifikus folyamata a post-primer tbc-s kórképek

közé sorolható, az anamnézisben egyidejű vagy korábban jelentkező, többnyire pul-

monalis vagy generalizált tbc-s megbetegedés kisérője vagy eleme. A figyelmet a

vissza-visszatérő makacs általános tünetek ( hőemelkedés, gyengeség), steril pyuria,

dysuriás panaszok, az üledékben vvt-k - és tbc-s előzmény vagy a hypereg Mantoux

próba terelheti e betegség lehetősége felé.

A diagnózis megerősítését nagy sorozatban (minimum tíz minta) végzett vizelet-te-

nyésztés, a képalkotó vizsgáló eljárások közül pedig az iv. urografia segítheti. Eszközös vizsgálatok során, vagy műtét közben végzett mintavétellel a szövettani

vizsgálat biztos diagnózist nyújt.

Az uro-tbc gyógykezelése - hasonlóan az egyéb szervek tbc-s betegségeihez- a

kombinált, prolongált, folyamatos gátlószeres kezelésre épül. Elvei azonosak a pul-

monális tbc-nél írottakkal. Műtétre csak akkor van szükség, ha a kórisme nem történt időben és olyan károsodások jöttek létre, amelyek már gyógyszerekkel nem gyógyíthatók, vagy nem biztosítható a teljes gyógyulás. Szerencsés esetekben csak

korrekciós műtétekre ( vese-resectio, cavernotomia, ureter-pasztika, ureter-neoim-

plantáció) van szükség. Súlyosabb esetekben a beteg szerv eltávolítása (nephrectomia, hólag-pótlás) jelenti a megoldást. Hangsúlyozni kell, a műtét előtti

és utáni gátlószeres kezelés döntő, nélkülözhetetlen és megfelelő hozzáértést igé-

nyel.

A férfi nemi szervi gümőkór ma már igen ritka, a mellékhere betegedett meg legin-

kább. Tipusos a tapintási lelete, sipolyképződés gyakran kísérte. Sipoly esetén te-

nyésztés végezhető, de a sebészi biopsia elvezet a diagnózishoz.

A bejelentés és a nyilvántartás szabályai itt is az általános rendet követik, a gyógy-

szeres kezelést a gondozóintézetek végzik, folyamatos urológiai konzultáció mellett.

A gyógyszeres kezelés ideje általában nem kevesebb mint egy esztendő.

Perifériás nyirokcsomók gümőkórja

A klasszikus kórképet ma már ritkán látjuk. Ilyenkor a nyaki, a supraclavicularis,

az axillaris, az inguinalis régiókban összekapaszkodó, gyulladt nyirokcsomó-

konglomerátumot tapinthatunk, esetleg fluktuációval, sipolyképződéssel. Punctátum-, sipolyváladék tenyésztés, biopsia ill. szövettani vizsgálat megerősít-

heti a diagnózist. A gátlószeres kezelés még operált esetekben is indokolt a proto-

koll szerint. BCG vaccinációt követően is észlelhetünk a regionális ny.csomóban

duzzanatot, esetleg beolvadást, sipolyképződést. Sebészi beavatkozásra ritkán van

szükség, INH adása mérlegelhető.

Egyéb szervek gümőkórja

A meningitis, a bőr, a gége, a szem, a bélrendszer gümőkórja szakintézeti közreműködéssel diagnosztizálható, ritka. Legtöbbször a dg. véletlenszerű (kivéve

a meningitis-t). A nyilvántartás és a gyógykezelés szabályai megegyeznek az álta-

lános elvekkel.

Az antituberculoticumok főbb adatai

Szer	napi dózis	kiszerelés	szokásos napi	lehetséges	kölcsönhatás	hatásos	Megjegyzés
	mg/tskg		adag	mellékhatás		szérum-szint mg/ml
INH	5	50 mg/tabl	6 tabl	neuro- és hepatopathia		3-5	egyszerre, reggeli után
					hormonalis fogamzásgátlók
RAMP	10	150ill.300mg/kaps	2 ill 4 kaps.	hepatopathia	hatását csökkeni, INH-val	5-7 (7-10)	reggel, éhgyomorra
					együtt a májhatás fokozódik
PZA	30	500 mg/tabl	3 tabl	hepatopathia, köszvény	INH,RAMP-al májhatás fok.	7,5-10	egyszerre, v. háromszor
ETB	25	250 mg/tabl	6 tabl	neuritis retrobulb.		2-3	egyszerre, v. háromszor
SM	15	1,0g/amp	1,0g (intenziv fázisban)	oto-vestibularis károsodás		20-30	intenzív fázisban naponta
PAS	150-200	24g/500ml inf.	12-24 g	hányás, hasmenés, láz		100	naponta, célszerű délután
Cyclo	15-20	250 mg/tabl	3 tabl	convulsiók, psychosisok		2-4	háromszorra
Oflo	13-14	200mg/tabl	4 tabl (intenziv fázisban)			2,5-5	egyszerre, reggel
Cipro	17-20	250ill.500mg/tabl	1500mg (intenziv fázisban)				egyszerre, regel
RB	7--8	150mg/caps	3 kaps	hepatopathia		0,2-0,4	csak érzékenység esetén !
AM	15	0,5 ill 1,0g/amp.	1,0g (intenziv fázisban)	oto-vestibularis károsodás		10-15	csak érzékenységi vizsg.
				nephrotoxicitás			alapján adjuk
Ethio.	15-20	250mg/tskg	3 tabl	gastro-intestinalis		4-8	háromszorra
Megjegyzés: a Rifabutin-t, Amikacin-t csak bizonyított érzékenység esetén adjuk a részleges kereszt-rezisztencia miatt
Ofloxacin és a ciprofloxacin között is részleges a kereszt-rezisztencia